APENDICITIS

AGUDA II
DIAGNÓSTICO:

Anamnesis: SÍNTOMAS(dolor
migratorio en CID/FID, nauseas y vómitos,
 Es CLÍNICO: anorexia, etc)
Examen físico: «SIGNOS
CLÍNICOS» (punto de Mc Burney, signo
de Rosving, signo de Blumberg, signo de
Psoas, signo del Obturador interno, fiebre,
leucocitosis, etc)
DX DIFERENCIAL:
 Se toman en cuentan todas las patologías inflamatorias e
infecciosas que causen dolor abdominal
agudo(abdomen agudo) en el cuadrante inferior derecho.

PATOLOGÍAS GI:
 Apéndice perforado: Se sospecha de perforación cuando hay fiebre
alta(>39.4°C), recuento de GB > 15 000 cel/mm3 y acumulación de
líquido en cuadrante inferior derecho por estudio de imágenes.
 Diverticulitis cecal
 Diverticulitis de Meckel: Es un remanente congénito del conducto
onfalomesentérico que se localiza en el ID cerca de la válvula ileocecal
 Ileítis aguda: Debido a una infección bacteriana autolimitada por
Yersinia, campylobacter, salmonella y otros, que produce una diarrea
aguda y otros síntomas
 Enfermedad de Crohn
PATOLOGÍAS GINECO-OBSTÉTRICAS:
 Abceso tubo-ovárico
 Quiste ovárico roto
 Torsión de ovario y trompa de Falopio
 Mittelschmerz: Síndrome que provoca dolor abdominal en la mitad del
ciclo de una mujer ovuladora causa por un agrandamiento folicular antes
de la ovulación o sangrado folicular normal durante la ovulación
 EPI
 Endometriosis
 Embarazo ectópico
 Endometritis aguda

PATOLOGÍAS UROLÓGICAS-RENALES:
 Cálculos ureteral
 Pielonefritis
 Torsión testicular
 Epidimitis…
MANEJO Y TRATAMIENTO:
APÉNDICE NO PERFORADO

 La apendicitis no perforada, también llamado apendicitis simple o no

complicada, se refiere a la apendicitis sin signos clínicos ni
radiológicos de perforación(ejm: masa inflamatoria, flemón y abceso
periapendicular)
 El tratamiento actual estandar en un adulto con apendicitis aguda no
complicada es la APENDICECTOMÍA, sea abierta o
laparoscópica.
MOMENTO DE LA CIRUGÍA:
 Se recomienda realizar la apendicectomía dentro de las 12 h.
 La realización de la operación en el día o noche depende de la
disponibilidad de los cirujanos o recursos del quirófano.

• Es controvertido en que momento se realiza el procedimiento

quirúrgico, durante la noche o día.
• En un estudio(metanálisis de 11 ensayos no aleatorios) resultó que un
retraso de 12 a 24h de la apendicectomía en pacientes estables
con apendicitis no complicada, no existía un mayor riesgo de
perforación.
• Otro estudio de ensayos aleatorios mostró que el tto con
antibióticos solos proporcionó una prueba indirecta adicional
para apoyar ese periodo de retraso con seguridad; sin embargo
también mostró que un retraso >48h para la operación se asoció
con un aumento de infección de sitio quirúrgico y otras
complicaciones
PREPARACIÓN OPERATORIA:

 HOSPITALIZACIÓN
 ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS IV y CORRECCIÓN DE
ANOMALIAS ELECTROLÍTICAS: «HIDRATACIÓN
INTRAVENOSA»
 ANTIBIÓTICOS IV
 CONTROL DE SIGNOS VITALES
 CONTROL DE PRODUCCIÓN DE ORINA: Puede ser
necesario la colocación de Sonda de Foley
 ANÁLISIS DE LABORATORIO E IMÁGENES: Hemograma y
Hto, glucosa, urea, examen de orina, Ekg, Rx tórax(si lo requiere),
riesgo quirúrgico, evaluación neumológica, cardiológica, etc(según la
patología concomitante)
Antibióticos IV:
 Se administra antibióticos IV dentro de los 60 min antes de la incisión
inicial.
 Es profiláctico, que se usa para prevenir la infección del sitio
quirúrgico y el abceso intraabdominal después de la apendicectomía.
 El esquema es una UNICA DOSIS:

CEFALOSPORINAS O COMBINACIONES:

o CEFOXITINA: 2g IV o CEFOTETAN: 2g IV
O
o CEFAZOLINA: 2g IV(< 120 Kg) o 3g IV(≥ 120 Kg)+ METRONIDAZOL:
500mg IV)
o Si es alérgico a las penicilinas o cefalosporinas: CLINCAMICINA+
CIPROFLOXACINO/LEVOFLOXACINO/GENTAMICINA…
CIRUGIA:
APENDICECTOMÍA APENDICECTOMÍA ABIERTA
LAPAROSCÓPICA
o Tiene una tasa más baja de o Tiene tasa más baja de abcesos
infecciones de la herida operatoria intraabdominales
o Menor dolor en el 1er día o Tiempo operatorio más corto
posoperatorio
o Estancia hospitalaria más corta(los
tres anteriores en un estudio de una
revisión sistemática 2015)
o Menor tasas de obstrucción
intestinal por adherencias a corto y
largo plazo(según otra revisión
sistemática)

