Procedimientos en Pediatría

T4 Internado Pediatría – Mayo 2020

 Sonda Nasogástrica

Indicaciones:

Aspiración del Auxiliar para el Administración de

contenido intestinal diagnóstico alimentos

• Cuando existe • En caso de hemorragia • Mantener la

dilatación gástrica, del tubo digestivo alto alimentación enteral en
obstrucción intestinal o o lesión gástrica por recién nacidos,
íleo paralítico. politraumatismo. pacientes intubados,
grandes quemados.
 Sonda Orogástrica
Los objetivos del sondaje orogástrico son los mismos que
con la sonda nasogástrica. Sin embargo esta técnica se
prefiere en algunas situaciones puntuales como ser:

Traumatismo facial masivo o fractura de la base

del cráneo

Alimentación del recién nacido prematuro menor

o igual a 32 semanas de gestación
• La alimentación por SNG produce disminución de la ventilación
minuto y de la frecuencia respiratoria, Incremento de la
resistencia pulmonar y Restricción del trabajo respiratorio.
 Sonda Nasogástrica y Orogástrica

Contraindicaciones:
 Atresia de las coanas o Atresia esofágica
 Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas).
 Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo (Se prefiere SOG)
 Cirugía gástrica o esofágica reciente
 Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave
 Divertículo de Zenker
 Disminución de la consciencia (primero se debe asegurar vía aérea).
 Sonda Nasogástrica y Orogástrica
Procedimiento:
 Preparación del equipo y lavado de manos.
 Colocar al paciente en posición supina.
 Medir la sonda de acuerdo al sitio de elección para su colocación:
SNG: medir desde la nariz hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja y luego hasta
el apéndice xifoides.
SOG: se toma desde la comisura labial hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja
y luego hasta el apéndice xifoides.
 Tomar la cabeza del niño y lubricar la sonda
 Luego, se introduce suavemente la sonda a través de la boca (introducir hacia la
pared posterior de la faringe) o nariz (por narinas hacia la parte posterior) hasta la
medida, observando en todo momento la tolerancia del paciente al procedimiento.
 Se verificará su ubicación, ya sea aspirando suavemente contenido gástrico con una
jeringa de 2 - 5 ml, o auscultando en epigastrio luego de introducir
aproximadamente 2 ml de aire (luego, retirar el aire).
 Se procederá a la fijación de la sonda.
 Sonda Nasogástrica y Orogástrica

Complicaciones:

Epistaxis y lesiones Inducción de vómito Bradicardia por

de la mucosa nasal y broncoaspiración estimulación vagal

Sinusitis, laringitis,
Perforación esofágica otitis media al
introducir bacterias.
 Sonda Endopleural
Indiaciones:
 Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria,
persistentes, en pacientes con ventilación con presión positiva
o sometidos a anestesia general o traslado prolongado.
 Derrames Pleurales: persistentes, con compromiso
respiratorio, empiemas paraneumónicos complicado,
tabicados que precisen tratamiento específico a través del
tubo, quilotórax.
 Hemotórax: sobre todo en politraumatizados.
 Poscirugía: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el
parénquima pulmonar.
 Sonda Endopleural
Contraindicaciones: (Relativas)

Paciente en Recuento
Insuficiencia
tratamiento plaquetario menor
Cardiaca conocida
anticoagulante a 50,000

Derrames de Empiema Lesiones cutáneas

pequeño volumen tuberculoso en zona de punción
 Sonda Endopleural
Procedimiento:
1. Comprobar la localización del material pleural
mediante la exploración clínica y radiológica.
2. Posicionamiento del paciente:
Lactantes, niños pequeños: Sedación y
colocación en decúbito supino con elevación
de 30° del hemitórax afectado y colocación del
brazo ipsilateral por encima de la cabeza.
Niños mayores y colaboradores:
semiincorporados a 30-35º de la horizontal,
sentados, con los brazos apoyados sobre una
mesa y, a su vez, la cabeza reposando en los
brazos.
 Sonda Endopleural
Procedimiento:
3. Zonas de punción:
Anterior: 2º EIC en línea media clavicular o
4º EIC en línea media axilar.
Posterior: 5-7º EIC, en línea axilar posterior o
línea media escapular.

