UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

MATERIA:
CLÍNICA II

CASO CLÍNICO

DOCENTE:
DR. CASANOVA RAUL

PERIODO ACADÉMICO
2022-2023

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre completo del paciente: Daniela Angeline Gutierrez Sotomayor
Edad: 50 años
Estado civil: Casada
Sexo: Femenino
Género: Femenino
 Ocupación actual: Profesora
Ocupación anterior: Profesora
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de residencia: Guayaquil
Cédula: 0931642267
Tipo de sangre: A+
Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor ocular intenso, fatiga, pérdida de apetito y dolor en cuello

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 50 años acude a consulta externa con médico general porque presenta fatiga y dolor
retroorbitario con lagrimeo aproximadamente de 2 días. Además refiere que presenta pérdida de
apetito y un intenso dolor de cuello desde hace 5 meses que mejora cuando se encuentra en
actividad física leve.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Vacunación: Completa
Enfermedades propias de la No refiere
infancia:
Cirugías previas: Apendicectomía

Antecedentes personales
Enfermedades: No
Medicamentos que toma actualmente: Ibuprofeno 400mg
Vacunas: Esquema de vacunación completo
Transfusiones Sanguíneas: Si NoX
Alergia xSí NoX
x
Enfermedad de Transmisión Sexual: Sí No X

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padres vivos/Fallecidos: Padre fallecido
Enfermedades de la madre: Insuficiencia renal crónica
Enfermedades del padre: Obesidad mórbida
Causa de Fallecimiento del padre: Accidente automovilístico
Causa de fallecimiento de la madre: -
Familiares cercanos que padezcan la -Abuelo paterno DM2
misma enfermedad

Hábitos y encuesta social

Alimentación Hipocalórica
Intolerancias alimentarias No refiere
Apetito Disminuido
Alcoholismo NO
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos Ibuprofeno 400mg

EXAMEN FÍSICO

Cabeza Normocéfalo
Ojos: mucosa ocular seca
Cuello Rigidez y sin adenopatías
Tórax  A la inspección normoconfigurado
 A la palpación sensibilidad, frémito y
expansibilidad conservado.
Abdomen A la inspección se evidencia cicatriz post-
quirúrgica a nivel de la fosa iliaca derecha
Extremidades  Nódulo indoloro en extremidades
superiores a nivel de olecranon
 Presencia de dolor de las articulaciones
metacarpofalangicas proximales en
ambas manos en forma simetrica y
dolor en rodillas.
Glasgow 15/15

INSPECCIÓN POR APARATOS

 Tipo respiratorio: Torácica

Aparato respiratorio  Frecuencia respiratoria: 18 rpm
 Elasticidad torácica: Normal
 Saturación de O2 medida con oxímetro de pulso: 98%
 Percusión pulmonar: Normal
  Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se
auscultan estertores ni ruidos sobreañadidos.

 Frecuencia cardiaca: 90 lpm,

Aparato cardiovascular  PA: 120/90 mmHg
 Ruidos cardíacos hipofonéticos rítmicos
 Abdomen blando al tacto, depresible, no doloroso la
Aparato digestivo palpación.
 Ruidos hidroaéreos normales.
 Consciente
Sistema nervioso

INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

Actitud: Erguida Raza Mestiza
Facie: Dolorosa Edad aparente: 45 años
Talla: 1,66 m Estado nutricional: Bajo peso
Peso: 50 kg Estado psico Orientado
intelectual:
Piel y faneras: Palidez facial.
Estado de Normal
conciencia

SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca 90 lpm
Frecuencia respiratoria 18 rpm
Presión arterial 120/90
Temperatura 37°C
SaO2 98%

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica solo con los datos iniciales dados en el motivo de
consulta y la evolución de la enfermedad? Argumente su respuesta.
Artritis reumatoide
2. ¿Cuáles serían los posibles diagnósticos diferenciales? Explique, ¿por qué los considera y
por qué los descarta?

 Artritis: tiende a presentar afectaciones numerosas de las articulaciones que se curan

