CENTRO DE FORMACION CENFAV

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

1. VÍA VENOSA PERIFÉRICA

La canalización de una vena periférica es el método invasivo que más se utiliza en

Urgencias. Habitualmente es de fácil acceso mediante una técnica sencilla y permite
la administración de fármacos, sueroterapia o transfusión de hemoderivados, además
de la extracción de muestras sanguíneas para su análisis.

También puede ser utilizada como vía de acceso a la circulación central mediante un
Drum®.

Contraindicaciones

Infección de partes blandas, administración de medicamentos irritantes, nutrición

parenteral, fístula arteriovenosa, trombosis o linfedema de la extremidad. No se
recomienda en el brazo homolateral a una mastectomía.

Material

Incluye: batea, guantes, gasas, antiséptico local, torniquete (cinta de smarck), catéter,
sistema de infusión, llave de tres pasos, tapón luer-lock y solución de heparina y
contendor para material punzante (tabla 1).

De forma habitual se utilizan agujas metálicas (“palomillas”), angiocatéteres

(Abbocath®) (tabla 1) o catéteres insertados dentro de una aguja (Drum®).

Técnica

Para elegir la vena hay que comenzar de la zona más distal a la proximal. Es preferible
escoger un lugar en la extremidad superior (vena cubital, cefálica, basílica). En niños
se prefiere el dorso de mano, pie o cuero cabelludo (tabla 2).
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Complicaciones

Extravasación, equimosis, hematoma local, trombosis, embolia gaseosa, punción de

arterias o nervios, celulitis, flebitis y fístula arteriovenosa.

2. VÍA INTRAÓSEA

Constituye una alternativa para la administración de sangre, fármacos y sueroterapia.

Está indicada fundamentalmente en situaciones de urgencia como alternativa principal
en todos aquellos pacientes, adultos y niños, donde no es posible obtener un acceso
intravenoso de forma rápida (3 intentos o 90 s), sobre todo en reanimación
cardiopulmonar (RCP), traumatismo grave, gran quemado, shock y estatus epiléptico.

No es colapsable y permite la extracción de muestras para exámenes

complementarios. Cabe recordar que se considera de carácter temporal y no se debe
mantener más de 24 h y que no sustituye a la vía endovenosa en un paciente no
urgente. En la actualidad podemos encontrar diferentes dispositivos, como agujas,
pistolas de infusión intraósea o taladros intraóseos.

Contraindicaciones

• Fractura de la extremidad donde se va a realizar la punción.

• Huesos de las extremidades inferiores en pacientes con traumatismo
abdominal grave.
• Otras: osteoporosis, infecciones, celulitis, quemaduras, osteomielitis y prótesis.

Localización

a. Tibial proximal: primera elección en niños menores de 6 años: 1-2 cm por

debajo de la tuberosidad tibial y 1-2 cm medial en la cara anterointerna de la
tibia.
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b. Tibial distal: de elección en niños mayores de 6 años y en adultos: zona distal
de la tibia, 1-2 cm por encima del maléolo interno.
c. Humeral proximal: indicada en adultos. El punto de punción está en el centro
de la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, 1-2 cm por encima del cuello
quirúrgico.

Otras localizaciones menos frecuentes son:

• Fémur distal: cara externa del fémur, 2 cm por encima del cóndilo externo.
• Cresta ilíaca: cara inferior de la espina ilíaca anterosuperior.
• Esternón: contraindicado en el niño pequeño, indicado en el adulto siempre que
no se requiera realizar masaje cardíaco. En el segundo o tercer espacio
intercostal, a 1 cm de la línea media esternal.

Técnica

Con el paciente en decúbito supino, se procede a la desinfección de la piel y a la

aplicación de anestesia local si es necesario. Se ajusta la longitud de la aguja que va
a penetrar en el hueso (cerca de 1 cm) introduciendo la misma con un ángulo de 60 a
90º, dirigida lejos del cartílago de crecimiento, en posición caudal en la tibia proximal
o cefálica en el caso de la tibia o del fémur distal, hasta que se nota una pérdida brusca
de resistencia, lo que indica que se ha penetrado al espacio medular. Se retira el trócar
y se comprueba, aspirando con una jeringa, que se obtiene material medular (de
aspecto hemático). Se inyectan 5 ml de suero fisiológico para impedir que la aguja se
obstruya, se fija la aguja con tiras de esparadrapo y se conecta a una llave de tres
vías. Si falla la técnica se retira la aguja, se presiona alrededor de 5 min y nunca se
intenta en la misma localización.

3. GASOMETRÍA ARTERIAL

Es la extracción de sangre arterial mediante la punción directa de una arteria que

permite conocer de forma rápida y fiable el estado de oxigenación, ventilación y
equilibrio ácido-base de un paciente. Los accesos más utilizados son las arterias
radial, humeral y femoral (esta última solo se usa en casos excepcionales). Las
principales indicaciones son aquellas patologías en las que es necesaria la valoración
de la oxigenación y de la ventilación (presión parcial de oxígeno [PaO2 ], presión
parcial de dióxido de carbono [PaCO2 ] y saturación de oxígeno [SatO2 ]) o del
equilibrio ácido-base.

Material

Incluye: guantes, antiséptico, gasas estériles, esparadrapo, jeringa heparinizada para

gasometría y contendor.