4. Infiltración de anestésico local por planos en

pacientes colaboradores, o sedación en
pacientes menores.
 Sonda Endopleural
Procedimiento:
5. Preparación y limpieza de la zona de punción.
6. Incisión lineal en la piel de unos 2 cm y disección
roma con pinza hemostática recta lo más próxima al
borde superior de la costilla
7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos
maneras:
- Punción directa con el trocar
- Con la pinza hemostática cerrada
 Sonda Endopleural
Procedimiento:
8. Introducir el tubo de drenaje dirigiéndolo hacia arriba
y anterior si se drena aire, y hacia abajo y posterior si
se drena líquido.
9. Retirar parcialmente el trocar, observando salida de
líquido. Antes de retirar el trocar totalmente pinzar el
tubo, y dejar el tubo pinzado hasta que se conecte a un
sistema de aspiración.
10. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa
de tabaco). Tapar con apósito estéril.
11. Evaluación de la postpunción clínica y radiológica,
para comprobar la eficacia de la técnica
 Sonda Endopleural
Tamaño de sonda
 Sonda Endopleural
Complicaciones

Laceración de
Neumotórax y Enfisema
vasos
hemotórax subcutáneo
intercostales

Punción de
Edema
Infecciones órganos
pulmonar.
abdominales
 Sonda Vesical
 INDICACIONES
• Retención urinaria aguda/crónica
• Vejiga neurogénica
• Irrigación de vejiga
• Administración de medicamentos
• Incontinencia urinaria
• Permitir cicatrización de VU después de una operación
• Recolección de muestra de orina
• Cuantificar diuresis
• Estudios de imagen
 Sonda Vesical
 CONTRAINDICACIONES
• Lesión uretral o vesical (estenosis, fistula, trauma)
• Infección uretral
• Sangre en meato uretral
• Hematoma perineal o escrotal
• Desplazamiento prostático
 Sonda Vesical
 Técnica en varones

1. Coloca al paciente en decúbito dorsal, con los muslos en abducción

2. Limpie el pene con agua y jabón, comenzando por el meato y avanzando
en dirección proximal, posteriormente secar genitales
3. Colocar guantes estériles y coloque toallas estériles en el área para
preparar el campo.
4. Limpiar nuevamente con gasas estériles y solución antiséptica
5. Sostenga el pene aproximadamente perpendicular al cuerpo para
enderezar la uretra peniana de modo de prevenir una falsa vía.
6. Coloque la punta de la sonda en lubricante estéril e inserte a través del
meato hasta obtener orina.
7. Conectar bolsa colectora
8. Fijar sonda introduciendo aire con una jeringa.
9. Fijar sonda al muslo
 Sonda Vesical
 Técnica en niñas

1. Coloca al paciente en decúbito dorsal, con los muslos en

abducción
2. Separa los labios y limpia el área alrededor del meato con agua
y jabón, de arriba hacia abajo.
3. Colocar guantes estériles y coloque toallas estériles en el área
para preparar el campo.
4. Limpiar nuevamente con gasas estériles y solución antiséptica
5. Separe los labios mayores para exponer el meato urinario
6. Coloque la punta de la sonda en lubricante e introduzca en
meato hasta obtener orina
7. Conectar bolsa colectora
8. Fijar sonda introduciendo aire con una jeringa.
9. Fijar sonda al muslo
Sonda Vesical
Infección

Traumatismo uretral
(“falsa vía”) o vesical:
Complicaciones

Hematuria:

Estenosis
 Punción Lumbar
 Indicaciones

Diagnósticas:
• Sospecha infección del Terapéuticas:
SNC • Administración de
• Metabolopatía fármacos
• Síndrome de Guillain- (quimioterapia,
Barré antibióticos,
• Infiltración tumoral analgésicos)
• Hemorragia • Reducción de la PIC
subaracnoidea en el pseudotumor
• Medición de la PIC. cerebri.
 Punción Lumbar
 CONTRAINDICACIONES

Sospecha de HTIC
(realizar TC craneal Signos y síntomas de
previamente). herniación cerebral.