completamente con el tratamiento apropiado, se la descarta debido a que la paciente con
la sintomatología descrita en su evolución se la diagnostico como artritis remautoidea.
  Seudogota: al igual que la artritis hay una afectación numerosa de las articulaciones, pero
en este caso tiene predilección a grandes articulaciones más comúnmente la rodilla y
muñeca, se la descarta porque no hay evidencia de análisis del líquido de la articulación
para detectar presencia de cristales en la paciente.
 Neurofibromatosis: es un síndrome neurocutáneo, relacionado a manifestaciones
clínicas que causa tumores sea benigno o maligno afectando nervios centrales o
periféricos y a menudo mácula pigmentada de la piel, por ende, no se la relaciona con la
paciente debido a que se suele diagnosticar por medio de radiografías, TAC y RM.
 Lupus: generalmente desarrollan artritis y artralgia con varios otros síntomas como
erupciones cutáneas y fatiga, se la descarta de la paciente en cuanto a que no se
evidencia erupciones cutáneas en el examen físico.
 Sarcoidosis: hay una afectación de periartritis llegando a provocar daño erosivo,
deformidad, dactilitis, junto con enfermedad osea y miopatía, tiende a ser característico
una afectación pulmonar, se la descarta de la paciente una vez que se evidencia en
cuanto a la auscultación esta normal.
 Polimialgia reumática: se asocia con frecuencia a la artritis celulas gigantes, sus
síntomas es dolor, rigidez de cuello, hombro, cintura pélvica; uno de los hallazgos clínico
es que dolor y rigidez es peor tras la inmovilidad debido a su rigidez matutina y su
inflamación es periarticular como bursitis y tenosinovitis, por ende, no se la relaciona a la
paciente debido a que no refiere rigidez en hombro y cintura pelvica.
 Sindrome Sjögren: se presenta en la paciente por acción del sistema inmune en perjuicio
u ocasionando destrucción de las glándulas salivales y lagrimales, provocando xeroftalmía
siendo el síntoma de evolución.

3. ¿Qué exámenes complementarios pediría y por qué?

 Hemograma: lo solicitamos para poder evaluar hematológicamente a la paciente, para

observar si presenta alguna alteración en la serie roja, por ejemplo, la presencia de
anemia ya que es uno de los cuadros que se da en la artritis reumatoidea.
 Anti-CPP en suero: la solicitamos para poder corroborar de que el diagnostico presuntivo
se va fundamentando no solo en la clínica, sino que también en el laboratorio, debido a
que un aumento de este biomarcador será indicativo de AR.
 FR en suero: lo solicitamos debido a que un aumento de este biomarcador también será
indicativo de AR y sumaria los datos que nos hacen pensar en la patología en mención.
 PCR reactiva: la solicitaremos ya que al ser un marcador que se eleva al existir infección
o inflamación también nos estaría aportando mayor dirección para establecer el dx. de AR
por la sintomatología como tal que ya presenta el paciente.
  VSG: Este parámetro suele estar aumentado en las personas que padecen un proceso
inflamatorio o infeccioso crónico, y por la misma razón, suele estar aumentado en las
personas con AR.
 ANA: lo solicitamos para poder descartar LUPUS.

B Biometría Hemática IOMETRÍAS HEMÁTICAS

VALORES
Hemoglobina (g%) 11.5g/dL
Hematócrito (%) 40%
VCM: 73 fl
HCM: 26 pg
Leucocitos 8000/mm3
Plaquetas 480000 uL
Neutrófilos % 55%
Metabolismo del hierro
Ferritina 400 ng/mL
Sideremia 48 mg/dl
TIBC 254 ug/ml

QUIMICA SANGUÍNEAS
VALORES
Glucosa (mg/dL) 86 mg/dL
Urea (mg/dL) 40mg/dL
Creatinina (mg/dL) 0.8 mg/dL
Albumina 3.5 g/dl
Colesterol 145mg/dl
Triglicéridos 53 mg/dl
HDL 55 mg/dl
LDL 143 mg/dl
4. Realizar lectura de los exámenes de laboratorio. ¿en qué piensa y en qué aporta al caso?
 Anemia microcítica hipocrómica (Hb 11,5 g/dL, VCM 73 fl, HCM 26 pg): Relacionado
por un estado de inflamación crónica (puede ser microcítica hipocrómica). Nos orienta a
artritis reumatoide que se caracteriza por un estado inflamatorio y por los signos y
síntomas que se menciona en la historia clínica del paciente.
 Trombocitosis (480000 uL): Relacionado por un estado inflamatorio, común en la artritis
reumatoide.
 Ferritina elevada (400 ng/mL): Marcador de inflamación, común en la artritis reumatoide.
 Sideremia disminuida (48 mg/dl): El hierro sérico disminuye en los estados inflamatorios
crónicos, común en la artritis reumatoide.
 LDL elevado (143 mg/dl): Nos alerta de posibles complicaciones cardiovasculares. En la
artritis reumatoide, el proceso de aterosclerosis se encuentra acelerada consecuencia de
la inflamación. Este LDL elevado no se relaciona con sobrepeso debido a que el IMC del
paciente es de 18,1 (bajo peso).

5. ¿Usted ve pertinente pedir otros exámenes complementarios? ¿Si, no y por qué?

