EMBARAZO GEMELAR

Alejandra Muñoz Guaitarilla - Cod.174176

Juanita Vásquez Villada - Cod. 174997

Universidad Libre Seccional Cali

Facultad de Ciencias de la Salud - Programa Medicina
Noveno semestre - Obstetricia

INTRODUCCION

Un embarazo gemelar es el desarrollo simultáneo de dos fetos en el útero materno y se

considera una complicación del embarazo. La importancia de estos embarazos ha ido
en aumento en los últimos años, debido al aumento en la incidencia de estos. Se ha
reportado que en 1980, los embarazos gemelares se daban en 19 de cada 1000 nacidos
vivos, y en el 2009 estos se daban en 33 de cada 1000 nacidos vivos. El aumento en la
incidencia de estos, ha llevado a que la mortalidad también se vea aumentada, donde
en el 2013 los embarazos múltiples representan el 3% de los nacidos vivos y el 15% de las
muertes infantiles, y las estadísticas han mostrado que en comparación con los
embarazos únicos donde 5 de cada 1000 fetos mueren, en los gemelares mueren 12 de
cada 1000 fetos.

La importancia de estos embarazos radica en las complicaciones que pueden traer para
la madre como trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, anemia ferropénica,
hígado graso, hiperemesis y tromboembolismo; y para el feto como transfusión feto
fetal, policitemia, pérdida gestacional y la restricción selectiva de un gemelo. Por esto, es
de gran importancia identificar si el embarazo es de tipo monocorial o bicorial, ya que
los que son monocoriales tienen un riesgo aún mayor de complicaciones.

OBJETIVOS

Entender la importancia de los embarazos gemelares y sus potenciales complicaciones

Aprender a identificar los diferentes tipos de embarazo gemelar para darles el
seguimiento y manejo adecuado durante el parto

MECANISMO DE GESTACIÓN

El 69% de los embarazos son dicigóticos, estos surgen cuando se da la fecundación de

dos óvulos separados, por lo que cada uno se comporta como un feto único, cada uno
con su corion (placenta) y su amnios (cavidad amniótica).

El 31% de los embarazos gemelares son monocigotos, estos son aquellos que nacen de
un cigoto que luego se divide en dos, estos pueden ser idénticos o pueden tener material
genético diferente. Este es un evento al azar, que generalmente es favorecido por la
terapia de fertilidad y es importante diferenciarlo de los dicigotos, ya que estos tienen
más complicaciones y el doble de riesgo de mortalidad fetal.

Dependiendo de los días que hayan transcurrido desde la fecundación hasta la división
de los fetos es el tipo de embarazo gemelar que resulta:
Bicorial - biamniótico: 3 días luego de la fecundación
Monocorial - biamniótico: 4 - 8 días luego de la fecundación
Monocorial - Monoamniotico: 8 - 12 días luego de la fecundación
Gemelos unidos: > 13 días luego de la fecundación

FACTORES DE RIESGO

- Terapia de fertilidad: Fertilización de múltiples óvulos u ovulación simultánea

múltiple por estímulo.
- Edad de la madre. 15 - 35 años (4 veces más riesgo)
- Demografía: Nigeria → 1 de cada 20 nacimientos son gemelares debido a
variación en los niveles de FSH
- Paridad: < 4 → Aumenta 8 veces > 5 → Aumenta 20 veces
- Historia familiar: Madres gemelas (Gemelos en 1 de cada 58 nacimientos)
- Peso/Talla: Altas y pesadas → 25-30% más hermanamiento
 ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA DE LA MADRE

- BCG aumentada lo que aumenta las nauseas y vomitos

- Expansión 50 - 60% del volumen sanguíneo, lo que permite una mayor pérdida de
sangre en el parto
- Aumenta los requerimientos de hierro, por lo que es más fácil que llegue a tener
anemia
- Aumento 20% más el gasto cardiaco en comparación a las madres con feto
único
- El útero llega a pesar hasta 9 kg, lo que desplaza estructuras vecinas
- Aumento del líquido amniótico, lo que puede llevar a una uropatía obstructiva

DIAGNOSTICO

Altura uterina: Entre las 20 - 30 semanas de gestación se puede observar 5 cm más de

lo normal para la edad gestacional
Palpación: En el tercer trimestre, se pueden palpar las dos cabezas fetales
GOLD STANDARD: Ecografía entre las 11 - 13.6 semanas de gestación para:
- Determinar nacimiento del feto y complicaciones
- Evaluar el número de placentas y de capas: Donde un embarazo con dos 2
placentas se considera bicorial y si se observan cuatro capas se considera
bicorial - biamniótico
- Tamaño de la membrana divisoria: Donde < 2 mm se considera monocorial y
mayor a 2 mm, bicorial.
- Membrana divisoria: Signo T se considera embarazo monocorial biamniotico y el
Signo Lambda se considera bicorial biamniotico.
- Género del feto: Si el género es diferente probablemente sean fetos dicigóticos.
Signo Lambda Signo T