 La apendicectomía laparoscópica actualmente es el procedimiento

más popular.
 La apendicectomía laparoscópica en estudios prospectivos se
encontró que las tasas de complicación, conversión, reintervención y
duración de la estancia hospitalaria ha disminuido en la última década.
 APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

I. Este procedimiento generalmente se realiza bajo la anestesia.

II. Preparación del paciente:
 Se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago y
una sonda Foley para descomprimir la vejiga o también puede
miccionar el paciente antes del ingreso al quirófano.
III. Colocación del paciente:
 El paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con
el brazo izquierdo doblado(para dar espacio al cirujano y el
asistente), el monitor al lado derecho y el cirujano y su asistente al
lado izquierdo del paciente luego del neumoperitoneo.
 • Hay muchos métodos de colocación
de los puertos, pero todos siguen el
principio de la triangulación, aquel que
permite una adecuada visualización y
exposición del apéndice.

IV. Colocación del los puertos:

 Se colocan tres puertos: Un puerto periumbilical, otro suprapúbico y el
último en el cuadrante inferior izquierdo.
 Se hace una incisión vertical o transversal a 1 o 2 cm debajo del
ombligo hasta llegar a fascia de la línea media, punto donde se coloca
el trócar de 12 mm mediante una técnica(Hasson o Veress); luego
insuflas el abdomen(neumoperitoneo) y se inserta el laparoscopio para
hacer una exploración del abdomen. Los otros puertos se colocan por
visión directa.
 Después se coloca el laparoscopio; si es de 5 mm; en el puerto del
cuadrante inferior izquierdo, mientras que los otros puertos servirán en
la introducción de los instrumentos quirúrgicos(con esta colocación de
los puertos sigue la triangulación adecuada en la cual la cámara e
instrumentos se dirigen o miran al cuadrante inferior derecho)
V. Movilización del apéndice(localización y liberación):
 El apéndice se ubica en la base del ciego en la confluencia con la
teniae coli.
 Se libera el apéndice diseccionando las adherencias a estructuras
circundantes mediante la disección roma y aguda complementada
con electrocirugía.

• Se disecciona cuidadosamente ya que

se pueden dañar estructuras
subyacentes como el uréter y vasos
iliacos.
• Un apéndice retrocecal se puede
visualizar mejor cortando o dividiendo
las adherencias peritoneales laterales
del ciego sobre la pared abdominal.
VI. Disección del apéndice y mesoapéndice:
 Se introduce por el puerto suprapúbico una pinza de Badcock que sujeta
el mesoapéndice o apéndice y lo retrae anteriormente.
 Abres una ventana en el mesoapéndice a nivel de la base apendicular
con un fórceps de disección que se inserta por el puerto periumbilical.
 Luego introduces la grapadora por el puerto mencionado, colocas y
disparas una grapa GIA(grapa laparoscópica de anastomosis
gastrointestinal) en la unión del apéndice y el ciego dejando un muñón
no significativo(para prevenir la apendicitis del muñón o mucocele). A
veces es necesario que la grapa incluya parte del ciego.
 Inmediatamente se recarga la grapadora y se vuelve a introducir por el
puerto periumbilical y colocas y divides el mesoapéndice con una grapa
GIA. Este modo de extirpación se denomina RETRÓGRDA; sin embargo
la división primero del mesoapéndice y luego del apéndice se llama
ANTERÓGRADA

