87-0624 VIJ

Corinsa S.A.
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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

CABEZA: I: Normocfalo, cabellos lacios con presencia Martha Ojedablancas,
de canas Micasiocantidad y
distribucin normal, sin presencia de lesiones drmicas, no dolora a la digito presin
PALPACIN: Ausencia de ndulos subcutneos y deformaciones seas
CARA: adecuada normo facial sin presencia de lesiones 30 aos
drmicas. Femenino
OJOS: EXAMEN EXTERNO: Cejas en cantidad normal, Conjuntiva palpebral hmeda
EXAMEN INTERNO: Globos oculares sin presencia de exoftalmia y enoftalmia, escleras
poco congestivas sucias, Reflejo consensual presente, 05-03-17 Reflejo de acomodacin
Hrs.: 00:00presente,
Agudeza visual levemente disminuidos
NARIZ: Tamao normal, simtrico, sin desviacin de tabique nasal, ambas fosas nasales
permeables. HISTORIA CLINICA
OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, simtricos, no se observan ni se palpan
FUENTE DE INFORMACION. Directa de datos confiable
alteraciones. CAE permeable, Agudeza auditiva conservada.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.
BOCA: Mucosa bucal rosada, sin alteraciones en el trofismo y hmeda. Encas de
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con un cuadro clnico de 1 da de
coloracin rosada, Lengua normoglosico, piezas dentarias en regular estado de.
evolucin caracterizado por presentar dolor abdominal en regin
CUELLO: cilndrico, piel de aspecto normal, tejido en cantidad normal. Sin
epigastrio de tipo clico de moderada intensidad con irradiacin
ingurgitacin yugular. Grado de tiroides 0.
hipocondrio derecho secundario a ingesta de alimentos
TORAX: Paciente de configuracin torcica normal, movimientos respiratorios
colecistocinetico motivo por la cual toma mate de apio para aliviar el
superficiales, elasticidad pulmonar normal, movimientos de amplexin y amplexacin
dolor, al no ver mejora acude a emergencia de ciruga tras el examen
normales
fsico se decide administra por VI estado de BB Hioscina, ranitidina,
MAMAS:
Metamizol, al no ver mejora al cuadro se decide su internacin.
CORAZN
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
I: Latido de punta no apreciable
- A. CLNICOS: no refiere
P: Latido de punta no palpable.
- A. QUIRRGICO:
A: Ruidos cardiacos normofoneticos regulares
- ALERGIAS: Aparentemente ninguno
PULMONES
- TRANSFUSIONES:
I: Movimientos respiratorios conservado en ACPs.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
P: Vibraciones vocales conservados en ACPs.
Paciente de natural Oruro con residencia actual en misma.
P: Sonoridad pulmonar conservados en APCs.
VIVIENDA: Casa propia, cuenta con todo los servicios bsicos de salud.
A: Murmullo vesicularOCUPACION:
en APCs. Abogado y profesor.
ABDOMEN DIETA: alimentacin variada sin restriccin alguna.
I: globoso a expensas HBITOS:
de TCSC, ensinocasiones
presenciahabito
de lesiones
enlicadrmicas.
ni tabquico, no masca coca
P: blando depresible ANTECEDENTE
dolor a la palpacin profunda
GINECO OBSTETRICO: en regin epigastrio, sin signos de
irritacin peritoneal.MENARCA: CICLO: IVSA: MAC: PAP:
P: Matidez heptica conservada,
G: P: C: AB: timpanismo en los cuadrantes restantes conservados
A: RHA (+) normoactivos.
FUP:
GENITOURINARIO FUC
I: genitales externos FUM:
no valorados al momento del examen.
P: Riones no palpables, puntos uretrales
ANTECEDENTES superiores y medios (-)
FAMILIARES:
P: Puo percusin bilateral (-).
- PADRE: falleci por enfermedad de heptico.
EXTREMIDADES - MADRE: viva, cursa con glaucoma.
- ESPOSA: viva,
- MIEMBROS SUPERIORES: Simtricos, tono yaparentemente sano.
trofismo conservados, sin presencia de edemas,
- MANOS: Simtricos sin malformaciones congnitas, varn
- HIJOS: en nmero de 2, 1 y 1 mujer,
movimientos vivos y aparentemente
de flexin extensin
sanos.
pasivos y activos conservados.
- MIEMBROS INFERIORES: EXAMEN FISICOtono y trofismo conservado, movimientos de flexo
Simtricos
extensin, aduccin y Paciente
abduccin en regular
pasiva estado
y activa general con
conservados, piel y mucosa
sin presencia edema. hidratada
NEUROLOGICO: paciente normocoloreadas
lucido, consciente,y afebril al momento.
orientada en las tres esferas (tiempo, espacio,
SIGNOS VITALES: PA: 120/70 mmHg. FC:70 Lpm. FR:20 Cpm. T:36,7C
persona, Glasgow 15/15.
PESO: TALLA: