Historia clínica

1. DATOS ESTADISTICOS. -

Nombre y apellidos:…CLAUDIA ROMERO AYAVIRI Edad:20. Sexo: FEMENINO

Procedencia y residencia habitual: COCHABAMBA -CERCADO / ZONA NORTE

Ocupación y lugar de trabajo:…ESTUDIANTE Fecha:…17/04/2022

Teléfono o celu:79778194

N°de H.C.:…………. Servicio:…………. Sala: ………… Cama: ……….

2. Fuente de la historia clínica y confianza que merece. -

Fuente confiable ya que el propio paciente me está relatando lo sucedido y esta consciente
3. Motivo o causa principal de consulta.-
el paciente expresa un dolor importante en la parte de la cabeza , dolor constante
4. ENFERMEDAD ACTUAL.-
¿ cómo y porqué ocurrió(causa)?
No se sabe la causa , el dolor aparecio de repente
¿desde cuándo?
Desde los 14 años
¿cómo evolucionó?
Dolor intenso que le provoca nauseas
¿con qué aumenta el cuadro?
 Las luces brillantes o parpadeantes, al igual que los sonidos fuertes
¿con qué disminuye o mejora?
cuando toma inhibidores del dolor como el ibuprofeno y paracetamol
recibió algún tratamiento y como resultó?
sí recibió tratamiento de farmcos como el ibuprofeno y dolpiret
qué otros síntomas o signos acompañan al cuadro?
Vomitos y sensibilidad a la luz

5. ANTECEDENTES PERSONALES (anamnesis remota).-

 Vacunas
BCG,PENTAVALENTE,ANTIPOLIO,ANTINEUMOCOCICA,ANTIROTAVIRUS,ANTIINFLUENCIAES
TACIONAL PEDIATRICA ,SRP ,ANTIAMARILICA, VPH, DT ADULTO Y LA VACUNA OXFORD
(ASTRAZENECA )
 Alergias (especialmente medicamentos)
No presenta alergias
 Enfermedades de la niñez. - diagnóstico, edad, tratamiento, evolución
y posibles secuelas.
Varicela 4 años , medicamentos antivirales y su evolución fue con apariciones de un
sarpullido con picazón , las secuelas son cicatrices atróficas
 Enfermedades de adulto. –
no presento enfermedades de adulto
 Cirugías .
No presenta cirugias
 Hábitos y costumbres
deportes, entretenimientos?
Vida activa , le gusta las danza y las artes marciales
¿tipo de alimentación?
le gusta comer mas verudras que frutas y
¿consumo de bebidas alcohólicas (tipo y tiempo de consumo), tabaco, uso de drogas?
No consume sustancias nocivas
Antecedentes gineco-obstétricos. - UPM; GPAC
Ninguno
6. ANTECEDENTES FAMILIARES. -
Abuela paterna: presenta problemas de migraña
Abuelo paterno: fallecio de cirrosis
Abuelo materno: diabetico , miopia -astigmatismo , fallecio por cancer hepatico
Abuela materna: embolia , fallecio por coma diabetico
PADRE: gastritis aguda
Madre: miopia y astigmatismo
Hermana: alergia al polvo y tiene miopia -astigmatismo
7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS (anamnesis remota). -
a) sentidos: vista, olfato, gusto, audición
Vista : miopia y astigamtismo
b) Aparato respiratorio
sin datos patológicos o de importancia
c) Cardiocirculatorio. -
sin datos patológicos o de importancia
d) Aparato digestivo
sin datos patológicos o de importancia
e) Aparato urinario
sin datos patológicos o de importancia
f) Sistema nervioso
Espasmos
g) Sistema óseo
sin datos patológicos o de importancia
h) Sistema muscular y articular
Retracciones musculares y crepitaciones en algunas articulaciones
I) Sistema endócrino. –

sin datos patológicos o de importancia

i) Sistema linfático e inmunitario

sin datos patológicos o de importancia
 K) Sistema reproductor
sin datos patológicos o de importancia
L) Sistema tegumentario
sin datos patológicos o de importancia
8) EXAMEN FÍSICO .-

EXAMEN FÍSICO GENERAL.-

Apariencia general, piel y mucosas.-

Paciente aparentemente sano , estado general estable y las mucosas están normales

Posición y decúbito.-

En una posición de sedestación y luego se estableció en una posición de decúbitos dorsal

