Puerperio Fisiológico y Patológico

Puerperio fisiologico
y patologico
Cecilia Jazmín Castro Peña
Dr. Pedro Arreaga

Definición
❖ Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta, hasta
el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido.
Duración:
- 6 semanas
Temprano Mediato Tardío

(precoz, (remoto)
inmediato)
Primeras 24 hrs, 2º al 7º día Desde el 8º día

complicaciones haﬆa el fin de la
poﬆaneﬆésicas o semana 6 (42
poﬆparto, días).
hemorragia.
Guadalupe Panduro Barón, J,. & Muñiz, J. O. (2015). Obstetricia (5ª ed). Solución impresa
Modificaciones e involución del tracto genito urinario
Crecimiento uterino Involución del cuerpo uterino
- Cuerpo uterino = 1,000 gr al final del

● Involución de los genitales:
embarazo
- Expulsada la placenta
- Después del parto: a los 7 días disminuye a
- Útero sufre los cambios más importantes
500 gr, 15 días 300 gr y al mes 100 gr
- Contracciones uterinas aumentan en intensidad
- Volumen: 4 a 5 lts y luego disminuye de 5 a 8
● Entuertos se presentan durante las primeras 72
ml.
hrs del puerperio
Decidua Lecho placentario
2do y 3er día del posparto: Es un área irregular, elevada, del tamaño de la palma de la
- Superficial: se necrosa y se transforma en mano con una notable trombosis vascular.
loquios.
Rubra:
Serosa: sangre Alba: color
formados por
antigua, suero, blanco
sangre, restos
leucocitos y amarillento, 2
trofoblásticos y
tejido necrótico, a 4 semanas
deciduales, de
10 días. posparto
3 a 4 días.
- Basal: es la fuente para el desarrollo del nuevo Vasos uterinos
endometrio, alcanza al final de la 3ra semana.
El éxito de un embarazo requiere de un aumento en el flujo

sanguíneo uterino, proporcionado especialmente por las
intrauterinas.
Cambios en el cérvix Vagina
Se mostrara: Cambios:
- Huellas de hipertrofia y laceraciones en las ● Después del parto la vagina y el introito forman un
comisuras pasaje de paredes lisas y suaves
- Orificio cervical: primeros 4 a 6 días del ● Rugosidades típicas aparecen al final de la 4ª
puerperio permite el paso de 2 dedos semana
Al final de la 2º semana solo un dilatador de ● Introito vaginal: edematizado y eritematoso al
Hegar delgado inicio del puerperio.
- Orificio externo: no recupera su apariencia
pregrávida y se llama desgarro de Emmet
(cuello que ha parido)
Pared abdominal, peritoneo Tracto urinario
● Lig. redondos y anchos son más laxos - Hipotonía y dilatación de los uréteres
● Sobredistension abdominal puede dar origen: - Las pelvicillas renales vuelven a su normalidad de la 2 a
-Ruptura de las fibras elásticas de la piel 8va semana del parto.
-Estrías persistentes - Diuresis: 3 lts en 24 hrs
-Diástasis de los músculos rectos - Proteinuria y glucosuria, desaparece en días
● Estado a la normalidad: Elevaciones en el puerperio:
- 6 a 7 semanas excepto las estrías - BUN se eleva
- Vejiga aumentada (frecuente el vaciamiento
incompleto y orina residual)
- Incontinencia urinaria
Lockwood PBC. Descripción general del período posparto: Trastornos y complicaciones [Internet]. Uptodate. [citado el 26 de enero de 2023]
Estrategias para la prevención de
Mamas la hemorragia posparto
Según la OMS y ACOG:

