ENFERMEDAD VASCULAR

DE MIEMBROS
INFERIORES
MIP BAUTISTA BAUTISTA LILIANA
Identifica FR predisponentes.

Identifica síntomas y signos

Realiza exploración vascular dirigida.

Discrimina entre patología arterial y venosa.

Evalúa los resultados paraclínicos

Propone el manejo inicial.

Propone acciones preventivas para reducir la incidencia de enfermedad vascular y sus complicaciones.

Justifica la referencia oportuna de acuerdo con los criterios de referencia, establecidos en el marco normativo vigente

OBJETIVOS
 INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

• Diagnóstico
• Tratamiento

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA

• Diagnóstico
• Tratamiento

CONTENIDO
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

• Diagnóstico
• Tratamiento

Caso clínico
Insuficiencia arterial
AGUDA

• Interrupción abrupta del flujo sanguíneo de un lecho vascular a consecuencia

de la oclusión de su rama arterial <14 días

CRÓNICA

• Enfermedad arterial periférica (EAP). Es una de las manifestaciones clínicas

de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales;
se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial, ↓P de perfusión y
dan lugar a isquemia que amenaza la extremidad.
Insuficiencia arterial aguda

Causas:

Traumatismos y
complicaciones de
Embolia Trombosis
aneurismas
periféricos.
Bifurcación de la arteria femoral común

Aneurismas VI Zonas de
FA IAM Vasos originales
dilatados. reconstrucción

Trombos
intracavitários Placas
Trombofilia
ateroscleróticas
DIAGNÓSTICO

APP Manifestaciones clínicas Gabinete

FR cardiovasculares 6P US
Cardiopatía Bilateral ARTERIOGRAFÍA
Enfermedad arterial crónica Angiotomografía computarizada
 Dolor (pain) Palidez

Manifestaciones
Ausencia de pulsos
Parestesias
(pulselessness)

Parálisis (incapacidad
Poiquilotermia (frío
= signo de isquemia
notable)
grave)
US

Primera prueba

Localiza topográficamente la lesión

ITB
• Normal 0.90-1.30
• EAP <0.8
• Grave <0.7
 Estándar diagnóstico
Arteriografía • Caracteriza mejor las lesiones arteriales

S 94-100% y E 84-92

Invasiva

Radiación ionizante

Daño renal
Angiotomografía computarizada

Localiza la oclusión arterial y causa subyacente

No requiere medios de contraste yodados

Ausencia de exposición a radiación ionizante

S y E 90 %
 Tratamiento
M e d i d a s t e ra p é u t i c a s p r i m a r i a s

• O x í g e n o s u p l e m e n ta r i o

• Líquidos IV

• G a s t o u ri n a r i o

L a b o ra t o r i o : C r S y b ú s q u e d a d e
h i p e r c o a g u l a c i ón
Anticoagulación

Inmediato

Bolo heparina sódica IV

Impide la progresión de la trombosis distal a la zona de la oclusión arterial

Preserva la circulación colateral

 Endoprótesis (stent):
Tx inicial = intentar retirar el Arteriografía intraoperatoria lesiones focales
Angioplastia Isquemia de origen trombótico trombo secundario por catéter con permite decidir el tx más Derrivación
balón apropiado vascular : lesiones
extensas

Extracción del
material embólico y Catéter con
Embolectomía balón
la cola secundaria
del trombo (Fogarty)

En combinación
Trombectomía mecánica con la trombólisis
Eficaz y segura intraarterial puede
endovascular
ser un tx
prometedor
Insuficiencia • >60 años

FR Aterosclerosis
• Tabaquismo
• DM
arterial •
•
HAS
Dislipidemia
• AHF enfermedad aterosclerosa
• ↑homocisteina en sangre
crónica
 Historia clínica
• Anamnesis
• EF

DIAGNÓSTICO Imagen
• US
• Angiografía
• Angiotomografía
Manifestaciones
clínicas

Asintomáticos

• Independiente de la edad
• Varía de 1:3 a 1:4.