Coagulopatía
importante o
Inestabilidad Infección cutánea en el
trombocitopenia (<
cardiorrespiratoria. lugar de la PL.
20.000
plaquetas/mm3 ).
 Punción Lumbar
 Contraindicaciones

Absolutas
• Aumento de la presión intracraneal (riesgo de herniación). Relativas
• Sospecha de absceso epidural.
• Inestabilidad clínica. • Fusión de la columna lumbar o laminectomía.
• Infección sobre el área de PL. ∘ Bomba intratecal (p. ej., bomba
• Diátesis hemorrágica (riesgo de hematoma epidural). de baclofeno).
∘ Se recomienda que los pacientes tengan un
recuento plaquetario mayor a 50 000/μl 3 . ∘ Postergar
∘ Algunas veces, las bombas intratecales se
la PL en pacientes con diátesis hemorrágica e INR > 1,4 pueden utilizar para obtener LCR. Solicitar una
hasta que pueda corregirlo. consulta con neurocirugía para este propósito. •
∘ Retrasar la anticoagulación sistémica durante 1 h Material protésico en la columna.
después de realizar una PL • Paciente no cooperador (puede ser necesaria la
∘ La aspirina y otros antiplaquetarios no aumentan el sedación antes del procedimiento).
riesgo de hematoma epidural
 Punción Lumbar
 PROCEDIMIENTO
Posición:

Sentado: se abre el Posición lateral

espacio recostada/fetal:
intervertebral y permite la medición
generalmente es precisa de la presión
más sencillo de apertura.

*La guía ecográfica o fluoroscópica puede ayudar a reducir el número de intentos fallidos
 Punción Lumbar
 Técnica
1. Identificar la paciente, zona a tratar y tipo de procedimiento
2. Elevar la cama a una altura cómoda para la persona que va a realizar la intervención.
3. Posicionar al paciente
4. Limpieza de la zona lumbar con solución antiséptica. Movimientos circulares hacia la periferia
5. Palpar las porciones más elevadas de las crestas ilíacas. Sobre la línea media en esta ubicación debería
estar el espacio entre L3-L4 o L4-L5.
6. Marcar el área de inserción sobre la piel
 Punción Lumbar
Preparación
7. Abrir el equipo y destapar los viales de la muestra.
8. Colocar la sábana hendida sobre el paciente, centrada sobre el
sitio de inserción. Se debe colocar una segunda sábana en la
camilla debajo de la primera para expandir el campo estéril.
9. Infiltrar lidocaína al 1% en la piel sobre el sitio de inserción
formando una pápula
10. Introducir aguja en el lugar seleccionado, por encima de la
vértebra inferior, bisel orientado hacia la cabeza del paciente,
perpendicular a la piel
11. Avanzar hasta encontrar resistencia, avanzar un poco mas
hasta que desaparece la resistencia, retirar estilete para ver
salida de LCR.
 Punción Lumbar
 CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Puede ser necesaria la guía •Anteriormente, se recomendaba reposo

fluoroscópica si el paciente tiene obesidad estricto en cama durante al menos 1 h
mórbida, si hay varios intentos fallidos o después de la PL; sin embargo, la
si la anatomía está alterada literatura reciente ha demostrado que los
(cifosis/escoliosis graves). pacientes no lo requieren
 Punción Lumbar
Complicaciones

• Infección
• Cefalea después de • Hemorragia:
incluyendo absceso
la PL. hematoma epidural.
epidural.