Técnica

Se debe identificar al paciente, explicar la técnica y desinfectar toda la zona. Se

localizará mediante palpación directa del pulso con el dedo índice y medio de la mano
no dominante:
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• Puncionar, con un ángulo de 45º, si se trata de la arterial radial, 60º en la cubital
y 90º en la femoral, entre los dedos índice y medio.
• Avanzar lentamente hasta la salida de sangre al cono de la aguja, no aspirar y
dejar llenar hasta 1 ml.
• Extraer y presionar fuerte durante 10 min aproximadamente, desechar la aguja
en el contenedor, poner el tapón de seguridad a la jeringa y purgar el aire.

Precauciones especiales

En el caso de que la arteria elegida sea la radial, debemos asegurar el correcto flujo
colateral de sangre dependiente de la arteria cubital, para lo cual aplicaremos el test
de Allen previamente. Pediremos al paciente que extienda y eleve el brazo con el puño
cerrado mientras comprimimos las arterias radial y cubital unos segundos y después
le solicitaremos que abra la mano, que se presentará de color blanco debido a la
obstrucción de flujo arterial; tras ello liberaremos la presión ejercida sobre la arteria
cubital y observaremos la reacción. Si la mano tarda más de 7 s en enrojecerse,
deberíamos elegir otro lugar de punción.

Complicaciones

Son dolor o sangrado en la zona de punción, hematoma, isquemia arterial y lesión de

un nervio adyacente.

4. SONDAJE VESICAL

Es la colocación de un catéter desde la uretra hasta la vejiga para favorecer la

eliminación de la orina hacia el exterior.

Indicaciones

• Retención aguda de orina (RAO).

• Obtención de muestras de orina para análisis.
• Cuantificación de la diuresis.
• Lavado vesical continuo en la hematuria.
• Instilación de fármacos intravesicales.
• Introducción de contraste en las exploraciones radiológicas.
• Crisis de hiperreflexia en las exploraciones radiológicas.

Contraindicaciones

Son la ruptura traumática de la uretra o prostatitis aguda.

Técnica

La selección de la sonda dependerá de edad y sexo del paciente y motivo del sondaje.
Existen variaciones en el procedimiento que se debe seguir de acuerdo con el sexo:
el varón se coloca en decúbito supino con las piernas flexionadas y la mujer en
posición ginecológica. Se realiza el lavado de los genitales de forma intensa con agua,
jabón y povidona yodada, retrayendo el prepucio en el hombre, se establece un campo
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estéril, incluyendo guantes estériles para el personal que realiza la técnica y se lubrica
la uretra y el extremo distal de la sonda.

Se introduce la sonda:

• En el varón se retira el prepucio, se endereza el pene y se introduce con

suavidad unos 20 cm, se insufla el globo y se tracciona hasta que quede en el
cuello vesical.
• En la mujer se separan los labios mayores y menores, se identifica el meato
uretral y se introduce 2 cm.
• En ambos sexos la sonda se conecta a una bolsa colectora de orina con circuito
cerrado y válvula antirretorno.

Complicaciones

Son imposibilidad del sondaje, infecciones, creación de vías falsas y espasmos

vesicales. Se puede producir hematuria ex vacuo; para evitarla, en pacientes con RAO
que sobrepase la capacidad vesical, se debe hacer el drenaje hasta 300 ml y luego,
en forma lenta, vaciar 100 ml/5 min para evitar la descompresión brusca de la vejiga.

5. SONDAJE NASOGÁSTRICO

Es la introducción de una sonda hasta la cavidad gástrica a través de los orificios

nasales o de la cavidad oral.

Indicaciones

• Aspiración de secreciones gastroduodenales (paresia gástrica, íleo).

• Lavado gástrico.
• Alivio de una obstrucción intestinal.
• Nutrición enteral o administración de medicamentos.
• Hemorragia digestiva alta (diagnóstico y evolución).
• Evitar broncoaspiración (en pacientes ancianos o con disminución del nivel de
consciencia o alteraciones de la deglución).

Contraindicaciones

• Ingestión de ácidos, álcalis y/o productos cáusticos o hidrocarburos.

• Traumatismo maxilofacial grave o sospecha de fractura de la base del cráneo
(en estos pacientes se introducirá por la cavidad oral).
• Estenosis esofágica conocida o sospecha de perforación esofágica. Las varices
esofágicas no representan una contraindicación, pero en estos casos la técnica
se realizará con especial precaución.

Técnica

Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabecera elevada 45º y el cuello

ligeramente flexionado. Se calculará la longitud de la sonda tomando como referencia
el trayecto desde la nariz hasta el estómago. Se lubricará la punta y se introducirá a
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través de la fosa nasal avanzando suavemente mientras se le solicita al paciente que
trague. Se comprobará su posición correcta inyectando de 20 a 30 ml de aire a su
través mientras se auscultan en el epigastrio ruidos hidroaéreos. Se fijará a la nariz y
se realizará una nueva comprobación de la correcta colocación mediante una
radiografía de tórax.

Complicaciones

• Sensación de molestias en naso- y orofaringe, epistaxis y sinusitis.

• Colocación de la sonda en el árbol respiratorio, con perforación bronquial o
pulmonar, neumotórax, hidroneumotórax, hemorragia pulmonar, empiema o
fístula broncopulmonar. Estas complicaciones se agravarán al administrar
alimentos o medicamentos a través de la sonda.
• Perforación esofágica, con mediastinitis.
• Ruptura de varices esofágicas.