CASO CLÍNICO 10: DISFONÍAS CRÓNICAS

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 07/11/2021
Nombre (s) del (de los) participante(s):
● Mory Arbulú, María Pía
● Moscol Paredes, Katherine Betsabe
● Nizama Sullón, Maryuri Estefania
● Olivares Varias, Gabriel Marcelo

1. Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 32 años Sexo: Masculino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

● Paciente varón de 32 años de edad procedente de sierra liberteña

Recopilación e interpretación de información clínica

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

➔ Requirió ingreso un UCI en hospital de la ciudad de Trujillo, para intubación

orotraqueal y ventilación mecánica por 20 días secundaria a infección de
COVID-19

➔ Hacía 3 meses, siendo dado de alta retornando a su lugar de origen, no

continuó con controles posteriores de ninguna especialidad.

➔ Desde 3 días antes del ingreso presenta disnea de aparición brusca y estridor
sin síntomas faringolaríngea asociados.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

● No se realizaron.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes
de la admisión de la paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

❖ La nasofibrolaringoscopia: reveló la presencia de granulomas en ambas caras

mediales de los aritenoides y una estenosis subglótica superior al 90% que
comprometía la vía aérea de forma importante.

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

❖ No se detallan datos en la historia clinica

Recolección de datos: Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

DATOS BÁSICOS: PROBLEMAS DE SALUD:

1. Paciente varón 1. Disnea

2. 32 años 2. estenosis subglotica
3. Antecedente de ingreso a UCI para intubación 3. granulomas
orotraqueal y ventilación mecánica postintubacion
4. No se le realizaron controles después de ser dado de
alta
5. disnea de aparición brusca
6. estridor
7. Nasofibroscopia: granulaciones en ambas caras
mediales de los aritenóides y estenosis subglótica
superior al 90%.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ESTENOSIS SUBGLÓTICA Y GRANULOMA POSTINTUBACIÓN OROTRAQUEAL

En este caso nos encontramos con dos complicaciones tardías de la intubación

orotraqueal que son la estenosis subglótica y el granuloma postintubación, en el caso
del granuloma postintubación, son lesiones benignas, no neoplásicas, que pueden ser
uni o bilaterales(como en este caso) , se desarrollan en el tercio posterior de las
cuerdas vocales, generalmente en la apófisis vocal o en la región aritenoidea.
Representan un proceso inflamatorio reparador y reactivo de la mucosa local, que
puede ser secundario en los pacientes que han sido sometidos a intubación
orotraqueal, o también puede deberse a abuso vocal y reflujo gastroesofágico. Se
diagnostican en la clínica por presentar disfonía, disnea, sensación de cuerpo extraño
faríngeo, carraspeo, y por los hallazgos de la endoscopia. En cuanto a la estenosis
subglótica es una complicación que puede tener un origen congénito o adquirido,
este último es el más frecuente; siendo las lesiones postintubación su etiología
principal. Esto puede deberse tanto a trauma endoluminal durante el procedimiento
como a isquemia y necrosis de la mucosa por la presión ejercida por el tubo dentro
de un cricoides cónico y no distensible. Los factores más importantes en la génesis de
la estenosis son: el calibre del tubo; la duración de la intubación, los roces inducidos
por el respirador, la movilidad de la lengua, de la faringe y el esófago con la
deglución. La sintomatología varía dependiendo de la gravedad de la estenosis. En los
casos más graves cursa con disnea, estridor e insuficiencia respiratoria grave,
precisando de la realización de una traqueotomía urgente. Esto se relaciona con
nuestro paciente ya que cursa con estridor y disnea de aparición súbita sumado con
el antecedente de intubación orotraqueal, nos puede llevar a la sospecha de una
estenosis laríngea que es comprobada finalmente mediante la nasofibroscopia.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

