UNIVERSIDAD EVANGÉLICA BOLIVIANA

“MODELO DE HISTORIA CLÍNICA”

Prof. Titular: Dr. Nelson Loaiza
Prof. Aux: Dr. Luis C. Vasquez
Fisiopatología Adulto (Semiología)

I) FILIACION:
Nombre: Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento: / / Estado Civil: Religión:

Domicilio: Grado escolar:

Procedencia: Confiab:

Ocupación: Nacionalidad:

II) MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente acude a consulta refiriendo dolor de cabeza, mareos y visión borrosa.

III) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente refiere que todos sus síntomas comienzan luego de comer algo, y se van manifestando
primero los mareos, seguidos de una visión borrosa hasta el punto de caer al suelo, pero no
desmayarse. Una vez se recupera comienza la cefalea.

IV) ANTECEDENTES PERSONALES:

1) NO PATOLOGICOS:
Hábitos y costumbres:
1. Fuma: No refiere
2. Bebe: Cada fin de semana
3. Café, té, otro: No refiere
4. Uso de S. ilícitas: No refiere
5. Medicamentos: Paracetamol 500 mg cada que hay cefalea.

2) PATOLOGICOS:
1. Enf. propias de la No refiere
infancia:
-1-
2. Enf. propias de la No refiere
adolescencia:
3. Enf. padecidas en No refiere
la actualidad:
4. Hospit. previas: No refiere
5. Traumatismos: No refiere
6. Quirurgicos: No refiere

3) FAMILIARES:
1. Padre: Presenta Hipertensión arterial hace 13 años, y acude a control cada cierto
tiempo.
2. Madre: Falleció por infarto agudo del miocardio.
3. Abuelo: Desconoce su muerte
4. Abuela: Desconoce su muerte
5. Hermanos: Tres hermanos, uno de 15, 20 y 23 años, todos sanos.

4) PSICOSOCIALES:
1. Situación socio-económica:
2. Composición familiar:
3. Tutor(s) que sustenta la casa:
4. Tipo de vivienda:
5. Actividad que desarrolla:

5) INMUNOLÓGICOS Y MEDICAMENTOSOS:
1. Inmunización: No refiere
2. Infusiones: No refiere
3. Transfusiones: No refiere
4. Alergias: No refiere
5. Uso de medicamentos: No refiere

6) NUTRICIONALES Y CARENCIALES:
1. Tiempos de comida:
2. Consumo de sal, azúcar, Consumo elevado en cuanto a alimentos salados como papas
café, gaseosas, otros fritas, hamburguesas, etc. Consumiéndose a diario al menos
(cantidad/frecuencia) 1 vez al día.
3. Frecuencia alimentaria: Poco consumo de frutas, verduras y lácteos, pero un elevado
(grupos de alimentos) consumo en cuanto a farináceos.
4. Actividad física: Sedentario
(disciplina, tiempo,
suplementación, dosis,
frecuencia y toma)
5. Alergias alimentarias y/o No refiere
medicamentosas o
ambientales.

ANAMNESIS POR SISTEMA

-2-
 1. SNC: Preguntado y Negado
2. SCP: Preguntado y Negado
3. SCR: Preguntado y Negado
4. SGI: Preguntado y Negado
5. SGU: Preguntado y Negado
6. SE Preguntado y Negado
7. SME: Preguntado y Negado

V) EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general: Posición: Sedestacion

E. físico
general Actitud: Marcha: Simetrica

C. tegumentos: Biotipo: Normolineo

Facies: compensada Colaborador: Steve

E. conciencia: E. nutricional: Normal

Consciente
FR: 12 FC: 85 PA: 110/75
Signos
vitales T° Axilar: 36°C Peso Actual:65 Peso Habitual:70

Talla: 178 IMC:20.51

2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza + Inspeccion
Craneo normocefalo, sin deformidades ni abultamientos, cuero
cabelludo sin lesiones ni irritaciones , delgado y escaso.

Facies + Inspección
-- Cejas: Buena distribución, sin presencia de alopecia superciliar.
- Cavidad Orbital: Conjuntivas rosadas y húmedas, escleras blancas
sin presencia de vasos sanguíneos, pupilas fotoreactivas isocóricas.
- Nariz: Simetrica, sin regularidades.
- Boca: Rosada y húmeda, sin fisuras tanto en labios como en
comisuras.
- Encías: Rosadas y húmedas sin presencia de inflamación.
- Lengua: Rosada y húmeda, sin presencia de inflamación ni fisuras
presentes, sin presencia de saburra.

Cuello + Inspección
Simétrico, sin presencia de ingurgitación yugular, indolor a
movimientos.
+ Palpación
Grupos ganglionares sin regularidades, tráquea en línea media,
glándula tiroides en grado 1.

-3-
 Torax Anterior + Inspección
Tórax simétrico, frecuencia respiratoria normal.
+ Palpación
Sin particularidades
+ Percusion
Sin particularidades.
+ Auscultacion
Ruidos cardíacos con frecuencia normal rítmico regular en dos
tiempos normofonéticos.

Torax Posterior + Inspección

Simétrico a la respiración profunda, eupnea
+ Palpacion
Elasticidad y expansibilidad conservadas, vibraciones vocales
conservadas en ambos campos pulmonares
+ Percusion
Sin regularidades
+ Auscultacion
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

Abdomen + Inspección
Abdomen plano, color dérmico uniforme, Sin presencia de
cicatrices, presencia de tatuajes.
+ Palpacion Superficial
Indoloro a la palpación superficial, temperatura normal, presencia
de turgencia, piel hidratada.
+ Palpacion profunda
Indoloro a la palpación profunda
+ Percusion
Sin particularidades
+ Auscultación
Ruidos hidroaéreos y peristálticos audibles en 3 tiempos por
minuto.

Extremidades Sup. + Inspección

Extremidades Inf. + Inspección

VI) HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

+ Hipertension Arterial
+ Hipertiroidismo

-4-
VII) INDICADORES O MÉTODO COMPLEMENTARIOS:

+ Perfil Tiroideo

Elemento Valores Valores

Normales

T3 TOTAL 200 ng/dl 60-181 ng/dl

T4 TOTAL 25 ug/dl 5-15,9 ug/dl

TSH 4 uUI/ml 0,3-5,5 uUI/ml

YODO 15 ug/dl 2,8-7,9 ug/dl

PROTEICO

Consumo elevado de yodo por problemas alimentarios.

+ Ecografía glándula tiroides

Se observa la glándula tiroides aumentada de tamaño.

VIII) DIAGNOSTICO DEFINITIVO

-5-
 ● HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRADO 1 POR MALO HÁBITOS ALIMENTICIOS

IX) TRATAMIENTO
+ Dieta Hiposódica hasta que baje sus cifras de tensión arterial
+ Realizar Actividad Física

X) EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

-6-