PUERPERIO

HIDALGO PEÑA, LAURA

 Tiempo después del parto durante el cual
los cambios anatómicos y fisiológicos
maternos inducidos por el embarazo
regresan al estado no gestacional.

Su duración es comprensiblemente inexacta,

pero se considera que está entre 4 y 6
semanas.
Etapas del puerperio

3 etapas:
• Puerperio inmediato: primeras 24 horas.
• Puerperio clínico: desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es
dada de alta del medio hospitalario (2 a 4 días).
• Puerperio tardío: El final coincide con la aparición de la primera menstruación
( aprox 6 semanas).
INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO

• CANAL DEL PARTO:

Vagina y su salida: Disminuyen tamaño, pero rara vez recuperan dimensión de nulíparas.
3era sem: Rugosidad comienza a reaparecer, pero menos prominente.
Himen  Carúnculas mirtiformes.
Epitelio vaginal: Prolifera hasta las 4-6 semanas (refleja estado hipoestrogénico)  Reanudación de
la producción de estrógeno ovárico
 Los vasos sanguíneos más grandes se obliteran por cambios hialinos. Gradualmente
son reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños. Sin embargo, los vestigios
menores de los vasos más grandes pueden persistir durante años.
• ÚTERO:

La abertura
DURANTE cervical se contrae
Al final de las Permanece más
EL PARTO: primeras semanas, amplio, y
lentamente, y El orificio cervical
Margen del cuello esta abertura se típicamente las
durante unos días externo no
uterino dilatado reduce, el cuello depresiones
inmediatamente reanuda
aumenta su endocervicales en
que corresponde después del parto, completamente su
espesor y se el sitio de las
al orificio externo, admite dos dedos apariencia
reforma el canal laceraciones se
puede estar con mucha pregrávida
vuelven
lacerado. endocervical.
facilidad. permanentes
Después del parto, el La involución miometrial es una
característica de destrucción o
fondo del útero contraído se encuentra
deconstrucción verdaderamente notable
ligeramente por debajo del ombligo. la cual comienza tan pronto como 2 días
después del parto

-Con inmediatez después del parto, las El número total de miocitos no

paredes anterior y posterior que se disminuye de manera apreciable, sino
encuentran en una aposición cercana, que su tamaño es el que disminuye de
manera notable
tienen cada una de 4 a 5 cm de espesor.

-En este momento, el útero pesa casi 1

000 g.
 1 semana postparto

• 500 g

2 semanas postparto

• 300 g

4 semanas postparto

• 100 g

• Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo más reciente.
Hallazgos ecográficos

La involución uterina y la rápida disipación de tamaño

progresan en la primera semana.

Desde el punto de vista ecográfico, el útero y el

endometrio vuelven al tamaño pregrávido a las 8
semanas después del parto
DECIDUA Y REGENERACIÓN ENDOMETRIAL

2 o 3 días post parto

Se necrosa y
Capa superficial desprende en
loquios
Decidua
Fuente de nuevo
Capa basal Intacta
endometrio

Regeneración endometrial excepto en sitio

de placenta: +- 1 semana

Regeneración total: Día 16 en adelante

Endometritis histológica: Proceso reparativo normal.

ASPECTOS CLÍNCOS

DOLORES POSPARTO LOQUIOS

Primíparas: Útero tiende a permanecer tónicamente Contiene eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales
contraído después del parto. y bacterias.
Multíparas: A menudo se contrae vigorosamente a Primeros días: Loquios rojos
intervalos y da lugar a dolores posteriores que son 3-4 día: Loquios serosos (pálidos)
similares, pero más suaves que las contracciones de 10 día: Loquios alba (blanco o amarillo claro)
parto.
Dolores posparto disminuyen en intensidad y se Secreción dura 24-36 días.
vuelven leves al tercer día.
Se han encontrado dolores posparto inusualmente
graves y persistentes en mujeres con infecciones
uterinas posparto.
Involución del sitio placentario

• Extrusión completa: 6 semanas.

• Inmediatamente posparto: Sitio placentario casi del tamaño de la palma de la mano.
• A las horas: Vasos trombosados que luego se organizan
• Final de 2 semana: 3-4 cm.

La exfoliación del sitio placentario se debe al desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necróticos
seguidos de un proceso de remodelación
Involución del sitio placentario
obstaculizada

• SUBINVOLUCIÓN:
o La involución se puede ver afectada por una infección, retención placentaria,
remodelación incompleta de arterias uteroplacentarias, etc.
o Se acompaña de: Sangrado uterino irregular o excesivo.
o Examen bimanual: Útero más grande y blando.
o Ecografía: D/C placenta retenida o malformaciones vasculares
SUBINVOLUCIÓN: Tratamiento

Metilergonovina 0.2 mg VO c/3-4 h x 24-48h

Infección: Atb. 1/3 Chlamydia trachomatis azitromicina(500mg VO c/12h x 7-10d), doxiciclina
(100mg VO c/12h x 7-10d) o Ampicilina- clavulanato (875 mg c/12h x 7-10d)
 HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍA

• Hemorragia posparto secundaria se define como hemorragia 24 horas

a 12 semanas después del parto.
• Resultado de una involución anormal del sitio de la placenta:
Retención de un fragmento placentario o pseudoaneurisma de arteria
uterina.