➔ ESTENOSIS TRAQUEAL POST INTUBACIÓN (ETPI): A causa de la intubación

prolongada se puede provocar una estenosis traqueal, una disminución del
calibre traqueal, que se traduce en la disminución del flujo de aire a los
pulmones.
● La incidencia de ETPI en pacientes de UCI está entre 6 y 21%, aunque
solo 1 a 2% son sintomáticos o tienen estenosis severa.
● Es una causa importante de obstrucción traqueal adquirida.
Usualmente los pacientes son sintomáticos y acuden a control médico
cuando la estenosis compromete el 70% de la luz traqueal, existiendo
pacientes con estenosis de menor grado asintomáticos.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
 ● Su principal síntoma es la dificultad en la respiración, el aumento de la
frecuencia respiratoria y el estridor, un sonido agudo, audible,
provocado por la dificultad en el paso del aire por la zona estrecha de
la tráquea.
● La zona frecuentemente comprometida es a nivel del cuff del tubo
endotraqueal, cuando la presión del cuff excede la presión de
circulación de la mucosa traqueal (la presión media de perfusión
capilar en la pared traqueal es de 35 mmHg) produciéndose isquemia
local, que condiciona ulceración y condritis de los cartílagos
traqueales, seguido de cicatrización, fibrosis y estenosis traqueal
progresiva.
● La lesión usualmente se localiza a 3 – 4 cm del cricoides, aunque
puede encontrarse desde el espacio subglótico hasta cerca de la
carina.
● Ocasionalmente el daño de la pared traqueal es transmural con
pérdida del soporte cartilaginoso lo que condiciona traqueomalacia.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No realizar una adecuada anamnesis, restándole importancia a los

antecedentes del paciente, en este caso la intubación prolongada.
● No indagar acerca del inicio/duración de los síntomas.
● No realizar un adecuado examen físico y exámenes auxiliares.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

● ESTENOSIS SUBGLÓTICA Y GRANULOMA POSTINTUBACIÓN.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

★ Fibrobroncoscopia (FBC):
- Permite diagnóstico de certeza que incluye toma de biopsias
para poder excluir otras etiologías.
- Se complementa con TCAR.
★ Tomografía computada de alta resolución (TCAR):
- Con reconstrucción tridimensional de la zona traqueal es de
gran utilidad.
- Donde se observa la luz aérea disminuida de calibre a nivel
subglótico de forma concéntrica.

★ Endoscopia:

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
 - Principal elemento diagnóstico y de seguimiento de esta
patología, todos los pacientes con síntomas como estridor y
dificultad respiratoria después de la extubación deben ser
sometidos a una evaluación endoscópica de la vía aérea.
- Útil para el diagnóstico definitivo de la Estenosis Subglótica,
nos permite determinar el grado, tipo de estenosis y por ende,
la conducta a seguir.

3. Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Tratamiento Quirúrgico:

Actualmente, existen 3 opciones terapéuticas aceptadas:

❖ Procedimientos endoscópicos como la dilatación con balón, colocación de
prótesis (lesiones más graves) y láser.
➔ El balón se infla hasta 2-10 atmósferas, o 12 cmH2O. Se mantiene
inflado durante 10-120 segundos o hasta la desaturación del paciente
(SaO2<90%) y la dilatación se repite 2-3 veces .
➔ Contraindicaciones de las dilataciones endoscópicas:
★ Estenosis densa, circunferencial y larga (>10 mm)
★ Estenosis congénitas
★ Presencia de infección y/o vías respiratorias hiperreactivas
★ Recidiva de la estenosis al grado inicial: se pueden realizar 2-3
intentos.
★ Contraindicación relativa: estenosis que afecte a la porción
membranosa de la tráquea o a la unión entre el cartílago y la
membrana traqueal.

❖ La laringoplastia (LP) sin resección segmentaria, con o sin injerto

➔ Es una técnica que requiere de varias etapas y la tasa de éxito
reportada con y sin injerto es de 76%.

❖ La reconstrucción laringotraqueal y anastomosis (RLT)

➔ consta de los siguientes principios:
★ Exposición quirúrgica amplia del segmento comprometido.
★ Anastomosis primaria libre de tensión con monofilamento
absorbible.
★ Utilización de maniobras de liberación de la laringe y de la
tráquea torácica, según el caso.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
 ★ Mantenimiento de la disección lo más cerca posible de la pared
traqueal para evitar la lesión de los nervios laríngeos
recurrentes.
★ Aposición meticulosa de las mucosas de los dos segmentos,
resección de todo el tejido
enfermo y reconstrucción con
mucosa sana.
➔ Cuando la estenosis compromete la
laringe sólo en su porción subglótica, la
cirugía proximal incluye la resección
subpericóndrica de la porción anterior y
lateral del cartílago cricoides, preservando
la placa posterior y resecando toda la
mucosa enferma dejando el cartílago
expuesto.

