UNIVERSIDAD EVANGÉLICA BOLIVIANA

“MODELO DE HISTORIA CLÍNICA”

Prof. Titular: Dr. Nelson Loaiza
Prof. Aux: Dr. Luis C. Vasquez
Fisiopatología Adulto (Semiología)

I) FILIACION:
Nombre: Milton Chavez Edad: 69 años Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 17/05/1952 Estado Civil: Religión: Catolico

Domicilio: Av . Portoviejo 121 Grado escolar: Universitario

Ocupación: Jubilado Nacionalidad: Ecuatoriano

II) MOTIVO DE CONSULTA:

Vómitos con sangre, dolor en el estomago.

III) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente acude a consulta externa por presentar vómitos por 3 ocasiones de contenido hemático de
coloración rojiza, el mismo que presenta 72 horas de evolución.
Refiere adenas que durante los ultimos 4 dias tiene dolor en el epigastrio de tipo urente, en una
escala EVA de 7/10, que aumenta con la ingesta de alimentos ácidos y AINES, acompañados de
hiporexia y deposiciones de color negruzca brillante, adherente y mal oliente del mismo tiempo de
evolución. Astenia desde hace 1 mes como fecha real y aparente

IV) ANTECEDENTES PERSONALES:

1) NO PATOLOGICOS:
Hábitos y costumbres:
1. Fuma: No consume desde hace 7 años.
2. Bebe: Consume desde los 20 años, 5 días a la semana.
3. Café, té, otro: 1 taza al día por las mañanas.
4. Uso de S. ilícitas: No refiere
5. Medicamentos: metformina 500 mg e ibuprofeno 600mg

2) PATOLOGICOS:
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 1. Enf. propias de la Sin antecedentes
infancia:
2. Enf. propias de la No refiere
adolescencia:
3. Enf. padecidas en Diabetes mellitus tipo II hace 27 años, artritis y gastritis sin
la actualidad: tratamiento.
4. Hospit. previas: Sin antecedentes.
5. Traumatismos: No refiere.
6. Quirurgicos: Niega.

3) FAMILIARES:
1. Padre: Diagnosticado con gastritis.
2. Madre: Sana.
3. Abuelo: Desconoce su causa de muerte.
4. Abuela: Muerte por complicación en el apéndice.

4) PSICOSOCIALES:
1. Situación socio-económica: Situación económica estable, padre y madre reciben
2. Composición familiar: ingresos para mantener el hogar, no desarrolla ningún
3. Tutor(s) que sustenta la casa: tipo de actividad por el momento.
4. Tipo de vivienda:
5. Actividad que desarrolla:

5) INMUNOLÓGICOS Y MEDICAMENTOSOS:
1. Inmunización: No refiere
2. Infusiones: No refiere
3. Transfusiones: No refiere
4. Alergias: No refiere
5. Uso de medicamentos: No refiere

6) NUTRICIONALES Y CARENCIALES:
1. Tiempos de comida: 3 veces al dia
2. Consumo de sal, azúcar, Alimentos con alto índice de grasa como papas fritas,
café, gaseosas, otros gaseosas 250 ml después de cada comida.
(cantidad/frecuencia)
3. Frecuencia alimentaria: Alto consumo de carnes rojas, y de lácteos junto con
(grupos de alimentos) farináceos pero poco consumo de frutas y verduras.
4. Actividad física: No refiere
(disciplina, tiempo,
suplementación, dosis,
frecuencia y toma)
5. Alergias alimentarias y/o No refiere
medicamentosas o
ambientales.

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V) EXAMEN FISICO

I) EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general: Posición: Sedestacion

E. físico
general Actitud: Marcha: Aletargada (lenta)

C. tegumentos: Biotipo: Brevilineo

Facies: astenica Colaborador: Steve

E. conciencia: vigil E. nutricional: Normal

FR: 24 rpm FC: 120 LPM PA: 120/80 mmHg

Signos
vitales T° Axilar: 36°C Peso Actual: 54 Kg Peso Habitual:70 Kg

Talla: 165 IMC:20.51

2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza + Inspeccion
Normocéfalo, facie simétrica, álgica, redonda, sin lesiones. Con
presencia de alopecia.

Facies + Inspección
- Cejas: Buena distribución, región frontal sin lesiones ni cicatrices.
- Cavidad Orbital: Escleras normales, conjuntivas pálidas y húmedas,
párpados móviles, simétricos, pestañas de implantación normal.
- Boca: Rosada y húmeda.
- Encías: Rosadas y húmedas sin presencia de inflamación.
- Lengua: Rosada y saburral.

Cuello + Inspección
Simetrico, traquea central.
+ Palpación
Tiroides no palpable, no dolor a la palpación musculatura
paravertebral.

Torax Anterior + Inspección

Tórax simétrico, frecuencia respiratoria normal.
+ Palpación
Sin regularidades
+ Percusion
Indoloro a la percusión.

+ Auscultacion
Ruidos cardíacos con frecuencia normal rítmico regular en dos
tiempos normofonéticos.

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 Torax Posterior + Inspección
Simétrico a la respiración profunda, eupnea
+ Palpacion
Elasticidad y expansibilidad conservadas, vibraciones vocales
conservadas en ambos campos pulmonares
+ Percusion
Sin regularidades
+ Auscultacion
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

Abdomen + Inspección
Abdomen distendido..
+ Palpacion Superficial
Suave, globoso, blando y depresible, doloroso a la palpación
superficial en epigastrio.
+ Palpacion profunda
Dolor a la palpación profunda en epigastrio.
+ Percusion
Timpanica, presencia de matidez hepatica.
+ Auscultación
Ruidos hidroaéreos y peristálticos audibles en 3 tiempos por
minuto.

Extremidades Sup. + Inspección

Simétrica, tono, fuerza y movilidad conservada.

Extremidades Inf. + Inspección

Simétrica, tono, fuerza y movilidad conservada.

VI) HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

+ Cancer gastrico
+ Ulcera gastrica
+ Varices esofágicas

VII) INDICADORES O MÉTODO COMPLEMENTARIOS:

+ Endoscopia

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Se observa sangrado activo a través del píloro que proviene del
bulbo duodenal, se saca parte del tejido para examinar.
+ Biometria Hematica.

+ ELECTROLITOS

+ QUÍMICA SANGUINEA

VIII) DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Hemorragia digestiva alta secundaria a una úlcera gástrica.

IX) TRATAMIENTO:

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 + Se recomienda la realización de tratamiento endoscópico con terapia de inyección y con
tratamiento con Pantoprazol 40 mg Intra Intravenosa cada 12 hrs por 3 dias, y si no hay riesgo
de recidiva dar Pantoprazol 20 mg por 6 semanas Viola oral.
+ Dieta NPO.

X) EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

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