• Dolor lumbar,
• Herniación
dolor radicular o
cerebral.
entumecimiento.
Venopunción

La venopunción es el proceso de colocar una aguja en

la vena.
 INDICACIONES:
• Obtención de muestra sanguínea
• Administración de medicamentos
• Administración de líquidos intravenosos
• Transfusiones sanguíneas
• Nutrición parenteral
 Venopunción
 CONTRAINDICACIONES
• Infecciones o lesiones cutáneas en sitio de punción
• Quemaduras
• Hematomas
• Fracturas inestables en región proximal al sitio de punción

 El personal puede hacer algunas cosas para intentar que su niño esté más cómodo, tales como:
• Asegurarse de que un familiar esté con el niño, si esto ayuda y el niño lo requiere
• Usar posiciones cómodas o técnicas de distracción
• Niños mayores, explicarles el procedimiento
 Venopunción
 Técnica
1. Lavado de manos y colocación de guantes descartables
2. Identificar el sitio de punción ( fosa cubital, dorso de manos
y pies)
3. Colocar torniquete 4-5cm por encima del sitio de punción
4. Localizar la vena por palpación y realizar asepsia de la zona
con algodón y alcohol
5. Traccione la piel e introducir aguja con bisel hacia arriba en
un ángulo máximo de 45° y succionar para obtener sangre.
6. Una vez obtenida la muestra, retirar el torniquete y
posteriormente la aguja, colocar algodón y ejercer presión
sobre el sitio.
 Venodisección

 Técnica quirúrgica que permite visualizar,

permeabilizar y cateterizar una vena por medio de
una incisión quirúrgica.

 INDICACIONES
• Imposibilidad de canalización percutánea de vía
periférica
• Restablecimiento de volumen intravascular
• Monitoría de parámetros hemodinámicos
• Infusión de medicamentos
 CONTRAINDICACIONES
• Infección sobre el sitio de incisión
• Flebitis
• Obstrucción venosa
• Alteraciones de coagulación
• Traumatismo de la porción proximal de la extremidad
• Problemas de cicatrización
 Técnica
1. Elegir el sitio de incisión (yugular externa, vena cefálica,
basílica, yugular interna, safena)
2. Se prepara la piel con técnica de antisepsia y colocación
de campos estériles
3. Aplicar lidocaína al 1% por infiltración
4. Realizar incisión transversal de aproximadamente 2.5cm
5. Disecar en dirección a la vena con pinza Halsted, pasar
ésta por debajo de la vena
6. Colocar ligadura distal y proximal a la incisión,
posteriormente anudar ligadura distal
7. Incidir de manera transversal la vena e introducir cateter.,
comprobar permeabilidad.
8. Atar ligadura proximal
9. Cierre de la herida con monofilamento no absorbible
10. Cubrir con apósito estéril
11. Rayos X control
 COMPLICACIONES
• Sección completa de vena expuesta
• Sección de nervio o arteria
• Imposibilidad para avanzar el cateter
• Hematoma del lecho quirúrgico
• Trombosis
• Edema
• Infección
• Flebitis estéril
 Vía intraósea
 PRINCIPIOS GENERALES

Se puede iniciar de manera rápida

y fiable cuando no se puede
obtener una vía intravenosa
normal debido a la edad del
paciente, el tiempo o la condición
de este.

La infusión es posible por el

drenaje venoso de la médula de
los huesos largos.
 Vía intraósea
Indicaciones
• Necesidad de obtener un acceso intravenoso rápidamente.

Contraindicaciones Absolutas
• Fractura proximal en el sitio de inserción I.O.
• Vía I.O. previamente colocada en el mismo hueso (los líquidos pueden
extravasarse por el acceso previo).
• Lesión vascular proximal.

Contraindicaciones Relativas
• Quemadura o infección en el sitio de acceso.
 Vía intraósea
 Procedimiento

• Limpiar el
Preparación sitio con
solución
antiséptica.

• Equipo de protección personal.

• Solución antiséptica (alcohol,
Equipo povidona yodada, clorhexidina).
• Jeringa, solución salina.
• Dispositivo estabilizador.
 Vía intraósea
Procedimiento Utilizar precauciones universales. Este es un procedimiento aséptico.