Sintomáticos

• Claudicación
• Dolor en reposo
• Pérdida de tejido (ulceración/gangrena)
 Piel delgada y
Ausencia de vello Uñas engrosadas Dedos en garra
brillante

EF Atrofia muscular
Palidez al elevar la Hiperemia al Gangrena seca o
en los distintos
pierna dejarla en declive húmeda
compartimentos

Úlceras en
Retardo en el Pulsos periféricos ↓
sacabocado ↓ T°
llenado capilar o ausentes
dolorosas y secas

Soplos sobre
trayecto de la
arteria
 ITB
DX EAP
Px asintomáticos (sedentarios) • <0.9
• ↓15% después del ejercicio
Claudicación
intermitente
Dx diferencial • Reposo
• Después del ejercicio
>70 años
• Empeoramiento al caminar
• Claudicación
• Dolor isquémico en reposo
50-69 años • Heridas que no sanan
Pronóstico • DM
• Hipercolesterolemia
• Tabaquismo

Amplia asociación con enfermedad coronaria y

cerebral
US Doppler

Localización anatómica

Grado de estenosis

Selección de px
• Terapia endovascular
• Tx quirúrgico
• Selección sitios de anastomosis de una derivación
Angiografía Localización anatómica y el grado de estenosis

S 94% (estenosis arteriales <50%)

Anatomía detallada arterial

Medio de contraste
Evaluación cuando se contempla un procedimiento revascularización

La angiografía Seguro en px que no pueden ser sometidos a

arteriografia o angiotomografia.
por RM

Angiotomografia En px que esté contraindicado la angiografía

convencional o por RM

Arteriografía Estándar de oro

Resultados de pruebas inconclusos

Invasivo/nefrotóxico
TRATAMIENTO

NO
FARMACOLÓGIC
FARMACOLÓGIC QUIRÚRGICO
O
O
 No farmacológico

Modificación Programas de Cuidados de la

de FR rehabilitación extremidad

Tabaquismo
TA no DM < 130/80
Evitar la formación de úlceras por
TA en DM o ERC < 130/80 30-45 min/3 veces/semana
presión
DM HbA1c < 7.0%
Dislipidemia LDL < 70 mg/dL
 Farmacológico

Anticoagulantes
Antiplaquetario. IECA ↓claudicación Trombolítico
orales.

ASA
Ticlopidina Cilostazol
Clopidogrel
 Quirúrgico

Revascularización QX abierta Amputación

Úlceras
Dolor en
isquémicas
reposo Infecciones y
que no Derivaciones largas Aortoiliaca Infrainguinal
incapacitante gangrena
cicatrizan

> 3 cm en Tx
> 10 cm ES TASC A y B TASC C TASC D
arterias iliacas endovascular

Interposición
Aortobifemoral de un injerto
Endovascular
derivacion aortobifemoral
.
CRITERIOS DE REFERENCIA

PX con FR aterosclerosis
• DM II
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
• Hiperlipidemia
• Tabaquismo crónico
• HA Claudicación intermitente

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN (>4)

Ausencia o
Dolor isquémico de
Px con FR de Claudicación disminución de Soplo abdominal, Hipotermia de Palidez de Llenado capilar
reposo con o sin Lesiones iquémicas
ateroesclerosis intermitente pulsos, femoral, iliaco ó femoral extremidades extremidades prolongado
úlcera isquémica
popliteo, y distales
 INSUFICIENCIA
VENOSA CRÓNICA
Condición patológica del sistema venoso que se caracteriza por
la incapacidad funcional adecuada del retorno sanguíneo debido
a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una
obstrucción o refl ujo sanguíneo en las venas
 FR

Edad avanzada

AHF de varices

Profesión con bipedestación > 5h

Fisiopatología Vida sedentaria

Embarazo

Obesidad

Etiología

• Multifactorial Disfx bomba muscular

• Bipedestación prolongada
• ↑ P intraadominal ↑P Incompetencia valvular
• Factores congénitos y venosa
familiares Obstrucción venosa
Diagnóstico

Clínico Pruebas diagnósticas

 Hallazgos clínicos mayores
• Dilatación de las venas
• Edema
• Dolor de piernas
• Cambios cutáneos.

