UCMB Posgrado en Medicina Familiar

Nombre: Kenya Mariana Carolina Morel Paredes

Tema:

MANEJO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

TRES FASES FUNDAMENTALES

1. Revisión primaria
2. Resucitación
3. Recisión secundaria
4.
1-REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION

A. VIA AEREA Y CONTROL CERVICAL

DIAGNOSTICO: Inmovilización cervical con collarín semirrígido o un personal exclusivo que pueda
inmovilizar la columna cervical (todo paciente politraumatizado tiene lesión cervical hasta demostrar lo
contrario y solo por Rx)
2- SITUACIONES:

1.- Paciente con obstrucción establecida y puede presentar

 Agitación.
 Alteración de la conciencia.
 Retracción intercostal y utilización de músculos accesorios.
 Respiración ruidosa: estridor o ronquido

2.- Paciente con riesgo de obstrucción

 Paciente inconsciente con traumatismo craneoencefálico.

 Paciente bajo efecto del alcohol o drogas.
 Trauma maxilo facial severo.
 Trauma cervical.
 Trauma torácico

MANEJO

1.- Medidas iniciales: limpieza de las vías aéreas de cuerpos extraños, piezas dentarias u otros objetos que
puedan obstruir las vías

2.- Mantenimiento: en caso de obstrucción por caída de la lengua hacia la faringe y con alteración de la
conciencia se debe levantar el ángulo del maxilar o utilizar cánula naso u orofaríngea salvo que haya lesión
de la lámina Cribiforme o en pacientes consientes por la posibilidad de estimulación del reflejo nauseoso
respectivamente

3.-Via aérea definitiva: Intubación oro traqueal, Intubación naso traqueal, Vía quirúrgica:
(CRICOTIROIDOTOMIA)

B.- VENTILACION

DIAGNOSTICO

EVALUAR:

a. Neumotórax a tensión.
b. Neumotórax abierto.
c. Tórax inestable con lesión pulmonar
MANEJO:

Verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno..

 Neumotórax a tensión: colocar una aguja en el tercer espacio intercostal línea medio clavicular y
luego colocar un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal línea axilar media.
 Neumotórax abierto: convertir cerrado cubriendo el agujero con un apósito se fija con
esparadrapo en tres lados, dejando uno libre y luego colocar el tubo de tórax como se señaló
antes.
 Tórax inestable con lesión pulmonar.

C. CIRCULACION, CONTROL DE HEMORRAGIA

DIAGNOSTICO: Estado de conciencia, Color de la piel, Examen de las venas del cuello, Pulso, Presión
arterial.
MANEJO:
1. Restitución de la volemia: instalación de vía periférica e hidratación con suero fisiológico o Ringer
lactato 2litros.
2. Control de la hemorragia: para ello determinar el origen; (Hemorragia externa, Tórax, Abdomen,
Pelvis, Fractura de huesos largos).
3. También se debe instalar sonda vesical y sonda gástrica

D. DAÑO NEUROLOGICO

Verificar estado de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas, respuestas a estimulo verbales
o dolorosos.

E. EXPOSICION DEL PACIENTE Y PREVENCION DE HIPOTERMIA:

Desvestir al paciente completamente para una mejor evaluación, luego cubrir con mantas secas y tibias,
administras soluciones electrolíticas tibias 39ºC para evitar la hipotermia.

2.- REVISION SECUNDARIA: Reevaluación frecuente del ABC, Anamnesis, Examen físico y Estudios
diagnostico