Palpar para delimitar los límites y limpiar el área con solución

antiséptica.

Colocar la aguja perpendicular a la piel, insertarla en el hueso y seguir las

instrucciones del fabricante.

La aguja debe hundirse en el hueso y sentirse estable.

Conectar los tubos intravenosos a la aguja y comenzar la infusión de

acuerdo con las instrucciones del fabricante.

En el paciente despierto, infundir lentamente 40 mg de lidocaína 2% a

través de la vía i.o. durante 2 min. Permitir que permanezca en el espacio
60 s y luego enjuagar con 5-10 ml de solución salina normal.
Vía intraósea
 Vía intraósea

 Complicaciones
Menores de 1%, y sobre todo por tiempo de permanencia mayor de 24 horas.
o Extravasación,
o Síndrome compartimental,
o Fractura,
o Necrosis cutánea,
o Osteomielitis u otras infecciones/abscesos,
o Embolia grasa.
 Onfaloclisis

El cateterismo umbilical es la canalización de los vasos del cordón

umbilical como vía de acceso central.

Se trata de una técnica para la rápida colocación de una vía central, uso
frecuente en recién nacidos críticos. Esta vía nos permite utilizarla el
tiempo necesario mientras se planifica otro método de vía a realizar,
según la necesidad del paciente.
 Onfaloclisis
Indicaciones Indicaciones
Catéter Venosos Umbilical Catéter Arterial Umbilical
• Acceso vascular de emergencia. • Determinación frecuente de gases
• Monitorización de la PVC. arteriales.
• Exanguinotransfusión. • Monitorización continua de presión
• Acceso venosos central para infusiones arterial.
de LIV y Fármacos. • Infusión de Líquidos Parenterales
• Resucitación
 Onfaloclisis
Contraindicaciones CVU y
Contraindicaciones de CAU
CAU
• Onfalocele. • Compromiso vascular en MI
• Gastrosquisis. • Enterocolitis Necrotizante.
• Onfalitis.
• Peritonitis
 Onfaloclisis
Material quirúrgico Catéter Arterial Catéter Venoso

• Caja de cateterismo • RN menores de 1.200 • RN Menores de 3.500

estéril. g: 2,5 a 3,5 French. g: 3,5 a 4 French.
• RN mayores de 1.200 • RN mayores de 3.500
g: 3,5 a 4 French. g: 5 French.
 Onfaloclisis
Preparación de los
Preparación del paciente
catéteres

Una vez elegido el calibre tanto del

Comprobar que el RN esté CAU como del CVU, se debe conectar
normotérmico. a cada uno de ellos una llave de 3 vías.

Adecuada monitorización.
Inmovilización del RN.
Asepsia del muñón con clorhexidina
alcohólica.
Ligar la base del cordón para evitar
sangrados al seccionar los vasos
Purgar ambos catéteres con solución salina 9
g/l o solución heparinizada 1 U por ml de
acuerdo al protocolo existente, en primer
lugar para comprobar que no hay ningún
catéter que pueda estar roto y presente
pérdidas y en segundo lugar para no infundir
aire dentro de los vasos umbilicales durante
la maniobra.
 Onfaloclisis
Seccionar la gelatina a 1,5 cm de la piel quedando expuestos los
Maniobra de vasos umbilicales.
colocación de Con la pinza iris cerrada dilataremos la arteria umbilical, muy
los catéteres suavemente porque podemos lesionar la capa íntima y crear una
falsa ruta, usaremos la pinza Mosquito para fijar el cordón
sujetándolo por la gelatina. Una vez que hayamos dilatado la arteria
procederemos a colocar el catéter dejándolo en la medida que
hayamos elegido previamente o a la altura en que venga sangre
fácilmente.

Formulas: CAU: 2.5xpeso kg+9.7=cm a introducir

CVU: 1.5x peso kg+5.6=cm a introducir

Jareta: tres puntos alrededor de la gelatina tirar y presionar y luego

anudar, para permitir la oclusión de los vasos umbilicales y evitar el
sangrado pericatéter y de la o las arterias no cateterizadas.