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Indicaciones:
- RCIU
- Crecimiento discordante
- Volumen de liquido amniotico anormal
- Preeclampsia
- Fetos monocoriales

Pruebas:
- Monitoria fetal
- Doppler feto placentario
- Perfil biofísico

EVALUACIÓN LÍQUIDO AMNIÓTICO

Es un marcador de salud fetal

Bolsillo vertical máximo: Bolsillo más grande de LA que no contenga extremidades

Oligohidramnios: <2 cm
Normal: ≥2 cm y <8 cm
Polihidramnios: ≥8 cm

Índice del líquido amniótico: Se calcula dividiendo el útero en cuatro cuadrantes y se

suman los bolsillos que no contengan partes fetales
Oligohidramnios: ≤5 cm
Normal: > 5 cm y <24 cm
Polihidramnios: ≥24 cm

En caso de encontrarse anormal se debe sospechar de: Rotura prematura de

membranas, anomalías congénitas, aneuploidías

COMPLICACIONES
MATERNAS
- Aborto espontaneo
- Bajo peso al nacer
- Parto pretérmino: En los embarazos gemelares es importante realizar una
cervicometría para evaluar la longitud del cérvix, y si esta es menor a 20 cm hay
aún más riesgo de parto pretérmino.
- Trastornos hipertensivos debido al aumento de los factores angiogénicos

FETALES
- Trasfusion feto fetal: La sangre se transfunde de un gemelo donante a su
hermano receptor, donde el feto receptor va a tener policitemia, hidrops fetal, e
hiperbilirrubinemia y el gemelo donante va a estar anémico, oligúrico, con
crecimiento restringido. Llevando al desarrollo del síndrome poli-oli donde uno de
los fetos tiene oligohidramnios y el otro polihidramnios.
- Malformaciones: 73% más probabilidad de desarrollar cardiopatías
- Gemelos unidos por cualquiera de sus polos fetales.
- Gemelo parásito externo: Partes fetales unidas de modo externo a un gemelo
relativamente normal
- Mola hidatiforme coexistente con feto normal: contiene un feto normal, y su
cogemelo es un embarazo molar completo
- Crecimiento discordante: Se da debido a una restricción selectiva del crecimiento
fetal, donde las mediciones de la AC difieren más de 20 mm o si la diferencia de
peso fetal estimada es de 20% o más. El peso fetal estimado se calcula: peso
gemelo grande - peso gemelo pequeño / peso gemelo grande x 100

MUERTE FETAL
TEMPRANA: Gemelo evanescente: Es aquel que se reabsorbe y al nacimiento solo hay
uno de ellos
TARDÍA: Gemelo papiráceo: Al nacimiento sale una masilla gris similar a un papiro
Gemelo compresivo: El feto vivo aplasta al otro feto contra la placenta

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Equipo:
-Obstetra
-Sistema de infusion IV
-Sangre
-Ecografo
-Equipo de anestesia
-Asistente con experiencia de reanimación (2)
-Espacio adecuado para los miembros del equipo
Tiempo:
Bicorial - biamniótico sin complicaciones: 37 semanas.
Monocorial - Biamniotico sin complicaciones: 36 semanas.
Monocorial monoamniótico: 34 semanas.

Presentacion fetal:
- Cefálico-cefálico: Son las únicas presentaciones que se pueden tener por parto
natural
- Cefálico-podálico: Se puede tener parto natural solo cuando la madre sea
multípara y venga dilatada y en nivel de atención 2.
- Cefálico-transverso
Sin embargo lo ideal es que estos nacimientos sean por cesárea.

REDUCCION SELECTIVA
Reducción de un feto seleccionado debido a malformaciones entre la semana 10 a la
semana 13.
Se inyecta cloruro de potasio bajo guía ecográfica en el corazón o tórax del feto
seleccionado, este puede realizar de forma transcervical, transvaginal o transabdominal

TERMINACIÓN SELECTIVA
Se considera cuando el feto anormal puede poner en peligro el normal debido a
discordancias fetales o anomalías estructurales, y se realiza entre la semana 20 y 24.

BIBLIOGRAFIA

Magann E, Ross M. Evaluación del volumen de líquido amniótico [Internet].

Www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co. 2021 [cited 15 October 2021]. Available
from:
https://www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co/contents/assessment-of-amniotic-fl
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Gary Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al.
Williams Obstetricia. 25a ed. McGraw-Hill Education; 2019.