Cambios: ➔ Pinzamiento tardío del cordón da
- C/mama aumenta 200 y 400 gr beneficios al neonato
➔ Mejores cifras de Hb y Hto
Calostro: ➔ Menos episodios de asfixia e
● Liquido amarillo limón intenso, segregado por las hipoxia
mamas durante los primeros dias posparto. ➔ Aumento de reservas de hierro
● Persiste 5 dias
● Compuesto: macrófagos, linfocitos, lactoferrina, Se recomienda realizarlo a los 30 a 60 s
lactoperoxidasa y lisosimas, Ig A después del nacimiento
● Ofrece protección al RN contra patógenos
entéricos
Modificaciones sistémicas y sus aspectos clínicos
Atención inmediata después del parto:
- Dar en una área de recuperación con
personal y equipo adecuado
- Vigilancia signos vitales primeras 2 hrs
posparto
- Vigilancia del sangrado transvaginal
- Palpacion abdominal
- Dar analgesicos en caso de mucho dolor:
paracetamol, compresas frías, baños de
asiento
Estado general:
- Frecuente escalofríos
- Deambulación y el baño intentar lo más
pronto posible = reduce tromboflebitis
Aparato digestivo:
● Estreñimiento en el puerperio
● Aparición de hemorroides
● Deambulación y alimentación temprana
previene el estreñimiento
● Adm de leche de magnesia
● Dolor hemorroidal es frecuente
Función vesical:
- Frecuente llenado rápido de la vejiga en el
posparto
- Retención urinaria como complicación del
puerperio
- Diuresis espontánea
Aparato cardiovascular:
● Gasto cardiaco y volumen plasmático se
recupera en la 2da semana
● Posición del corazón se normaliza
Sistema hematopoyetico:
- Disminución del volumen sanguíneo y
aumento del Hto entre el día 3 y 7
Piel y músculo esquelético:

- Hiperhidrosis durante la 1ra semana
- Retroceso de la hiperpigmentación
(pezón, cara)
- Hirsutismo
- Vivices (estrias) abdominales
- Mamas palidas
Recomendaciones generales Estudios paraclínicos
Dieta: Parto eutócico no se utilizan estudios

- Requerimientos calóricos: 2,600 kcal/día
y proteicos durante la lactancia Pero podemos pedir:
- Suplementos de hierro durante el - BH de control
posparto - Recuento leucocitario normal suele ser
alto (15 a 30,000/ mm3)
Aseo vulvar: - EGO para descartar IVU
- Practicar de la parte anterior a la
posterior (de la vulva al ano)
Faja abdominal es innecesaria

Inmunizaciones:
- Refuerzos de toxoide tetanico y difterico
Alta y recomendaciones La actividad y deseo sexual Retorno de la menstruación y
ovulación
- Se indica al cabo de 8 a 24 hrs ● Deseo sexual disminuido en Una vez producido el

posparto sin complicaciones el puerperio alumbramiento:
- Parto por cesárea a las 48 hrs ● Recuperación a las 3 semanas - FSH y LH retornan a su nivel
posparto ● Reanudación de la vida sexual normal
6 y 8va semana posparto pero - Si no lactó la mujer retorna
si la Px desea puede iniciar a hasta la 3 y 5ta semana
la 3ra semana posparto y ahí aparecerá la
menstruación.
Ovulación:
- Si la mujer amamantó el 1er
periodo se presenta temprano
al 2º mes o 18 meses posparto
- Puede presentarse también a
los 36 días posparto
Anticoncepción y esterilización Lactancia
Durante el puerperio de inmediato y si no está OMS recomienda:

contraindicado se puede colocar el DIU. ● Todos los niños deben ser alimentados
- Las mujeres que han logrado paridad con leche materna desde el nacimiento
satisfecha se les debe mencionar en el hasta los 6 meses de edad.
control prenatal = esterilización
Si la mujer amamanta NO usar AOC pero puede Causas negativas por no alimentarse con LM:
utilizar: - Gastroenteritis
● Pildoras: desogestrel - Enfermedades respiratorias
● Implantes: etonogestrel - Infecciones del oído
● Inyectables progestacionales IM - Infecciones urinarias
bimensual - Alergias
● DIU que libera progesterona: - Diabetes mellitus
levonorgestrel
Puerperio
patológico
Definición
Periodo posterior al alumbramiento, en el cual los órganos genitales
vuelven a su estado normal, puede alterarse su curso por múltiples
problemas y que en la mayoría de los casos representan una urgencia.
● Hemorragia
● Infección
Hemorragia postparto
- Pérdida sanguínea calculada mayor de 500 ml después de un
parto en las 1ras 24 hrs.
● Tasa de mortalidad en EUA 7 a 10 mujeres/

100,000 nacidos vivos
Antecedentes ● Países desarrollados 1,000/100,000 nacidos vivos
● OMS reporta 25% de mortalidad materna HPP
- 0.4 y 10% con la mayoría de las estimaciones entre 4 y

Incidencia 5%.
Clasificación
Temprana Tardía
24 horas a 6 semanas
Primeras 24 hrs postparto
después del parto
Causas
❏ Atonía uterina 50-80% ❏ Infección