Manifestaciones
Síntomas
Pesantez
Prurito
Calambres musculares nocturnos
• Cansancio
EF
Palpación
• Trayectos venosos
• Pulsos arteriales

Posición de pie

Edema
• Godete
• Edema duro

Perimetria de la extremidad a nivel de la pantorrilla

Búsqueda Pruebas
• Telengiectasias y venas reticulares • Trendelenberg
• Irregularidades/abultamientos • Perthes
• Hiperpigmentacion
• Atrofia blanca
• Lipodermatoesclerosi
• Ulceras
Clasificación CEAP
IVC complicada

Cutáneos Vasculares

• Dermatitis ocre • Hemorragia

• Eccema varicoso • Tromboflebitis superficial
• Hipodermitis • Trombosis venosa profunda
• Celulitis • Linfagitis
• Úlcera flebostática
• Lipodermatoesclerosis
• Atrofia blanca
Pruebas diagnósticas
Plestimografía
• Desuso
• Cambios cutáneos de IVC sin várices
• No se cuenta con Doppler
• Ensayos clínicos en los que se desee registrar la P venosa

US Doppler duplex
• No invasivo
• Identifica localización de las válvulas incompetentes o venas obstruidas

Flebografía
• Anomalias o malformaciones anatómica
• Candidatos a qx del sistema venoso profund
• Várices recidivantes
Tratamiento no farmacológico

MEDIDAS DE ALIVIO VENOSO PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA IVC

• Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad

• Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados
• Utilizar prendas y calzado cómodo y fresco, con tacón de menos de 3 cm de altura
• Realizar actividades fisicas, especialmente natación y deambulación
• Corregir el estreñimiento
• Individualizar y utilizar con cautela los tratamientos hormonales anticonceptivos y de sustitución en los
pacientes con IVC
MEDIDAS FISICOPOSTURALES DE ALIVIO
VENOSO EN LA IVC

Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón durante
15-30 minutos varias veces al día

Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm

Masaje en forma de expresión de los miembros de abajo a arriba

Hidroterapia (Cura de Kneipp) duchas y masajes con agua fría o bien alternando
agua fría con tibia para estimular el tono venoso
Compresoterapia (CEAP)

Sintomatología
C2 C3 C4, C5 y C6
sin signos

Media elástica Media elástica Media elástica Medias elásticas

grado 18-21 grado 22- grado 30-40 grado 22-29
mmHg 29mmHg mmHg mmHg.
Tratamiento Flebotónicos Pentoxifilina

• Px con • Sólo en CEAP 6

farmacológico contraindicación
de qx
• Coadyuvante a
la qx
 I N DIC A C IO N E S

Varices con sintomatologia de IVC, con afectación de las venas safenas y venas perforantes

Tratamiento Várices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones
• Varicoflebitis
• Varicorragia

quirúrgico Varices recidivantes

Fleboextracción parcial o CONTRAINDICACIONES

completa de la vena safena
asociada a la ligadura de las > 70 años

venas perforantes Linfedema

incompetentes Várices secundarias a angiodisplasias o fistulas arteriovenosas postraumáticas

Clínica atribuida a otra patología

Obesidad mórbida

Motivos estéticos
 Escleroterapia
Indicaciones inferiores a
Más efectiva Indicaciones óptimas Cuestionables
las optimas:

• Venas pequeñas (1-3 Varicosidades reticulares y • Pacientes ancianos y • Reflujo de las venas
mm) venas reticulares débiles safenas
• Venas medianas (3-5 Telengiectasias • Reflujo sintomático • Varicosidades grandes
mm) Varicosidades aisladas • Pacientes que no son
• Varicosidades por debajo candidatos para la qx
de la rodilla
• Varicosidades
recurrentes
• Telangiectasias y varices
residuales a la cirugía
Criterios de referencia

Sintomatología persistente que no responden a medidas conservadoras

Cirujano
vascular IVC complicada.

