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Puerperio

Introduccin
El puerperio se define como el periodo comprendido entre el parto y la presentacin del primer estro frtil. Durante el puerperio ocurre la involucin uterina y la vaca inicia su actividad ovrica posparto. En la vaca lechera, la atencin mdica del puerperio es fundamental en los programas de manejo, ya que durante este periodo se diagnostican y tratan afecciones del tero con el propsito de que la vaca est en condiciones de ser inseminada, una vez que termina el periodo de espera voluntaria.

Contenido:
Involucin uterina Anormalidades del puerperio Retencin Placentaria Metritis y endometritis posparto

Involucin uterina
El tero despus del parto sufre modificaciones macroscpicas y microscpicas, hasta alcanzar las caractersticas de un tero no gestante, lo cual lleva de 30 a 45 das. Su peso y tamao posparto disminuyen rpidamente como consecuencia de la atrofia de las fibras musculares, por necrosis de las carnculas y por eliminacin de lquidos. Al mismo tiempo que el tero reduce su tamao, el endometrio sufre un proceso regenerativo para estar en condiciones de albergar un nueva gestacin. El proceso de involucin es favorecido por las contracciones uterinas que continan presentndose dentro de las dos primeras semanas posparto. Las contracciones del miometrio facilitan la eliminacin de fluidos y desechos, disminuyen la probabilidad de hemorragias al presionar a los vasos sanguneos y reducen el tamao del tero. Las contracciones son provocadas por la secrecin continua de prostaglandina F2 (PGF2) de origen uterino y por la oxitocina secretada durante el amamantamiento. La PGF2 se secreta durante las tres primeras semanas posparto y se considera que es necesaria su participacin para que la involucin uterina ocurra normalmente. Se ha observado que la administracin de dos dosis de PGF2 diariamente durante 10 das a partir del da 3 posparto, acortan en tiempo de involucin. Durante la involucin del tero se eliminan por el crvix secreciones conocidas como loquios, las cuales estn formadas por restos de membranas y de carnculas, fluidos fetales y sangre. Estas secreciones varan de color rojo a caf, tienen consistencia viscosa y son inodoros. La mayor parte de los loquios se desecha durante los primeros 15 das posparto y despus prcticamente desaparecen, excepto en casos de involucin uterina anormal cuando el tero contina eliminando fluidos de consistencia, color y olor diferentes. Antes del parto el tero es estril, ya que esta protegido de la contaminacin bacteriana por la vulva y el crvix. Durante el parto, esas barreras fsicas son vulneradas y el tero es invadido por bacterias que se encuentran en el ambiente, piel y heces, o bacterias que se introducen durante la manipulacin del parto. Adems, la capacidad funcional de los fagoctos uterinos es baja despus del parto, lo cual contribuye con el establecimiento de bacterias. Alrededor de 95% de las vacas desarrollan infecciones

uterinas durante la involucin. La mayor parte de las bacterias invaden el tero temporalmente y son eliminadas por mecanismos naturales. Los mecanismos uterinos de defensa estn constituidos por las barreras anatmicas (vagina, vulva, y crvix); factores fisiolgicos (produccin de moco en la vagna y crvix); fagocitosis promovida por los neutrfilos, los cuales migran de la circulacin general al tero, y por la produccin de sustancias inespecficas, que inhiben el crecimiento bacteriano y favorecen la eliminacin de los microorganismos. La capacidad para eliminar microorganismos del tero es influida por las hormonas ovricas (progesterona y estrgenos); as, durante el diestro la progesterona suprime la migracin de neutrfilos, suprime al sistema inmunocompetente, cierra el crvix y ocasiona atona uterina, lo que resulta en una mayor susceptibilidad a las infecciones. Por el contrario, durante la fase folicular del ciclo (proestro y estro), el estradiol promueve la migracin de neutrfilos, activa al sistema inmunocompetente, abre el crvix y aumenta el tono uterino, lo que facilita la eliminacin de los agentes infecciosos.

