HISTORIA CLINICA DE INTERNACION

NOMBRE COMPLETO: Condori Porcel Leidy CI: 5643589 CH

FECHA NACIMIENTO: 27-08-82 EDAD: 39 SEXO: F ESTADO CIVIL: casada
LUGAR NACIMIENTO: Sucre PROCEDENCIA Sucre
RELIGION: católico OCUPACION/PROFESION: Estudiante
DIRECCIÓN (ZONA/BARRIO): Alto Florida SN TELEFON 79308723
OS:
RESPONSABLE DEL PACIENTE : Yerco Ruiz TELEF 69699783
ONOS
:
FECHA Y HORA DE INGRESO: 27/01/22 MEDICO TRATANTE: Dr. Vargas

MOTIVO DE INTERNACION:  
Dolor abdominal, vomitos
ANTECEDENTES DE INTERNACION (ENFERMEDAD ACTUAL)
Paciente refiere presentar dolor abdominal en Emi abdomen inferior tipo colico de intensidad 8/10 desde hace 6 hrs atrás aproximadamente
acompañado de estado nauseoso que llega al vomito en varias oportunidades y de deposiciones liquidas con presencia de sangre refiere haber acudido
en horas de la mañana por misma sintomatología siendo valorada y medicada con antibiótico (ciprofloxacina ) antisposmodicos y protectores gástricos
Antecedentes de cursar con COVID en fechas 17/01/22
ANTECEDENTES PERSONALES Y HABITOS  
ALIMENTACION: variada FUMA: No  
BEBE: Ocacional DIURESIS: 2-3 veces CATARSIS: 1-2 veces día
día
MEDICACION QUE RECIBE: ninguno  
ANTECEDENTES  
 
HEREDOFAMILIARES:
PADRE: Vivo MADRE vivo
 
:
HERMANOS: 8 aparentemente sanos  
ESPOSO(A): Aparentemente sano  
ALERGIAS: No refiere  
ANTECEDENTES 12 GESTA 2 PAR 2 CESARE 0 ABORTOS 0
GINECOOBSTETRICOS: MENARCA años A A  

PAP Si controles normales  

ANTICONCEPCION -  
ANTECEDENTES PATOLOGICOS  
No refiere  
ANTECEDENTES QUIRURGICOS quistectomia de ovarioa Qu
ist
e
 EXAMEN FISICO GENERAL – SIGNOS VITALES P/A 100/60 P 75 Tº 36 FR 20  
PESO: 72 TAL 1.52 IMC 32
LA: :  

HABITO CONSTITUCIONAL: normolineo  

ACTITUD: Activo ADENOPATIAS: No palpables  
EXAMEN FISICO REGIONAL  
CABEZA: Mediana con cabellos largos bien implantados de distribución regular  
CRANEO: Normocéfalo sin protuberancias ni depresiones no doloroso.  
CARA: Facie compuesta, ojos medianos simétricos con pupilas isocóricas fotorreactivas, nariz mediana con fosas nasales y CAE permeables.  
CUELLO: cilíndrico simétrico, corto móvil sin adenomegalias, ni ingurgitación yugular  
TORAX: cilíndrico simétrico.  
APARATO CARDIOVASCULAR.- con ruidos cardiacos rítmicos regulares normofonéticos sin R3 ni R4 sin soplos.  
APARATO RESPIRATORIO: Con expansión pulmonar simétrica, buena entrada de aire y murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax.  
APARATO DIGESTIVO: abdomen distendido, blando, depresible, dolor abdominal que se intensifica a la palpación, en hemiabdomen ruidos hidroaereos
positivo, RHA y peristaltismo positivos.  
APARATO GENITOURINARIO: sin particularidad  
PUNTOS RENO URETERALES: GIORD negativo PRU SUPERIOR negativo PRU negativo
ANO MEDIO  

EXPLORACION PROCTOLOGICA/GINECOLOGICA: No se realiza  

TACTO RECTAL: No se realiza  
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: MIEMBRO SUPERIOR Conservado INFERIOR Conservado
SISTEMA NERVIOSO
 
ESTADO NEUROLOGICO: Paciente vigil consciente orientada Glasgow 15/15  

PUPILAS: Foto reactivas  

DEFICIT MOTOR: NO DEFICIT SENSITIVO: NO  

EXAMENES COMPLEMENTARIOS  

Coprocultivo prueba covid 19 amilasa fosfatasa alculina  

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS  

Gastroenteritis Disenteria  

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES  

 
   
     
   
   
   
DR Edgar Vargas
 

NOMBRE DEL MEDICO SELLO DEL MEDICO FIRMA

DEL
MEDICO