a) Reevaluación frecuente el ABC: Evaluación periódica del estado de la vía aérea, protección de
la columna cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio y evolución neurológica y
cualquier signo de deterioro de estos.
b) Anamnesis: Indagar sobre los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial
del paciente, y su evolución hasta el traslado al servicio también se debe indagar sobre posibles
alergias, medicamentos, enfermedades, hora de la última comida la ingesta de alcohol o drogas
c) examen físico: En este momento es donde se debe hacer una revisión minuciosa y detallada del
paciente de pies a cabeza
 Cabeza: Heridas contusiones, hemorragia nasal u otorragia, equimosis peri orbitaria
 Examen neurológico: Se tiene que realizar de forma continua de acuerdo a la escala de
Glasgow, también se debe ver las respuestas de las pupilas (simetría y respuesta a la
luz); se de buscar algún tipo de déficit motor lateralizado.
 Maxilo-facial: Se debe tienen en cuenta por posibles lesiones que puedan presentar un
compromiso de las vías aéreas
 Columna cervical y cuello: En todo momento se debe inmovilizar el cuello del paciente
sea en forma manual o con un collar semirrígido o de filadelfia. No se puede descartar
lesión cervical por clínica solo un radiografía cervical frente y perfil la descarta
 Tórax: Ver simetrías y movimientos respiratorios; buscar posibles fracturas costales y
signos de neumotórax o hemotórax.
 Abdomen: Inspección se realiza por delante y por detrás buscando posibles contusiones,
laceraciones, equimosis o heridas, fracturas de las ultimas costales, zonas de dolor,
signos de irritación peritoneal.
  Periné, recto y vagina: Se evalúa buscando lesiones o contusiones no se debe omitir la
inspección del recto por posibles hemorragias intestinales y la vagina puede presentar
lesiones o sangrado genital.
 Musculo esquelético: Buscar en las extremidades posibles lesiones contusiones
deformidades y dolor que pueden dar cuentea de posibles fracturas

d) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

* Radiografías: tres tipos columna cervical, tórax y periné. También se podrán realizar de los
miembros en caso de presentar signos de posibles lesiones o fracturas
* Ecografía abdominal: rápido no invasor que puede mostrar lesiones de órganos y liquido libre en
cavidad

 Tomografías se realiza en caso de traumatismo cráneo encefálico y para descartar también

posibles lesiones cervicales

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 50 mL/100 g/min, siendo el volumen sanguíneo cerebral de 100 Ml
aproximadamente, lo que corresponde a un 5-10% del volumen intracraneal.

PRINCIPALES COMPLICACIONES

EDEMA CEREBRAL: Aumento del parénquima cerebral a expensas del agua, localizado a nivel intersticial
o intracelular; ambos producen un aumento de la presión intracraneal por desequilibrio continente-contenido
Edema vasogénico: por disrupción de la barrera hematoencefálica.
Edema citotóxico: hay alteración de la permeabilidad de la membrana celular, sobre todo de los astrocitos,
que produce un paso de líquidos hacia el interior de las células desde el espacio intersticial.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: Cualquier lesión con efecto de masa provocará una compresión
cerebral, que sólo puede ser compensada mínimamente por la disminución del volumen del líquido
cefalorraquídeo.

Lesiones cerebrales secundarias de causa sistémica

 Hipoxia: por obstrucción de la vía aérea, traumatismo torácico, depresión del centro respiratorio,
broncoaspiración, neumonías, etc.; se traduce en una eliminación excesiva o un acúmulo de CO2.
 Hipotensión arterial: especialmente grave cuando llega a fallar la autorregulación del FSC por una
caída excesiva de la presión de perfusión cerebral.
 Hipercapnia: provoca vasodilatación, congestión cerebral y aumento de la presión intracraneal.
 Hipertermia: Empeora los efectos de la isquemia cerebral.
 Alteraciones de la glucemia: Se consideran negativas tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia.
 Lesión pulmonar aguda: presencia de hipoxemia con independencia de la PEEP aplicada,
infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax y ausencia de signos de patología
cardiovascular (o presión capilar pulmonar inferior a 18 mmHg).
 La hiponatremia: Es una complicación común de la enfermedad intracraneal y está asociada a una
variedad de trastornos que incluyen al TCE, los tumores cerebrales y las infecciones.
 Síndrome cerebral perdedor de sal: es causado aparentemente por un defecto directo en la
regulación neural de la actividad tubular renal, que provoca la inhabilidad del riñón para conservar
el Na+ con pérdida progresiva de sal y depleción de volumen.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

 Lograr una PIC inferior a los 20 mmHg.