Tratamiento médico: se proponen como tratamiento adyuvante durante una cirugía.

❖ La corticoterapia es el tratamiento sistémico propuesto con más frecuencia

en las estenosis inflamatorias o en el edema laringotraqueal.
❖ La mitomicina C, post-dilatación broncoscópica ayuda a reducir el
aparecimiento del granuloma local y, al parecer, contribuye a disminuir el
foco estenótico del lugar de aplicación. El intervalo entre dos aplicaciones
debe ser de al menos cuatro semanas.
❖ Algunos autores prescriben tratamientos antiácidos (inhibidores de la bomba
de protones [IBP], anti-H2) como tratamiento adyuvante, aunque sin pruebas
objetivas, para prevenir la inflamación local por un posible reflujo. La
prescripción se prolonga al menos hasta la cicatrización completa

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos aseguramos que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente tomando

como base la anamnesis, la clínica, examen físico y exámenes de ayuda diagnóstica
que nos permitieron llegar al diagnóstico para un adecuado tratamiento; teniendo en
cuenta que este deber ser individualizado, siendo el principal objetivo del
tratamiento restablecer un calibre suficiente en la vía aérea que permita respirar por
la vía normal.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
Nos basamos en los siguientes estudios publicados en revistas de internet con
investigaciones sobre este caso:

● Cañibano R., Hierro J., Fernández M. Disnea brusca de origen laríngeo: a

propósito de una secuela postcovid. FMC . 2021 [citado el 7 de noviembre de
2021]; 28 (7): 420-421. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8381629/
● Gómez M., Rodríguez L., Rojas M., y col. Estenosis subglótica: Reporte de casos.
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2013 [citado el 7 de noviembre de
2021]; 73: 225-230. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/orl/v73n3/art03.pdf
● Lagier A., Gorostidi F., Demez P., y col.Tratamiento de las estenosis laríngeas y
traqueales del adulto. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2020
[citado el 7 de noviembre de 2021]; 21 (1): 1-17. Disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/service/content/pdf/watermarked/51-s2.0-
S1635250520436692.pdf?locale=es_ES&searchIndex=

4. Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente,
de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
 lesiones de
Estenosis estenosis
estructuras
subglótica excéntrica
endolaringeas

tubo distales a cuerdas

resultado de una
endotraqueal de vocales en
cricotirotomia
gran diámetro cartílago cricoides

factor reflujo gastro

Infección local
contributorio esofágico silente

Lesión traumática
en la pared

Mecanismo
patológico

Infección Hiperreactividad
asociada tisular

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Prevención Primaria:
● Antes de cada procedimiento de intubación endotraqueal es necesario
realizar un análisis exhaustivo de los factores de riesgo que puedan asociarse
a esta condición como la elección de un tubo endotraqueal de tamaño
adecuado para la edad del paciente (sin sobredimensionar), el uso de una
técnica de intubación lo más atraumática posible y la evaluación endoscópica
precoz en pacientes con estridor posextubación mayor a 3 días o de evolución
tórpida, son medidas fundamentales en la prevención de lesiones
laringotraqueales tanto agudas como crónicas.

Prevención Secundaria:
● Realizar diagnóstico y tratamiento oportuno:.La evaluación endoscópica es el
gold standard para el diagnóstico de las lesiones laringotraqueales
posintubación. Así mismo el tratamiento oportuno mediante remoción
de granulomas, dilatación de estenosis y aplicación tópica de corticoides-
antibióticos.

Prevención Terciaria:
● Evitar complicaciones y/o secuelas como la estrechez laríngea y traqueal,
hemorragia y persistencia de disfonía.