Anormalidades del puerperio


Durante el periodo posparto se presentan algunas anormalidades que retrasan continuacin se discutir este tipo de condiciones. Retencin de la placenta Metritis la

involucin uterina y, por consiguiente, afectan el intervalo del parto a la concepcin. A

Retencin de la Placenta
Las membranas placentarias se eliminan durante las 12 h siguientes al parto, el retraso de la eliminacin de la placenta por ms de 12 h se considera un caso patolgico (Figura 2.1). La retencin de placenta (RP) ocurre por la dificultad de la placenta para desprenderse de las carnculas maternas y/o por la falla mecnica para eliminarla (Figuras 2.2; 2.3 y 2.4). La RP es una alteracin frecuente del posparto, la cual debe ser considerada como un signo clnico de diversas condiciones que pueden tener su base en problemas de tipo infeccioso (abortos), metablico (hipocalcemia, cetosis, sndrome de la vaca gorda), deficiencias nutrimentales (selenio y vitamina E) y errores de manejo (demasiada intervencin en los partos y condiciones estresantes en las reas de partos). La incidencia de RP vara de 5 a 15% y depende, en gran parte, del estado de salud y manejo del hato. Este padecimiento es ms frecuente en ganado lechero que en el productor de carne o doble propsito. El efecto de la RP en la eficiencia reproductiva est determinado bsicamente por la severidad de la metritis subsiguiente, ya que ms de 60% de las vacas con RP desarrollan metritis. La RP ocasiona un retraso del periodo del parto a la concepcin y se asocia con una reduccin del porcentaje de concepcin, lo que resulta en aumento del intervalo entre partos. En trminos econmicos, se ha determinado que la RP ocasiona importantes prdidas debido principalmente a los costos de los servicios mdicos, incremento de la tasa de eliminacin y aumento del intervalo entre partos. Patognia Las membranas fetales se adhieren al endometrio a travs de las vellosidades corinicas, las cuales se unen con las criptas de las carnculas (unin carnculacotiledn). La unin entre estas estructuras es favorecida por un fluido adhesivo formado por colgena y otras protenas, el cual esta presente entre la interfase materno-fetal. Antes y durante el parto, se observa un incremento de la actividad de las enzimas proteolticas (colagenasa, tal vez la ms importante), la cuales se encargan de reducir la adhesividad del la interfase cotiledn-carncula y de separar el cotiledn de la carncula. Despus de esta etapa de preparacin, la placenta es eliminada mecnicamente por las contracciones siguientes a la expulsin del feto.

La etiologa y la patognia de la retencin de las membranas fetales no se conocen con claridad. Una explicacin propuesta consiste en la falla de los mecanismos proteolticos encargados de separar el cotiledn de la carncula. Se ha observado que la actividad de la colagenasa en el cotiledn es mayor en las vacas que no retienen placenta que en las que la retienen. Se propone que algunos factores asociados con la retencin de la placenta podran estar actuando a travs de la disminucin de la actividad de la colagenasa. Por otra parte, tambin se menciona que condiciones inflamatorias en la unin carncula-cotiledn de naturaleza infecciosa pueden impedir la separacin de la placenta (Figura 2.5). Tratamiento Existen diversos tratamientos para la RP tales como la remocin manual de la

placenta junto con la aplicacin local de antibiticos (bolos o infusiones) o la administracin de productos hormonales (oxitcicos y PGF2); no obstante, la utilidad de stos tratamiento es discutible. La remocin manual de la placenta (Figura 2.6) es el tratamiento ms popular; sin embargo, no es el ms conveniente, ya que ocasiona daos en el endometrio, que van desde ligeras hemorragias a hematomas, aun cuando no hayan evidencias externas. Adems, la remocin manual disminuye la capacidad fagocitaria de los leucocitos uterinos, lo que resulta en una metritis ms severa, mayor retrazo de la involucin uterina y un bajo desempeo reproductivo. Otra opcin para tratar a las vacas con RP consiste en cortar la placenta a nivel de la vulva y vigilar a la vaca por si presenta fiebre. Estas vacas entran posteriormente al programa de revisiones semanales, ya que seguramente desarrollarn metritis o endometritis. La administracin de antibiticos, tanto en los casos de remocin manual como en los de no remocin, depende del estado general de la vaca. Se debe considerar que la placenta retenida es un tejido vivo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria provocada por la irritacin ocasionada por los antibiticos, lo cual predispone a metritis. Adems, los antibiticos inhiben la putrefaccin de las membranas fetales, lo que retrasa su expulsin. En caso de optar por la administracin de antibiticos, se debe considerar la posibilidad de la va sistmica en vez de la

intrauterina, ya que esta ltima provoca irritacin del endometrio, lo cual se asocia con baja fertilidad. Otras posibilidades para el tratamiento de la RP se basan en la administracin de hormonas que estimulan la movilidad uterina (oxitocina, estrgenos y PGF2); sin embargo, los resultados no son satisfactorios, ya que la causa menos frecuente de este padecimiento es la incapacidad mecnica del tero para expulsar la placenta. As, estos tratamientos estn dirigidos slo a incrementar la movilidad uterina y no a resolver el problema a nivel de la unin carncula-cotiledn. En los ltimos aos se ha promovido el uso de la PGF2 para resolver los casos de RP; sin embargo, los resultados en pruebas de campo son contradictorios.

