CASO

CLÍNICO
Presentado por:
- Condo Palomino, Marilyn
- Quiverde Alejandro.
 DATOS GENERALES
HOSPITAL: Regional de Ica
LUGAR: Ica
Servicio: Consulta Externa

ANAMNESIS

TIPO: Directo
 FILIACIÓN
- Nombres: Joaquín Vera
- Ocupación: Taxista
- Edad: 61 años
- Religión: Católica
- DNI: 78036582
- Lugar de procedencia: Ica
- Sexo: Masculino
- Domicilio actual:la palma f-13
- Fecha de nacimiento: 18/10/60
- N° cel: 967234749
- Lugar de nacimiento: Ica
- Fecha de ingreso: 19/10/21
- Estado civil: Casado
 ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE
MOTIVO DE
ENFERMEDA
CONSULTA
D
- Edema en miembros
10 días
inferiores
- Disnea
- Cefalea
CURSO DE
FORMA DE ENFERMEDA
INICIO D
- Insidioso - Progresivo
 RELATO CRONOLÓGICO
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años padece de enfermedad renal crónica
para la cual recibe tratamiento con furosemida 40 mg cada 8 h, indica que lleva una dieta baja de
sal. Hace 15 días manifestó su primer síntoma, edema en miembros inferiores con características
de consistencia blanda, temperatura fría, con coloración pálida, indolora, se agrava en decúbito
supino y se atenúa en decúbito dorsal. Desde hace 5 días presentó disnea de esfuerzo, se atenúa
al reposo, presente todo el día; se mantiene hasta el día de hoy. También indicó que por la tarde el
edema en miembros inferiores se irradió hasta las rodillas, conservando las características ya
antes mencionadas. Hace 4 días presentó cefalea de predominio matutino con intensidad 7/10 de
tipo punzante, sin irradiación, con duración de unas horas para la cual se automedicó con
ibuprofeno 1 vez al día; se mantiene constante hasta el día de hoy. Hace 2 días indicó que tuvo
problemas al reconocer el nombre de sus hermanas y quehaceres del dia a dia, con una duración
de 10 min por episodios varias veces al día, manifiesta no haber tenido traumas en la cabeza, no
se médico ni fue a consulta por este problema.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
SED DEPOSICIONES
Conservada Conservada

01 02 03 04

APETITO ORINA
Disminuido Disminuida, presencia de
espuma, color normal

Paciente masculino con apetito disminuido, sed conservada, con micciones disminuidas, con
presencia de espuma, no refiere anormalidades ni en número ni en características en sus
deposiciones, sueño disminuido, también refiere que no fuma ni consume alcohol ni café.
 ANTECEDENTES
- Drogas : niega
- Enfermedad Renal - Intervnción quirurgica: Niega
Crónica - Inmunizaciones: Completa
- DM Tipo 2 - Alergia: Niega - Mamá HTA
- HTA - Grupo Sanguineo: O+

A. PATOLÓGICO A. PERSONAL A. FAMILIA

R
 ECTOSCOPIA

Paciente masculino de 61 años que aparenta su edad

cronológica. orientado en tiempo,espacio y persona,
colaboradora a la entrevista, en aparente mal estado
general, mal estado de nutrición e hidratación, de
constitución leptosómica y decúbito dorsal activo.
 FUNCIONES VITALES
PA FC FR
138/64 mmHg 74 lpm 28rpm
Hipertension arterial I Taquipnea

SO2 T° IMC
94 % 36.5 °C Talla:1.67 m
Desaturación de O2 Peso: 65 kg
IMC:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
PIEL CABELLO
Turgencia conservada ,
Cabello negro, distribuido
temperatura normal, edema en
miembros inferiores con fóvea + uniformemente acorde con la
edad y el sexo
+

UÑAS T.C.S.C
Conservado, con
Uñas de manos y pies distribución uniforme, sin
normales
alteraciones.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
SISTEMA SISTEMA
LINFATICO OSTEOARTICULAR
No se palpan ni observan Activa, conservada, no refiere dolor
nodulaciones y no se evidencian signos de
inflamación.