Salud Pública: Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública

enfatizando los aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria,
terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

SALUD PÚBLICA: PREVENCIÓN

Primaria Secundaria Terciaria Cuaternaria

Análisis Realizar diagnóstico y Evitar complicaciones Disminuyen los

tratamiento oportuno y/o secuelas:
exhaustivo de los efectos de las
La evaluación Estrechez laríngea y
factores de riesgo: endoscópica para el traqueal: quirúrgico intervenciones
tubo diagnóstico de las por vía endoscópica innecesarias
endotraqueal de lesiones (dilataciones, No solicitar
tamaño adecuado, laringotraqueales incisiones de la examenes
posintubación estenosis con láser,
técnica de cricotomías auxiliares
tratamiento oportuno:
intubación, y la remoción de endoscópicas) innecesarios
evaluación granulomas, dilatación Persistencia de No pedir
endoscópica de estenosis y disfonía: reposo de la interconsultas
precoz. aplicación tópica de voz
corticoides-antibióticos innecesarias

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios. Sistemas de práctica

general y requisitos reglamentarios. ¿Hubo alguna inquietud o problema
relacionado con la confidencialidad del paciente? 

No existieron problemas en relación a la falta de confidencialidad de la paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El Consentimiento Informado debe entenderse como un proceso de comunicación e

información entre el profesional sanitario y la persona atendida; proceso que culmina
con la aceptación o negación por parte del paciente competente de un
procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de conocer los riesgos, beneficios
y alternativas, para poder implicarse libremente en la decisión.

En él se ve reflejado la presunción legal de capacidad, de que las personas tienen

derecho a aceptar o rechazar intervenciones sanitarias basándose en sus escalas de
valores y en su deseo de realizarlas. En este caso el paciente debe comprender y
aceptar que pesar de la importancia que tiene la intubación endotraqueal en el
manejo de la vía aérea, su uso no está exento de complicaciones tales como:
Traumatismo directo, intubación esofágica, erosión o estenosis traqueal.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
 ● No presentó ninguna consideración ético -médico legal para este caso

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se desarrolló el caso de un paciente de 32 años con ntecedente de ingreso a UCI

para intubación orotraqueal y ventilación mecánica hace 3 meses y sin controles
posteriores que ingresa disnea de aparición brusca y estridor motivos por los cuales
se le diagnóstica ESTENOSIS TRAQUEAL POST INTUBACIÓN (ETPI) en apoyo con los
resultados de exámenes complementarios.

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Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

● Cañibano R., Hierro J., Fernández M. Disnea brusca de origen laríngeo: a

propósito de una secuela postcovid. FMC . 2021 [citado el 7 de noviembre de
2021]; 28 (7): 420-421. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8381629/
● Gómez M., Rodríguez L., Rojas M., y col. Estenosis subglótica: Reporte de
casos. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2013 [citado el 7 de noviembre
de 2021]; 73: 225-230. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/orl/v73n3/art03.pdf
● Lagier A., Gorostidi F., Demez P., y col.Tratamiento de las estenosis laríngeas y
traqueales del adulto. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2020
[citado el 7 de noviembre de 2021]; 21 (1): 1-17. Disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/service/content/pdf/watermarked/51-
s2.0-S1635250520436692.pdf?locale=es_ES&searchIndex=
● Villarroel O G, Castro M S, Chávez S C, Sedano M C. Dilatación precoz de
estenosis subglótica adquirida posintubación utilizando tubos endotraqueales.
Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. septiembre de 2019;79(3):271-8.
● R de la F, Hierro JC del, Fernández MÁA. Disnea brusca de origen laríngeo: a
propósito de una secuela postcovid. FMC. 2021;28(7):420-1.
● Gómez G M, Rodríguez H L, Rojas O M, Tapia M C. Estenosis subglótica:
Reporte de casos. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. diciembre de
2013;73(3):225-30.
● Treatment of post-intubation laryngeal granulomas: systematic review and
proportional meta-analysis - ScienceDirect [Internet]. [citado 7 de noviembre
de 2021]. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1808869418300922?via
%3Dihub

DISFONÍAS CRÓNICAS 10
● Alvo V Andrés, Sedano M Cecilia. Prevención, diagnóstico y manejo de
lesiones laringotraqueales agudas y subagudas posintubación en pacientes
pediátricos. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [Internet]. 2017 Mar
[citado 2021 Nov 07] ; 77( 1 ): 91-98. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
48162017000100014&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-
48162017000100014.

DISFONÍAS CRÓNICAS 10