Figura 2.1 La placenta se elimina dentro de las siguientes 12 h posteriores a la expulsin del becerro. Cuando esto no ocurre se habla de retencin placentaria.

Figura 2.2 Vaca con retencin de placenta.

Figura 2.3 Vaca con retencin de placenta.

Figura 2.4 Vaca con retencin de placenta.

Figura 2.5 Patogenia de la retencin de placenta en la vaca.

Figura 2.6 El retiro manual de la placenta no recomienda, sin embargo, cundo la placenta tiene cierto grado de descomposicin una traccin suave permite su eliminacin.

Metritis y endometritis posparto


Durante y despus del parto el tero es invadido por bacterias, las cuales son eliminadas por los mecanismos de defensa uterinos (Figura 2.7); sin embargo, con frecuencia, algunas bacterias superan a las defensas uterinas, lo que resulta en procesos inflamatorios (endometritis o metritis). Las infecciones uterinas son ms frecuentes en el ganado productor de leche que en el productor de carne o doble propsito, lo cual obedece a las condiciones de manejo del ganado lechero, por ejemplo, el confinamiento, malas condiciones sanitarias de las reas de partos y mayor manipulacin durante los partos.
Figura 2.7 Relacin de las fases del ciclo estral con los mecanismos uterinos de defensa.

En la prctica se le llama metritis a cualquier proceso inflamatorio del tero que se acompaa por la eliminacin de exudado purulento viscoso o acuoso (Figura 2.8); sin embargo, este concepto difiere de la definicin correcta de metritis. Se debe entender por metritis al proceso inflamatorio que involucra las diferentes capas del tero (mucosa, muscular y serosa). Este padecimiento se presenta principalmente en los primeros 10 das posparto y se caracteriza clnicamente por elevacin de la temperatura, retraso de la involucin uterina, eliminacin de secreciones uterinas purulentas y ftidas, y en ocasiones se acompaa de septicemia y toxemia. Por otra parte, endometritis se refiere a la inflamacin de la mucosa uterina. La endometritis clnicamente se caracteriza por un retraso de la involucin uterina y por la eliminacin de exudado purulento o mucopurulento.

Figura 2.8 Exudado purulento de una vaca con endometritis.

La metritis y endometritis afectan la eficiencia reproductiva de diversas formas: perturban la funcin ovrica, provocan un alargamiento de periodo del parto al primer servicio y disminuyen la fertilidad. Adems, estas afecciones provocan considerables prdidas debidas a la disminucin de la produccin de leche, al costo de los tratamientos y por la disminucin de la eficiencia reproductiva. Las bacterias ms frecuentes encontradas en procesos inflamatorios en tero son:

Arcanobacterium pyogenes (antes Actinomyces pyogenes), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides melaninogenicus


y

Escherichia

coli,.

Los

tres

primeros

actan

sinrgicamente. As, A pyogenes produce un factor de crecimiento para F necrophorum y sta ltima produce una leucotoxina; B melaninogenicus produce una sustancia que disminuye la quimiotxis e inhibe la fagocitosis.

Tratamientos con antibiticos Para evitar el efecto negativo de las infecciones uterinas en la eficiencia reproductiva es necesario el diagnstico y tratamiento oportunos. El diagnstico se basa en la evaluacin uterina a travs de la palpacin rectal, en la cual se revisa el grado de involucin uterina y las caractersticas de las secreciones. Adems, es necesaria la evaluacin clnica general, ya que las vacas con metritis durante los primeros 10 das posparto llegan a presentar fiebre. Existen diferentes tratamientos para la metritis o endometritis, tales como el uso de antibiticos por va sistmica o intrauterina, infusiones intrauterinas de sustancias antispticas y la administracin de hormonas. Los tratamientos intrauterinos con antibiticos (Figura 2.9) se han utilizado durante muchos aos y son una opcin, siempre y cuando se consideren ciertos aspectos: el tero es un medio anaerbico, hay presencia de exudados y tejidos en descomposicin y existe gran diversidad de bacterias y algunas de ellas llegan a producir enzimas que inactivan antibiticos. Al ser el tero un medio anaerbico, los antibiticos del grupo de los aminoglicsidos no son efectivos, puesto que necesitan un medio aerbico para ser activos. Por otra parte, la acumulacin de exudado purulento y desechos de tejidos en el tero, inhiben la actividad de las sulfonamidas. Los nitrofuranos son efectivos contra A pyogenes slo cuando se utilizan dosis extraordinariamente altas; las dosis habituales nunca llegan a alcanzar la concentracin mnima inhibidora en el endometrio; adems, no son activos en presencia de sangre y exudado purulento, son irritantes y se asocian con problemas de baja fertilidad.