 Una PAM dentro del rango de autorregulación (>90 mmHg) para evitar una caída importante de la
presión de perfusión cerebral, que debe mantenerse por encima de los 70 mmHg.
 PaO2 superior a 80 mmHg
 PaCO2 de alrededor de 30-35 mmHg.
 Tratamiento quirúrgico: ventriculostomía con drenaje terapéutico, evacuación de masas y
craniectomía descompresiva.
Alteraciones ventilatorias: En todos los casos se asume que el paciente con TCE está hipoxémico. Además,
se considera que también existe un aumento de la presión intracraneal.
Alteraciones cardiovasculares: Las arritmias y anormalidades del electrocardiograma en la onda T, onda U,
segmento ST e intervalo QT son frecuentes después del TCE. La hipotensión suele relacionarse con lesión
de medula espinal (simpatectomía por choque vertebral) y hemorragias. La hipertensión asociada a
bradicardia (tríada de Cushing) indica elevación de la presión intracraneal.
Reposición de volemia: Se recomienda la administración inicial de 20-30 mL/kg de solución salina isotónica,
(evidencia clase II) con revaloración cada 250-500 mL. Está indicada la transfusión sanguínea con grupo O,
sin conocer la hemoglobina (evidencia clase II).
Diuréticos osmóticos: La solución salina hipertónica actúa como un expansor del volumen y se ha
demostrado que es un método eficaz para reducir la presión intracraneal.
La solución salina hipertónica puede ser administrada como un bolo o como una infusión. Para uso
continuo, las concentraciones van del 2 al 7.5%. Se puede administrar en bolo de 23.4% de NaCl en caso
de deterioro neurológico agudo.
Ventilación: Se recomienda una hiperventilación leve o moderada inicialmente para conseguir una PaCO2
de 30-35 mmHg. Si no se consigue controlar la PIC con terapia osmótica y drenaje de líquido
cefalorraquídeo, se recomienda una hiperventilación intensa hasta < 30 mmHg, con vigilancia de la
oxigenación cerebral mediante oximetría yugular para detectar una posible isquemia.

MANEJO DEL NEUMOTORAX

CLASIFICACIÓN

Yatrogénico:
• Tras cateterización de vías centrales, biopsia pleural, toracocentesis, PAAF
Traumático:
• Heridas abiertas o cerradas
• Barotrauma
Espontáneo:
• Primario o idiopático
• Secundario (lesión pulmonar previo)

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO

Criterios Diagnósticos (Cómo Diagnostico)

 Dolor en punta de costado,
 Se puede irradiar al resto del tórax y al cuello. Suele ser intenso, de carácter punzante y
de inicio agudo, con duración variable.
 Suele aumentar con la tos y movimientos respiratorios profundos y la tos, aliviándose con
la respiración superficial e inmovilización.
 Manifestaciones vegetativas (sudoración, taquicardia, palidez)
 otros síntomas: tos seca, hemoptisis, síncope y debilidad de miembros superiores.
 Disminución de los movimientos de la pared del lado afecto
 Timpanismo a la percusión y disminución e incluso ausencia de los ruidos respiratorios a
la auscultación
Métodos de Estudio (Cómo Estudio)
 Radiografía posteroanterior y lateral de tórax
 Se identifica la línea del margen de la pleura visceral, separada de la pleura parietal existiendo
entre ambas un espacio aéreo hiperclaro sin trama vascular, de manera que el pulmón adyacente
se observa más denso a permanecer parcialmente colapsado
 Electrocardiograma: con neumotórax izquierdos puede mostrar una desviación a la derecha del
eje, con disminución de la amplitud del QRS e inversión de la onda T en derivaciones izquierdas.
Tratamiento
1. Reposo y observación clínica.
Neumotórax menor del 20% y asintomático, en pacientes sin enfermedad respiratorio de base pueden ser
tratados de forma expectante con reposos y preferiblemente observación hospitalaria durante las primeras
24-48 horas.
2. Drenaje pleural.
Indicado en el primer episodio de los NEP mayores del 20% , en los a tensión en herida abierta del tórax,
bilateral, sintomático, enfisema subcutáneo, neumomediastino, progresión radiográfica, caso de ventilación
mecánica y en todos los neumotórax espontáneos secundarios.
 3. Pleurodesis:
Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotomía (mala calidad de vida previa, edad
avanzada, neoplasias con progresión pleural,...).
4. Cirugía:
Se realiza por minitoracotomía axilar con pleurectomía parietal parcial o abrasión pleural, que a diferencia
de la anterior preserva el plano extrapleural.
5. Cirugía videotoracoscópica (CVT):
Con resultados similares a la cirugía convencional, pero es menos agresiva y tiene un periodo
postquirúrgico más corto.

BIBLIOGRAFIA
 Politraumatismo generalidades. PPT (disponible en la plataforma)
 Manejo inicial del paciente politraumatizado. PDF (disponible en la plataforma)
 Manejo del Neumotórax. PDF (disponible en la plataforma)
 Manejo del Traumatismo Craneoencefálico. PDF (disponible en la plataforma)