❏ Laceraciones del conducto del ❏ Subinvolución del lecho
parto 20% placentario
❏ Retención de productos de la ❏ Retención de productos de la
concepción o placenta acreta 5 al concepción
10%
❏ Ruptura uterina 0.6%
❏ Inversión uterina 0.04%
❏ Coagulopatías 1%
predicción Factores de riesgo y sus Odds ratio para HPP
Factor de riesgo Odds ratio (OR)

para HPP
- Desprendimiento prematuro de placenta 13

normoinserta 12
- Placenta previa no diagnosticada 5
- Embarazo multiple 5
Factores de riesgo identificables
- Preeclampsia 3.55
antes del inicio del parto - HPP previa 3
- Nuliparidad 2
- Obesidad 1.73 y 1.66
- Etnia asiática e hispánica
● Cesárea de urgencia 9
● 3er periodo del trabajo de parto prolongado 7.56
● Episiotomía media lateral 5
● Placenta retenida 5
● Cesarea electiva 4
● Detención del descenso 2.91
Factores identificables en el
● Laceraciones de tejidos blandos 2.05
trabajo de parto y parto ● Parto vaginal operatorio 2
● Trabajo de parto prolongado (> 12 hrs) 2
● Macrosomía fetal (> 4 kg) 2
● Infección intraamniótica 2
● Aumento del trabajo de parto con oxitocina 1.66
● Episiotomia media 1.58
Factores predisponentes
Cuadro clínico
➔ Continua y moderada pero persistente

➔ Cambios hemodinámicos
➔ Hipotensión
➔ Taquicardia
➔ Palidez de tegumentos
➔ Diaforesis
prevención Puede ser anticipada y minimizada o prevenida
Diagnóstico
Reconocimiento de sangrado
excesivo
Observación del inicio del

sangrado
4 “Ts”
Tratamiento
Diagnosticar lo más rápido Restablecer rápidamente el Conservar la perfusión y
posible la causa y corregirla volumen intravascular materno oxigenación de órganos vitales
● Útero atónico: masaje. - Fragmentos placentarios en ● Laceración o hematoma:

Iniciar oxitocina 40 UI en el útero a la exploración con reparar y hemostasia
1000 ml de sol cristaloide ECO: legrado digital o
infundir a 200 ml/h instrumental
● Sin respuesta: 0.2 mg de
metilergonovina
Técnicas mecánicas y
taponamiento uterino
Compresión uterina bimanual Compresión de la aorta Taponamiento uterino
Estimular y comprimir manualmente el

útero Modalidad segura y eficaz Se efectúa con gasa seca
- Mano colocada en la vagina - La aorta se comprime por vía - Ocluye totalmente la cavidad
eleve el útero para estirar las transabdominal contra la uterina y la vagina, hasta el
arterias uterinas columna con los 5 dedos introito
- Durante casi 10 min - Su extracción 24 a 36 hrs
después de su colocación
También se han usado para el taponamiento uterino:
- Sondas de foley
- Rollo de gasa seca (3.5 m)
- Sonda sengstaken-blakmore
- Balones urológicos (Rush y Bakri)
- Llenar con líquido un preservativo anudado a una
sonda nelaton o de foley
Ligadura quirúrgica de los vasos pélvicos
Ligadura bilateral de las A. uterinas Histerectomía

- Simple y eficaz en ausencia de
rotura uterina o hematoma de
Embolización angiográfica
ligamento ancho
- Bilateral de A. uterinas
- SI no funciona se ligan las
- A. ovaricas (si no funciona la
ováricas
anterior)
Hemorragia posparto tardía Subinvolución del lecho placentario poco común
que sea resultado de restos placentarios o
infección.
Se produce a la semana o
Países desarrollados: 0.5
2da semana del
a 2.0% mujeres
puerperio
Subinvolución del lecho placentario:
Normal retraso en
1. Implantación placentaria defectuosa
comparación del resto del 2. Implantación en un segmento uterino inferior vascularizado
endometrio deficientemente
es
Factor 3. Infección persistente en el sitio de implantación
es
posibl
Retención de tejido placentario:
Fragmento retenido de
placenta sufre necrosis Pólipo placentario
con depósito de fibrina
Diag
nóst
ico
Tratamiento Complicaciones Factores predictivos Pronóstico
- El legrado no logra ● Asociadas con la - Antecedentes ● Depende de la causa de