• El mesoapéndice se puede dividir o cortar

con clips hemostático, grapa o dispositivo
Como se procede con el de electrocirugía.
muñón? • El apéndice también se puede extirpar con
un enloops(cuerda absorbible). Ambos
depende de la preferencia del cirujano o
disponibilidad de los instrumentos
VII. Extracción del apéndice y cierre:
 Después se coloca el apéndice en una bolsa de muestras y
se extrae a través del puerto periumbilical para prevenir la
infección de la herida.
 Se inspecciona el campo operatorio y se puede irrigar con
solución salina(aunque no es necesario)
 Por último se procede por el cierre del defecto fascial con
suturas absorbibles 0 y el cierre de las incisiones cutáneas y
también a nivel subcutáneo.
APENDICECTOMÍA ABIERTA O
CONVENCIONAL:
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Procedimientos
I. Se usa anestesia general o anestesia regional(espinal)
II. Luego se comprueba el efecto de la anestesia con una palpación
profunda del abdomen.
III. INCISIÓN:
 Si con la palpación profunda se logra palpar una masa que representa el
apéndice inflamado se realiza la incisión inicial sobre la masa apendicular.
 Si no se logra palpar el apéndice se realiza la incisión inicial sobre el
punto de McBurney(punto que une el tercio externo con el tercio medio de
la línea que une la EIAS y el ombligo). La incisión es curvilínea en
dirección al pliegue cutáneo natural(permite un excelente resultado
estético y evita la tensión de cierre)
• La incisión no debe ser tan medial
ni tan lateral, ya que la primera
abre la vaina de los rectos
abdominales y la segunda se
lateraliza demasiado para ingresar
a la cavidad abdominal.
III. Incisión:
 La incisión se orienta de forma transversal u oblicua(perpendicular a la línea
que une la EIAS y el ombligo). Algunos cirujanos prefieren la transversal ya que
se puede ampliar si es necesario.
 Se extiende la incisión a través del TCSC y expone a la aponeurosis del
músculo oblicuo externo. Esta fascia muscular se abre bruscamente o
electrocirugía en dirección a sus fibras.
INCISIÓN ROCKY-DAVIS
(Transversal):
 Incisión de 3-4cm en personas
delgadas.
 Se puede extender

INCISIÓN MCBURNEY(Oblicua):
 Incisión de 3.5cm
IV. DIVISIÓN MUSCULAR:
 La técnica de la división muscular consiste en separar los músculos
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal de acuerdo a
su orientación de sus fibras musculares.
 Con lo anterior se expone al peritoneo; se sujeta con una pinza y se
abre bruscamente a lo largo de la orientación de la incisión.
V. LOCALIZACIÓN DEL APÉNDICE:
 Con una incisión adecuada se puede visualizar el ciego en la base de
la herida.
 Para localizar el apéndice se puede introducir y deslizar el dedo de
lateral a medial a través de la incisión. Si es palpable el apéndice, en
la mayoría esta adherido a estructuras circundantes; entonces se
libera de las adherencias con una disección roma(adherencias
delgadas) o disección aguda(adherencias gruesas). Ahora si no es
palpable el apéndice, se localiza palpando la tenia coli hasta la base
cecal donde se origina.
VI. EXTIRPACIÓN DEL APÉNDICE:
 Una vez que el apéndice a sido localizado y liberado, se expone
a través de la incisión.
 Con la ligadura, se sujeta el mesoapéndice con una pinza
Badcock y se divide la arteria apendicular entre pinzas
hemostáticas, se corta y se ata con suturas absorbible 3-0.
 Luego se coloca una sutura no absorvible en bolsa de tabaco en
la pared cecal alrededor de la base del apéndice.
 Se coloca dos pinzas hemostáticas en la base apendicular para
ajustar esta zona. Luego se retira la pinza más cercana al ciego
y el apéndice se ata doblemente con suturas absorbibles 2-0
para dividir dicha región apendicular(alternativamente también
se puede dividir con grapadoras)
 En seguida se extirpa el apéndice con un bisturí proximal a la
segunda pinza y el muñón apendicular se cauteriza para
prevenir el mucocele.
VII. INVERSIÓN DEL MUÑÓN:
 Si desea invertir el muñón apendicular, éste se invagina hacia el
ciego con un fórceps, se aprieta y ata la sutura en bolsa de tabaco.
 Lavado del sitio o lecho quirúrgico con solución salina.
VIII. CIERRE:
 Se cierra en capas. Primero se cierra el peritoneo con sutura
absorbible 2-0 continua, luego se continúa con los músculos
transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo.
 La fascia de Scarpa(capa anterolateral del abdomen ubicada
debajo del TCSC) se cierra con sutura absorbible 3-0 interrumpida;
seguida del cierre TCSC y el cierre de la piel con grapas o suturas.
APÉNDICE PERFORADO
PRONÓSTICO:
 La mortalidad por apendicitis aguda es baja, que varía de
acuerdo a la ubicación geográfica. En países desarrollados tienen
una tasa de 0.09 a 0.24%; mientras que el los países en desarrollo
la tasa es 1 al 4%.
 La morbilidad después de la apendicectomía está presente en la
patología, cuya tasa de complicaciones generales es 8.2% a 31.4%,
la tasa de infección de herida es 3.3% y tasas de abcesos
intraabdominales o pélvicos del 9.4%.
 La complicación mas común es la infección del sitio quirúrgico,
ya sea la infección simple de la herida o un abceso intraabdominal.
Ambos ocurren frecuentemente en la apendicitis perforada.
 La apendicitis recurrente puede ocurrir del 5 al 38%, siendo una
forma la apendicitis del muñón, por eso se recomienda dejar < 0.5
cm de muñón para prevenir la recurrencia.