Control Radiológico CAU
• Posición alta : entre D6D9.
• Posición baja: entre L3L4.
Onfaloclisis
Control Radiológico CVU
• 0,5 a 1 cm por encima del
diafragma, evitar la posición
intracardíaca o el trayecto
intrahepático.
Complicaciones
• CAU: vasoespasmo, isquemia
y trombosis a nivel de
miembros inferiores y glúteos
e infección
• CVU: tromboembolismo,
perforación de peritoneo,
hipertensión portal,
neumopericardio, arritmias,
infección
 Onfaloclisis
 Cuándo retirar los catéteres umbilicales
Catéter Arterial Umbilical
 En cuanto no sea precisa la monitorización frecuente de gases o TA,
preferiblemente antes del cuarto día. Retirar lentamente. Cuando estemos a 4 cm
de la salida esperar 2 minutos para fomentar el vasoespasmo y evitar el sangrado.
Catéter Venoso Umbilical
 Al 3.º-5.º día. En ocasiones se puede mantener hasta una semana.
 Gastrostomía
 Con la gastrostomía disponemos de un procedimiento de acceso al
tubo digestivo directo, rápido y seguro.

 Se obtiene un adecuado soporte nutricional mejora la calidad de

vida de los pacientes y sus familias, sobre todo en aquéllos con
enfermedades crónicas en los que no es posible mantener un
adecuado aporte mediante la alimentación oral y con aumento de
requerimientos y/o aumento de perdidas.
 Gastrostomía
 Indicaciones
 La principal indicación para la colocación de una sonda de gastrostomía
endoscópica percutánea es el mantenimiento una adecuada nutrición en pacientes
con un sistema digestivo funcional, pero que, por diferentes razones, no se
pueden alimentar por vía oral normal y en los que se considere que el periodo de
nutrición será superior a 1 mes y la esperanza de vida superior a 2 meses.
Gastrostomía
Indicaciones
Pacientes con cuadros reversibles y en los que se podrá retirar la sonda.
• Enfermedades neurológicas: Guillain-Barré, traumatismos craneales.
• Anorexia nerviosa.
• Quemaduras graves
• Politraumatizados y traumatismos faciales
• Malnutrición previa a trasplantes
• Tumores de cabeza y cuello en tratamiento con quimio y radioterapia
• Enfermedades del esófago

Pacientes con cuadros irreversibles y supervivencia prolongada

• Enfermedades neurológicas: Esclerosis múltiple, encefalopatía post-anóxica, metástasis cerebrales, tumores
cerebrales, poliomielitis
• Distrofia muscular progresiva
• Tumores de cabeza y cuello
• Malformaciones faciales y orofaríngeas
• Neoplasias de esófago y cardias
• Tumores de orofaringe

Pacientes con enfermedades terminales y debilitantes

• Encefalitis
• Neoplasias avanzadas
• SIDA en fases terminales
Gastrostomía

Contraindicaciones

Absolutas Alteración severa de coagulación, obstrucción esofágica, sepsis, patología

gástrica activa, varices, sangrado, ascitis masiva, inestabilidad hemodinámica y
contraindicaciones anestésicas.

Relativas Intervenciones quirúrgicas previas, Obesidad, Diálisis peritoneal e

Hipertensión portal.
 Gastrostomía
Complicaciones
Neumonía por aspiración
Mayores
Fascitis necrosante
Peritonitis aguda
Fístula gastrocolocutánea
Hemorragia digestiva / peritoneal
Síndrome de buried bumper
Lesión esofágica.
Migración de la sonda.
Infección de los bordes del estoma
Menores Fuga del contenido gástrico
Extrusión parcial de la sonda
Desplazamiento distal de la sonda
Hematoma de la pared abdominal / gástrica
Íleo paralítico
Neumoperitoneo
Reflujo gastroesofágico
Obstrucción / rotura de la sonda.
Salida accidental.
Gracias Por Su Atención