disminuir el sangrado transfusión de sangre personales de HPP la HPP, duración y
- Sangrado (-) a una ● Coagulopatía por cantidad de sangre
menstruación: consumo perdida.
observación periódica ● Coagulación ● Mortalidad materna
- Sangrado (+) a una intravascular 4.3%
menstruación: diseminada
misoprostol VO o ácido ● Falla multiorgánica
tranexámico asociada con colapso
- Ergometrina VO y PGE2 circulatorio
Via intrauterina ● Histerectomía y pérdida
- Masaje y compresión de potencial
bimanual (30 a 45 min) reproductivo
● Intervención quirúrgica
urgente
Infección puerperal
Cualquier infección bacteriana localizada en el aparato genital femenino
después del parto, localizada o generalizada, se manifiesta en el puerperio.
Signo o sintoma
Frecuencia:
caracteristico:
2 a 9%
fiebre
Infección uterina
Se denomina: endometritis, endomiometritis o endoparametritis
e
ct ores d
Fa o
riesg Cesárea Predisponente común
Frecuencia:
- 1 a 3% de los partos
- 5 al 15% de las cesáreas programadas
Infecciones posparto son de origen polimicrobiano, aerobios o anaerobios
Endometritis causada dia Endometritis causada Endometritis posterior a

Endometritis causada dia
3 o 4 del puerperio: después del día 7 del cesárea:
1 o 2 del puerperio:
Bacterias entéricas, E coli puerperio: Bacilos anaeróbicos gram
Estreptococo del grupo A
o anaerobicas Chlamydia trachomatis -, como bacteroides
Cuadro clínico:
● Fiebre
● Útero blando e hipersensible 2do y 3er día
● Hipertermia 38 a 40ºC posparto
● Loquios malolientes o purulentos
Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Complicaciones
- Citología hemática ● Infecciones del tracto - Iniciar con ● Infección anexial

- EGO urinario antibióticos IV ● Absceso pélvico
- Cultivo de loquios - Gentamicina con ● Tromboflebitis
- Hemocultivos Otras: clindamicina (gold pélvica
● Síndrome viral standard) DU c/8hrs ● Infección de heridas
Imagenologicos: ● Mastitis - Vancomicina en caso ● Peritonitis
- Rx de abdomen ● Flebitis de alergia a ● Embolismo séptico
- USG ● Neumonía penicilina ● Choque séptico
- TAC
Infecciones de la herida
Infecciones de incisiones abdominales quirúrgicas
- Toda complicación infecciosa supurativa de cualquier herida quirúrgica
Factores predisponentes:
1. Generales: obesidad, DM, edad (<20 y >45 a)...

2. Preoperatorios: total de exámenes vaginales,
exámenes vaginales hechos después de ruptura
de membranas, hospitalización antes de la
intervención…
3. Intraoperatorios y postoperatorios: indicación
qx de urgencia, 2da intervención en la misma
Frecuencia: hospitalización, Cx en estado de choque
3 y 15%
Bacteriología:
- Staphylococcus aureus
- E. coli, Proteus, Bacterias anaerobias
- Estreptococos beta hemolíticos del grupo A, enterococos y pseudomonas
Cuadro clínico: Tratamiento:

- Aumentos inexplicables - Explorar la herida
de la temperatura Diagnóstico: - Compresas húmedas
- Hipersensibilidad Basado en manifestaciones calientes
- Eritema clínicas y referidas - Si hay absceso debe
- Induración o fluctuación abrirse y drenarse
- Fiebre - Limpieza a la herida
Infección a la episiotomía
Complicación infecciosa supurativa de la episiotomía
Bacteriología:
- Estreptococos Cuadro clínico:
- Estafilococos - Dolor
- Enterobacterias - Hipersensibilidad de la
- Bacterias anaerobias zona
- Bacteroides frágilis - Eritema e induración en
alrededores de la herida
- Posible dehiscencia
parcial de la herida
Tratamiento
- Episiotomía abrirse,
Diagnóstico: explorarse y debridarse
- Basado en los datos de los bajo anestesia
síntomas y exploración de - Evaluar la integridad del
la región tabique rectovaginal y
esfínter del ano
- Baños de asiento
Prevención de la infección puerperal
1er nivel de atención médica 2do y 3er nivel
- Eliminar o disminuir los factores de riesgo - Cumplir las normas de asepsia y antisepsia
- Referencia adecuada de la embarazada - Realizar correctamente las técnicas en los
- Promover entre la población la importancia procedimientos médico-quirúrgicos
de hábitos y conductas saludables - Disminuir la frecuencia de cesáreas
- Difundir los lineamientos de la NOM para la - Antibióticos profilácticos
atención del embarazo, parto y puerperio
Eventos tromboembólicos venosos
Trombosis venosa Trombo se forma in situ en una o más venas en los miembros inferiores o la
profunda (TVP) pelvis
80%
Tromboembolismo Problema que se desencadena como consecuencia de la obstrucción