Argumente su respuesta.
  Rx simple: la solicitamos debido a que es una prueba imagenológica útil en los estadios
iniciales, ya que permite observar engrosamientos de las partes blandas, en este caso lo
realizaríamos a nivel de ambas manos para evaluar directamente lo que la paciente refiere
como dolor en las mismas.
 Pruebas tiroideas: la solicitaríamos porque en la artritis reumatoidea también puede estar
involucrada una tiroiditis autoinmune como complicación de la enfermedad.
 Ecografía: la podríamos solicitar para poder evidenciar con mayor certeza la presencia de
erosiones en el caso de que la paciente las tenga.
 RMN: permitirá en casos elegidos observar por ejemplo la presencia de edema óseo
subcondral que es la lesión que precede a las erosiones.
 -Todos estos estudios los realizaríamos en caso de ver como antecede el paciente
físicamente, para solicitar el más pertinente y así evitarle gastos de más.
6. Se le realizó una exploración ocular al paciente ¿Qué observa? ¿cree que aporta al caso?

. Perforación de la córnea
7. ¿Qué tratamiento seria el indicado para la paciente?
 Meloxicam, en dosis de 15mg/día, los AINES son indicados en los pacientes con AR para
conseguir un alivio rápido del dolor, disminuir la inflamación y de esta manera mejorar en
cierto punto la calidad de vida de los pacientes.
 Omeprazol, en dosis de 40mg/día, se lo debe de administrar junto con el AINES para
prevenir lesiones de la mucosa gástrica.
 Queratoplastia penetrante, debido a la perforación que presenta la paciente, con ese
procedimiento se busca mejorar su agudeza visual.

A CONTINUACION DEL CASO

 Después de 2 semanas a la paciente se le realizó queratoplastia penetrante en el ojo derecho,
salvando la zona de la perforación, mejorando la agudeza visual. Sin embargo el dolor cervical y
de las extremidades persistía por lo cual se le realizó una radiografía

Figura A Figura B

8. ¿Qué se observan en estas radiografías?

FIGURA A: radiografía simple ósea en donde se muestra una subluxación atlantoaxoidea de la
columna cervical.
FIGURA B: radiografía simple ósea en la que se observa destrucción articular y diversas
erosiones.

9. Con los resultados de estos exámenes radiológicos qué otro examen complementario
podríamos utilizar para confirmar el diagnóstico?
Ya no se pide mas

Inmunoserologia

Factor Reumatoide 78 u/ml. (<30)

Anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado 9.7 mg/dl. (5.0)

Velocidad de Sedimentación Globular 56 mm/h. (15-20)

10. ¿Cuál es su diagnóstico definitivo obteniendo los resultados de todas las pruebas
complementarias?
Artritis reumatoide

11. ¿Qué manejo terapéutico le daría según lo que considera que presenta la paciente?
AINE + corticoides
 Metotrexato

12. ¿Cuál sería el tratamiento a los nódulos que presento la paciente?

No hay tratamiento específico, depende de la evolución del paciente.

Según la historia clínica, la paciente presenta un nódulo indoloro en extremidades superiores a nivel
de olecranon. No manifiesta complicaciones como dolor, limitación de la movilidad de la articulación,
ulceración, fístulas e infección.

Se le recomienda a la paciente evitar traumatismos en las zonas de roce, debido a que aumentan la
probabilidad de formación de nuevos nódulos reumatoides

Hay que preguntar a la paciente si desea la resección del nódulo con fines estéticos.

El tratamiento de los nódulos reumatoides incluye:

 Remoción quirúrgica, sin embargo, la recurrencia es alta

 Aplicación de esteroides intralesionales en los nódulos
 Manejo con nitrógeno líquido o criocirugía

13. ¿Cuál sería el pronóstico del paciente?

 Nos referimos a un mal pronóstico de la paciente, debido a la clínica y factores predictivos
que están ligados a la enfermedad por la elevación de la VSG y PCR, afectaciones
extraarticulares como nódulos, vasculitis, anemia; no tener tratamiento precoz, y factores
sociodemográficos asociada a la edad presenta incapacidad funcional 4 años después del
inicio de la enfermedad.

14. Cite al menos 6 fuentes bibliográficas

1) Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 19va. edición. Doyma, Madrid, 2020.
2) Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España
2018.

3) Grupo Franja. (2019, enero 2). MANIFESTACIONES OCULARES DEL SINDROME DE

SJÖGREN. Grupo franja. https://grupofranja.com/manifestaciones-oculares-del-sindrome-de-
sjogren/

4) Robbibs y Cotran, “Patología Estructural y Funcional”, 10°Edición, Elsevier Saunders 2021

5) Turrión Nieves, A., Martín Holguera, R., Pérez Gómez, A., & Álvarez de Mon-Soto, M. (2017).
Artritis reumatoide. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(28),
1615–1625.
6) Virginia Villaverde García ABC, editor. Factores pronósticos de la artritis reumatoide [Internet].
Vol. 29. 2001. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-
29-articulo-factores-pronosticos-artritis-reumatoide-13026330