Marcha o deambulación.-

Padrón normal , tiene una marcha simetrica con oscilacion de las manos

Facies y expresión de la fisonomía.-

Muestra expresiones de angustia y dolor

Constitución y estado nutritivo (biotipo).-

No tiene buen estado nutritivo

Signos vitales: presión arterial, frec, Resp, temperatura y pulso

Presión arterial :125/80MmHg

frecuencia cardiaca :80L/M
temperatura corporal C 37.2°C
frecuencia respiratoria :16RESP/MIN

EXAMEN FÍSICO REGIONAL O SEGMENTARIO.-

REGION SUBREGION INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓ AUSCULTACIÓ MANIOBRAS ESPECIALE

N N S

1) CABEZA CRÁNEO Normocefalo Simétricos y lisos, con

: acné en algunas zonas y
el cuero cabelludo seco
CARA Sin Lunares pequeñas y
particularidade lisas en la frente
s
2) CUELLO: ANTERIOR Sin datos No se encontró ningún
patologicos abultamiento

POSTERIOR Sin datos Contractura muscular

patologicos del M.
esternocleidomastoide
o
3)TÓRAX OSTEOMUSCULA Está simétrica no tiene respiraciones
R la parrilla costal asimétricas

CORAZÓN regularidad y Hay una contracción 81L/M

sin dificultad normal del corazón
aparente
PULMONES Respiracion Regularidad y sin 16RESP/MIN
simetrica dificultad aparente
bilateral

GLÁNDULAS  Sin Sin particularidades

MAMARIAS particularidades
4) ABDÓMEN ANTERIOR Abdomen, con Musculatura flacida
tejido graso y no se encontró
movimientos
peristálticos
DORSO Dorso normal, sin Presenta estrias en
curvaturas la parte baja de la
patológicas espalda
5)EXTREMIDAD  HOMBRO Ascenso del Musculatura rigida Prueba del rascado de
SUPERIOR DERE hombre izquierdo , Apley con normalidad
CHA la musculatura y sin niguna molestia ,
esta mas cumple con la
hipertrófica
amplitud del
movimiento .
BRAZO Acne y muculatura Relieves por el acne 125/85M
tonica y es uniforme con el mHg
otros brazo
CODO Cicatrices atrofica Poca rugosasidad

ANTEBRAZO Simetrico y Integro , vellosidad

musculatura seca
normal , con
vellosidad excesiva
MUÑECA Simetrica , Cicatriz Temperatura
queloide normal y apofisis
integras
 MANO Integro Integro

6)extremidad Hombro  normal Musculatura tensa Prueba del rascado de

superior Apley sin normalidad y
izquierda con molestia y
crepitaciones
Brazo Simetrico , Acné , Pequeños relieves 125
pequeñas por las cicatrices y la /84MMH
cicatrices y temperatura esta G
musculatura tonica normal
Codo No sufre Estructura integra
deformaciones y
simétrica
Muñeca Prominencias Temperatura
oseas simetricas normal y apofisis
integras
Mano No presenta Mano integra sin
ninguna patología ninguna
y esta simétrico característica
7)extremidad Cadera Simetricas y Estructura
inferior derecha presenta estrias anatomica integra y
moderado piel con estrias y
rugosa
Muslo Simetricas y Simetricas y
presenta estrias presenta estrias
moderado moderado
Rodilla En la parte Cicatriz rugosa y
anterior de la estructura
rodilla tiene una anatomica en
cicatriz retractil perfcto estado
Pierna Musculartura Liso y con vellosidad
tonica sin ninguna seca
caracteristica de
importancia
Tobillo Maleolos No hay dolor en la
simetricos y palpacion de los
prominentes tejidos conectivos
8)extremidad Cadera Simetricas y Estructura
inferior presenta estrias anatomica integra y
izquierda moderado piel con estrias y
rugosa
Muslo Simetricas y Estructura
presenta estrias anatomica integra y
moderado piel con estrias y
rugosa
Rodilla Genu valgo poco Rodilla en perfecto
notorio ,rotula estado y rugosas
integra y
prominente
Pierna Presneta eritemas Piel con bastante
inflamaciones por
picadura de
 mosquito
tobillo Sin Sin particularidades
particularidades
Pie Pie normal Sin caracterisisticas
especificas

9) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-
Diagnostico presuntivo , posible migraña

10) CONDUCTA Y EVOLUCIÓN.-

La paciente debe bajar los azucares y debe evitar consumir comidas grasas , evitar ruidos
fuertes y evitar los aparatos luminosos de alta intensidad por un mes .
Haga ejercicio regularmente. El ejercicio ayuda a controlar el estrés. La natación y caminatas regulares
pueden reducir el número e intensidad de los dolores de cabeza por migraña. 

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Efectivamente se trata de una migraña clasica , por los sintomas y signos que presenta el
paciente