pulmonar (TEP) trombótica en el árbol vascular por causa de un trombo
20%
Clasificación
Según la profundidad Según la extensión
TV superficial: coágulo TV profunda: coágulo TEP menor: cuando TEP mayor o masiva:
sanguíneo o trombo en sanguíneo o trombo en involucra a un lóbulo o cuando involucra a más
una vena superficial una vena profunda segmento pulmonar. de 1 lóbulo pulmonar.
subaguda Mas severa.
Cuadro clínico Diagnóstico
TVP - Eritema - USG doppler de

- Dolor compresión
- Color - Resonancia
Tx: 12 a 20 semanas - Edema en una magnetica
extremidad nuclear
unilateral (alternativa) Tratamiento:
- Signos de Elección: enoxaparina 1mg/kg
homans, olow o c/12hrs terapeutica y 0.5
pratt mg/kg/dia profilactica
- Fondaparinux
TEP - Disnea - Dimero D - Rivaroxabán
- Tos - Gasometria - Warfarina
- Dolor torácico arterial
Tx: 12 a 24 semanas - Taquicardia - EKG
- Fiebre >37ºC - Rx de tórax
- Ansiedad - Ecocardiograma
transtorácico
- Angiotomografia
pulmonar
(standard de oro
embarazo)
Recomendaciones según la NOM-007-SSA2-2016
● Si se realizó episiotomía: revisar la episiorrafia por posible

hemorragia o hematoma
● En la primera hora del puerperio, revisar a la paciente cada
15 minutos para vigilar cualquiera complicación
● Iniciar LM al RN a los 30 minutos de nacido
● En las primeras 8 hrs favorecer la deambulación,
alimentación e hidratación
● Informar a la Px y pareja por si notan algún signo o síntoma
alarmante
● El egreso de la Px se deberá de dar después de las 24 hrs del
parto sin complicaciones
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido [Internet]. gob.mx. [citado el 26 de enero de 2023].

Puerperio Fisiológico y Patológico

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Dr. Pedro Arreaga

Temprano Mediato Tardío

Primeras 24 hrs, 2º al 7º día Desde el 8º día

- Cuerpo uterino = 1,000 gr al ﬁnal del

El éxito de un embarazo requiere de un aumento en el ﬂujo

Según la OMS y ACOG:

Piel y músculo esquelético:

Dieta: Parto eutócico no se utilizan estudios

Faja abdominal es innecesaria

- Se indica al cabo de 8 a 24 hrs ● Deseo sexual disminuido en Una vez producido el

Durante el puerperio de inmediato y si no está OMS recomienda:

● Tasa de mortalidad en EUA 7 a 10 mujeres/

- 0.4 y 10% con la mayoría de las estimaciones entre 4 y

❏ Atonía uterina 50-80% ❏ Infección

Factor de riesgo Odds ratio (OR)

- Desprendimiento prematuro de placenta 13

➔ Continua y moderada pero persistente

Observación del inicio del

● Útero atónico: masaje. - Fragmentos placentarios en ● Laceración o hematoma:

Estimular y comprimir manualmente el

Ligadura bilateral de las A. uterinas Histerectomía

Subinvolución del lecho placentario:

- El legrado no logra ● Asociadas con la - Antecedentes ● Depende de la causa de

Endometritis causada dia Endometritis causada Endometritis posterior a

- Citología hemática ● Infecciones del tracto - Iniciar con ● Infección anexial

1. Generales: obesidad, DM, edad (<20 y >45 a)...

Cuadro clínico: Tratamiento:

1er nivel de atención médica 2do y 3er nivel

Tromboembolismo Problema que se desencadena como consecuencia de la obstrucción

Según la profundidad Según la extensión

TVP - Eritema - USG doppler de

● Si se realizó episiotomía: revisar la episiorraﬁa por posible

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