Cumpla criterios de intervención quirúrgica

Ausencia de mejoria después de un periodo de 6 meses de medidas de alivio venoso y compresoterapia

Cirugía IVC complicada
general Etapa clínica (C) 4, de acuerdo a la clasificación de CEAP

Varices recidivantes
CASO CLÍNICO
Se e nc uent ra r o ta nd o p or e l s e r vic i o d e Me d i ci na f a mi li a r y s e le a s i gna e l
s i gui e nte p a c ie nte :

Ma s cul i no d e 6 9 a ño s, p or t a dor de H ip e r te ns ión a r te r i al s i s té mi c a e n m ane jo

c on Los a r tá n 5 m g ca d a 1 2 hrs . y ni fe di pi no 3 0 m g ca d a 8 hrs . Ta ba q uis m o
d e s de l os 2 0 a ño s a raz ón d e una ca je ti l la di a r ia s us p end id a h ac e 1 0 año s.
D i s li p id e mi a e n m a nej o c on at or va s ta t ina .

Acud e p or p re s e nta r d ol or e n m i em b ros infer i or e s pr og r e si vo, t ra s c am i na r una

c ua d ra d e be p a ra r se p a ra al i via r e l d ol or y a de má s s e inc r em ent a c ua ndo hay
f r í o.
Signos vitales P: 78 kg Talla 1.68 m FC 73 FR 18 rpm Temp 36.3°C

A la exploración física reactivo, orientado, cardiopulmonar sin

compromiso, abdomen blando depresible no doloroso, no irritación
peritoneal, peristalsis disminuida.

Miembro pélvico izquierdo con pulso femoral 2 /2, poplíteo 2 /2,

pedio 1/2, no se palpa pulso tibial posterior, llenado capilar distal 5
seg. Miembro pélvico derecho con pulso femoral 2 / 2, poplíteo 2 /2,
no se palpa pulso pedio ni tibial posterior, llenado capilar distal 4
seg
 1. Claudicación intermitente.
¿Cuál es su
sospecha 2. Insuficiencia arterial crónica.

diagnostica?
3. Insuficiencia arterial aguda de miembro pélvico
Explique por derecho.

qué.
4. Enfermedad arterial periférica
¿Cuál es la prueba que solicitaría para
corroborar su diagnóstico? Explique por qué.

1. Índice tobillo- 2. Ecografía 4.

3. Angiografía
Brazo dúplex Angiotomografía
DE ACUERDO CON LA
CLASIFICACIÓN DE
RUTHERFORD, ¿A QUÉ
CLASE Y TIPO
PERTENECERÍA ESTE
PACIENTE? Grado I, Categoría

EXPLIQUE POR QUÉ. 2: Claudicación

moderada.
¿Cuáles son
Mantener las
extremidades protegidas
No elevar las
las medidas No usar ropa ajustada del frío (no aplicar calor
local ni bolsas de agua
caliente)
extremidades

de higiene
Ejercicio supervisado claudicación, seguida de
(caminadora o banda sin reposo, sesiones de 30-60

arterial que
Calzado especial
fin de intensidad suficiente min, 3 veces por semana
para inducir la durante 3 meses)

debe indicar
Suspensión del hábito

a este
tabáquico

paciente?
¿Cuál es el tratamiento farmacológico que debe indicar a este
paciente?

1. Cilostazol + 2. Pentoxifilina + 3. Pentoxifilina +

4. Cilostazol + ASA
Atorvastatina ASA Clopidrogel
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Ar terial Periférica.
México: Secretaria de Salud; 2009.

Núñez-Rojas G, Lozada-Martinez I, Bolaño-Romero M, Ramírez-

Barakat E. Isquemia ar terial aguda de las extremidades: ¿cómo
abordarla? Rev Colom Cir. 2020;34:100-7.  
https://doi.org /10.30944/20117582.593

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la insufi ciencia Venosa

Crónica, México: Secretaria de Salud; 2009

Referencias