Figura 2.9 Infusin intrauterina de oxitetraciclinas en una vaca con endometritis.

La penicilina por va intrauterina es efectiva para curar infecciones entre los das 25 y 30 posparto, es decir, cuando ya ha habido una disminucin en la diversidad de especies bacterianas (menor probabilidad que alguna bacteria produzca penicilinasa) y predomina

A. pyogenes, el cual es sensible a este antibitico. Las cefalosporinas por va intrauterina


y sistmica han demostrado su efectividad en metritis durante las primeras semanas posparto. Las tetraciclinas son el grupo de antibiticos de eleccin en la terapia intrauterina

debido a su amplio espectro y a su aceptable actividad en las condiciones del tero posparto; sin embargo, debido a su uso indiscriminado se ha desarrollado resistencia bacteriana.

El problema ms importante en la terapia antibitica radica en fijar un criterio de cules animales verdaderamente lo necesitan, ya que muchos casos se resuelven sin ningn tratamiento. No se debe olvidar que la utilizacin de antibiticos por cualquier va representa un riesgo de eliminacin por la leche en cantidades no permisibles. Tratamiento con infusiones de sustancias antispticas. Tambin se utilizan tratamientos basados en la administracin por va intrauterina de sustancias antispticas. El tratamiento ms frecuente consiste en la infusin de soluciones de yodo; sin embargo, los resultados de est terapia no son positivos y adems se asocia con una disminucin de la fertilidad subsiguiente. Se debe ser prudente en la utilizacin de sustancias antispticas por va intrauterina, ya que todas ellas provocan irritacin del endometrio, lo cual afecta los mecanismos de defensa del tero y en algunos casos llegan a provocar necrosis del endometrio. Tratamientos hormonales La administracin de estrgenos en casos de metritis, particularmente cuando el tero retiene mucho lquido, es una prctica frecuente en condiciones de campo. Se conoce que los estrgenos en condiciones fisiolgicas favorecen la capacidad del tero para eliminar las infecciones; sin embargo, en dosis farmacolgicas el efecto es negativo, debido a que puede contribuir a que las infertilidad. En la prctica, se utiliza un tratamiento basado en la administracin de la PGF2. As, existen protocolos en los que se inyecta la PGF2 cada 14 das a todas las vacas a partir del da 25 posparto. De esta forma, el estro inducido despus del periodo de espera voluntaria es utilizado para inseminarlas. Este tratamiento evita el uso de antibiticos y se basa en el acortamiento de las fases lteas y en la induccin de fases foliculares, lo cual favorece la eliminacin de las infecciones. Es evidente que este tratamiento slo tiene efecto en las vacas que tienen un cuerpo lteo. El efecto directo de la PGF2 en la involucin uterina, sin que est de por medio un cuerpo lteo, es cuestionable. infecciones asciendan a los oviductos y provoquen salpingitis y adherencias ovricas y, consecuentemente, problemas de

Los resultados de los programas de manejo del puerperio con base en la PGF2 son similares a los programas tradicionales basados en revisiones rectales y tratamiento con antibiticos por va uterina. Sin embargo, el uso de la PGF2 se debe considerar como una opcin de tratamiento individual en los casos en que la vaca tenga una metritis y presente un cuerpo lteo. En estos casos la inyeccin de la PGF2 puede coadyuvar a la solucin del problema.

Vaginitis en hembras gestantes


La vaginitis en hembras gestantes se presenta con baja frecuencia, sin embargo, cuando hay algn caso provoca alarma porque se confunde con un aborto. Las vacas con vaginitis son enviadas a revisin debido a que eliminan exudado por la vulva, lo cual les indica un posible aborto. En estos casos, el veterinario deber hacer una revisin por va rectal para determinar si el producto est vivo y, tambin, para conocer si el cervix est abierto. El diagnstico se completa con la revisin por va vaginal mediante un vaginoscopio o directamente con la mano con un guante limpio. En el caso de un aborto, el producto generalmente est muerto y el cervix est abierto; en estos casos el producto debe ser extrado. Por el contrario, si el cervix est cerrado y el feto vivo, no hay de que preocuparse, es un caso de vaginitis. El pronstico es favorable y el problema cede con un tratamiento con antibiticos por va sistmica.

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