SISTEMA MUSCULAR
Masa, tono y fuerza muscular
conservada. No se evidencian
movimientos voluntario.
 EXAMEN FÍSICO
REGIONAL
CABEZA CARA
CUELLO
Pupilas simétricas, escleras
Cuello simétrico, corto y de
trasparentes, conjuntiva pálida. posición central, motilidad
Normocéfalo sin
Fosas nasales simétricas, mucosa
tumoraciones conservada, sin presencia de
nasal pálida. Labios simétricos,
alteraciones ni nodulaciones.
delgados, rosados y semi húmedos.
Mucosa oral pálida, hidratadas
 EXAMEN FÍSICO POR
APARATOS
APARATO
RESPIRATORIO
Inspección: torax astenico , sin
evidencia de deformidades, tiraje
ni circulación colateral
Palpación: amplexación superior
e inferior conservadas ausencia de
adenopatías y tumoraciones
Percusión: normal
Auscultación: crepitantes en
ambas bases pulmonares
APARATO APARATO
APARATO
CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL
Inspección: No se observan
GENITOURINARIO
Inspección: Abdomen normal, sin presencia
movimientos pulsátiles ni demás
de estrías ni circulación colateral. Inspección: Región lumbar sin
características patogénicas.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos: aumento de volumen que sugieran
Palpación: No choque de punta ni
3–4 por minuto, sin ruidos de lucha tumoraciones. No hay presencia
otros movimientos pulsátiles
o metálicos. de edemas otras características
patológicos.
Percusión: Matidez hepática y timpanismo nefropatológicas
Percusión: Matidez de silueta
en epigastrio y Palpación: PRU(-)
cardiaca conservada
mesogastrio. Percusión: PPL(-)
Auscultación: Ruidos cardiacos
Palpación: Abdomen blando/ depresible, no
rítmicos regulares sin presencia de
doloroso.
soplos ni ruidos estertores.
 TEST DE FOLSTEIN
ORIENTECIÓN:
APARATO - D/D/M/A/Estación 1 pts
- Lugar/piso/ciudad/provincia/país 2 pts
NEUROLÓGICO FIJACIÓN
- Repita tres palabras (hoja, lapiz, cama)| 1 pts
Estado de consciencia: CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
Despierto y confundido, - Repita de 3 en 3 desde 100 5 pts
orientado en tiempo, espacio y MEMORIA
persona. - Repita las tres palabras 3 pts
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Glasgow: 13/15 - Denominación: Reconoce objetos
I. Ocular: 4 Comunes. 2 pts
II. Verbal: 4 - Repitición: frases o pts
III. Motor:5 - Ordenes: coja un papel con la mano
Izq. 3 pts
- Lectura: cierre los ojos, lo lee y hace
Existe un deterioro cognitivo de leve . lo que dice 1 pts
- Escritura: una frase 1 pts
- Copia: un dibujo 1 pts

TOTAL: 21/30 pts

SÍNTOMAS Y SIGNOS
SINTOMAS
● Edema en miembros
inferiores
● Disnea
● Cefalea en zona occipital
● Oliguria
● Orina con espuma
● Apetito disminuido
● Sueño disminuido
● Piel fría
● Confusión
● Deficit de atención
SIGNOS
● Edema en miembros
inferiores con fóvea ++
● Disnea
● HTA
● Taquipnea
● Desaturación de O2
● Crepitantes en ambas
bases pulmonares
● Deterioro cognitivo leve
● Deficit de atención
 DX SINDROMICO

SINDROM SINDROM SINDROME SINDROME

E E EDEMATOS NEFRÓTIC
DISNEICO DE HTA O O
Edema en miembros
Disnea + Taquipnea + Hipertensión Edema en miembros
inferiores + fóvea (++) +
Desaturación de O2 arterial + Disnea + inferiores + fóvea (++)
orina con espuma +
Cefalea + Piel fría
Disminución de apetito +
Confusión + HTA +
Oliguria
NO SINDROMISABLE

- Confusión
- Deficit de atención
 SINDROME NEFRÓTICO

1 2 3
4
Enf Enf Enf
Intoxicacion por
sistemicas metabolicas infecciosas
Medicamentos
- Lupus eritematoso - Diabetes - Bacterianas
-rifampicina
- Sind goodpasture - Enf de graves - Viricas
-captopril
- Vasculitis basedow - Otras -AINES
- Artritis reumatoide - hipotiroidismo Penicilamina
Diureticos
 Intoxicaciones por medicamentos

por AINE’s, Diuretico Rifampicina captopril penicilamina

Hiponatremia
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
- HIPONATREMIA
- SINDROME NEFROTICO
- SINDROME NEFRITICO
- INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
 AGA
Sobre la oxigenación arterial,
HEMOGRAMA el recambio gaseoso a nivel
Evaluar infecciones pulmonar, la ventilación
Evaluar anemia alveolar y el estado Ácido-
Base

PLAN Examen de orina

para detectar la albúmina
detectar proteinuria
Ecografia renal
Electrolitos séricos

DE Biopsia renal

TRABA Concentraciones plasmáticas de sodio, potasio,

cloro, CO2 (bicarbonato), urea, glucosa, sodio
urinario, fracción excretada de sodio

JO
 Dx Hiponatremia
-Medición del sodio sérico (niveles de sodio menores de
1 135 mmol/L)

Hallar la osmolaridad plasmática (distinguir entre la excreción

2 anormal y normal de agua)
<100 mOsm/kg: excreción diluida al máximo

Evaluar la volemia (Hipervolémica)

3 Medición de sodio urinario (>20 mEq/L→pérdidas
renales, <20 mEq/L → extra renal
DIAGNÓSTICO
ETIOLOGICO
INTOXICACION POR

AINES
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
HTA 4 Losartán via oral 50 mg/ dia

Hiponatremia Solución hipertónica 3% asociado a un diurético

5 de asa
hipervolémica
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
-Hospitalizacion
1 -Reposo en cama
-Control de signos vitales

Monitorizar volumen extracelular: peso diario y control

2 de la tensión arterial.

-Oxigenoterapia
3 -Dialisis
MUCHAS
GRACIAS