CASO CLÍNICO: COVID - 19

BARRIOS WONG FATIMA

ESPINOZA ERHUAY MIGUEL
MUÑOZ LUDEÑA ANTUANE
QUISIVERDE QUISPE ALEJANDRO
DATOS GENERALES DATOS DE FILIACIÓN

HOSPITAL: Edad: 63 años

H. Regional de Ica
Sexo: Masculino
SERVICIO:
Consultorio de urgencias Raza: Mestizo

TIPO DE ANAMNESIS: Ocupación: Jubilado

Directa Lugar de nacimiento: Ica
 MOTIVO DE TIEMPO DE
ENFERMEDAD ACTUAL

CONSULTA ENFERMEDAD
Disnea, tos seca 4 horas

FORMA DE CURSO DE LA
INICIO ENFERMEDAD
Insidioso Progresivo
 RELATO DEL CASO

Paciente refiere que presente tos seca, malestar general, disnea

intensa, fiebre de 39 grados desde hace 4 días y sudoración intensa
desde la última noche. Refiere que la disnea fue empeorando
paulatinamente con el paso de los días y niega que exista algún factor
de mejoría, pero dice que empeora con el esfuerzo físico, incluso con
intensidad moderada. Negó rinorrea, hiposmia y cefalea. El paciente
informa mejoría de la fiebre con el uso de 1 g de dipirona. Refiere
diabetes mellitus desde hace 20 años, pero no realiza tratamiento
regular. Dice que tuvo contacto hace siete días con un familiar que dio
positivo por COVID-19. 
FUNCIONES BIOLÓGICAS
SED DEPOSICIONES
Normal 1 veces por dia, normal

01 02 03 04

APETITO ORINA
Disminuido Conservada, 3 veces al dia
coloración oscura

Paciente masculino con apetito disminuido, sed conservada, miccion con una frecuencia de 3
veces al dia ,coloracion oscura, deposiciones 1 vez al dia de coloracion normal y consistencia
solida.
 ANTECEDENTES
• DROGAS : NIEGA • PADRE: DM, ICTUS
• BRONQUITIS ASMATICA EN • INTERVNCIÓN QUIRURGICA: • MADRE: HSA
INFANCIA NIEGA
• DM (20 AÑOS) • INMUNIZACIONES: COMPLETA
• ALERGIA: NIEGA
• GRUPO SANGUINEO: O+

A. PATOLÓGICO A. PERSONAL A. A. FAMILIAR

 EXAMEN FÍSICO

ECTOSCOPIA

• Paciente masculino que

aparenta su edad cronológica
en estado general regular,
lúcido y orientado en tiempo
y espacio, rojizo, Glasgow
15, febril, hidratado,
acianótico y anictérico.
 EXAMEN FÍSICO
Tº: 38 º C

P.A: 120/70
mmHg

FUNCIONES FC: 130 lat.

VITALES /min.

F.R: 27
resp. /min.

SatO2: 93%
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
PIEL CABELLO

no presenta ictericia. Conservado con distribución

uniforme.

UÑAS T.C.S.C
Conservado, con
Uñas de manos y pies distribución uniforme, sin
normales
alteraciones.
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
SISTEMA SISTEMA
LINFATICO OSTEOARTICULAR
No se palpan ni observan
Refiere dolor y se evidencian
nodulaciones
signos de inflamación.

SISTEMA MUSCULAR

Pulso carotídeo, radial, pedio y tibial posterior

rápidos y simétricos. Tiempo de llenado
capilar de 03 segundos. No tiene edema.
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA CARA
CUELLO
Pupilas isocoricas
Cráneo Sin presencia de ganglios
fotorreactivas.
normocéfalo, y palpables, deglución sin
Fosas nasales simétricas, Labios
dentadura dificultad, cartílago tiroides
completa. simétricos, delgados, rosados.
Rubor en mejilas normal y con movimiento.
 EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

APARATO APARATO
APARATO APARATO
CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL
RESPIRATORIO GENITOURINARIO
Inspección: No se observan
Inspeccion: Paciente
movimientos pulsátiles ni demás Inspeccion: Sin presencia de
taquipneico. Inspección: Región lumbar sin
características patogénicas. hernias, ni tumoraciones.
Palpación: Expansión y
Palpación: No presenta dolor aumento de volumen que sugieran
elasticidad torácica normal,
Palpación: Ictus cordis palpable en abdominal a la palpación tumoraciones. Presencia de
frémito vocal normal, no se
el quinto espacio intercostal  superficial ni profunda. edemas Palpación: PRU(-)
encuentran puntos
Percusión: Matidez de silueta Percusión: No presenta Percusión: PPL(-)
dolorosos.
sonoridad.
Percusión: Matidez en cardiaca conservada
Auscultación: Ruidos
ambos campos pulmonares Auscultación: Ruidos cardiacos hidroaereos conservados.
Auscultación: Disminucion rítmicos regulares sin presencia de
de los ruidos respiratorios, soplos ni ruidos estertores.
ronquidos difusos.
 SÍNTOMAS Y SIGNOS
SINTOMAS SIGNOS

- DIAFORESIS
-TOS SECA
- MALESTAR GENERAL -DISNEA
-FIEBRE
-TAQUICARDIA
-TAQUIPNEA
-DISMINUCION DE RUIDOS
RESPIRATORIOS
-RONQUIDOS DIFUSOS
 PLAN
DIAGNOSTICO
Exámenes imagenológicos Exámenes
• Rx de tórax de
• EKG laboratorio

Hemogram PCR para Glucosa en Gasometría

a completo COVID-19 sangre arterial
 EXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina 14.5
Urea 48
Hematocrito 31.1
Creatinina 0.85
Leucocitos 15.720 mil
Na 135
K 4.3 Glucosa 344
EXAMENES DE LABORATORIO

Ph 7.44
pO2 82
pCO2 32
HCO3 24
SatO2 93%
Lactato 1,8
EXAMENES DE LABORATORIO

PCR COVID-19 POSITIVO

Dimero D 1100 ng/Ml

Troponina 10 ng/L
CPK 120 unidades/L
EXAMENES DE IMAGENOLOGIA
Rx de tórax

El examen mostró
radiopacidad en campos
pulmonares bilaterales
con predominio en la
base de manera
localizada.
 EKG

Según el informe del ECG, el paciente tenía taquicardia sinusal, pero sin otros cambios.
DIAGNOSTICO FINAL

COVID -19
MUCH
AS
GRACI