La hemorragia posparto tardía también puede ser causada por la enfermedad de Von Willebrand u otras coagulopatías
hereditarias
 TRACTO URINARIO:
• La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal
persiste durante el puerperio, pero vuelve a la línea de base antes
del embarazo previo a 2 semanas

 El traumatismo de la vejiga está más estrechamente asociado con la duración

del parto y, por tanto, hasta cierto punto es un acompañamiento normal del
parto vaginal.
 Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad y una relativa
insensibilidad a la presión intravesical. Por consiguiente, la distensión
excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina residual son frecuentes
 PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

• Requieren un tiempo considerable

Ligamentos anchos (varias semanas) para recuperarse
y redondos del estiramiento y el aflojamiento
durante el embarazo.

Por la rotura de las

fibras elásticas en la • La pared abdominal permanece
piel y la distensión
blanda y flácida.
prolongada por parte
del útero gestante
VOLUMEN SANGUÍNEO Y SANGRE

• La leucocitosis y trombocitosis marcadas pueden ocurrir durante y después

del parto.
• El recuento de glóbulos blancos a veces alcanza 30 000/μL, con el aumento
predominantemente debido a los granulocitos.
• Existe una linfopenia relativa y una eosinopenia absoluta.
• Por lo normal, durante los primeros días posparto, la concentración de
hemoglobina y el hematócrito fluctúan moderadamente
HIPERVOLEMIA INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Cuando la cantidad de sangre alcanzada por la hipervolemia normal del

embarazo se pierde como hemorragia posparto, la mujer casi
inmediatamente recupera su volumen de sangre no gestacional

Si se ha perdido menos en el momento del parto, el volumen de sangre por

lo general regresa a su nivel de no embarazo 1 semana después del parto. El
gasto cardiaco generalmente permanece elevado durante 24 a 48 horas
después del parto y disminuye a valores no gestacionales en 10 días
Diuresis posparto

• Embarazo normal: Aumento de retención de sodio y agua extracelular, la diuresis posparto es la

reversión fisiológica de este proceso.
• Disminución en el espacio de sodio de 2L durante primera semana después del parto.
• Pérdida rápida de 2-3 kg (aditiva a los 5-6kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre)
Lactancia
 Atención en el hospital
Durante 2 horas después del parto

PA y pulso T° Controlar: Deambulación temprana

Cada 15 min o con mayor C/4 h en las primeras 8h • Sangrado vaginal • Menos complicaciones de la vejiga
frecuencia si está indicado y luego c/8h • Útero bien contraído • Estreñimiento menos frec.
• tasas reducidas de
tromboembolismo venoso
puerperal

Debido a que la probabilidad de una hemorragia significativa es mayor inmediatamente después del parto, incluso
en los nacimientos normales, el útero se vigila de cerca durante al menos 1 hora después del parto.
Atención perineal

• Se instruye a la mujer para que limpie la vulva de la parte anterior a la posterior, de la vulva hacia el ano.
• Una compresa fría aplicada al perineo puede ayudar a reducir el edema y la incomodidad durante las primeras
24 horas si hay una laceración perineal o una episiotomía.
• La mayoría de las mujeres también parece obtener una medida de alivio con la aplicación periódica de un
aerosol anestésico local.
Función de la vejiga
• La retención urinaria y la sobredistensión vesical son comunes en el puerperio temprano.
• Factores de riesgo que aumentaron la probabilidad de retención fueron:
 Primiparidad
 Parto por cesárea
 Laceración perineal
 Parto inducido por oxitocina o aumentado
 Parto vaginal quirúrgico
 Cateterismo durante el parto
 Duración del parto >10 horas.
Dolor y estado de ánimo

• Durante los primeros días después del parto vaginal, la madre puede sentirse incómoda debido a las secuelas,
la episiotomía y las laceraciones, la congestión mamaria y, a veces, el dolor de cabeza posterior a la punción.
• Los analgésicos leves que contienen codeína, aspirina o paracetamol, preferiblemente n combinación, se
administran tan frecuentemente como cada 4 horas durante los primeros días.
• “MELANCOLÍA POSTPARTO”
Problemas neuromusculoesquelético

• Infrecuentes.
• La presión sobre las ramas del plexo del nervio lumbosacro durante el parto puede manifestarse como una
neuralgia intensa o dolores como calambres que se extienden hacia abajo en una o ambas piernas tan pronto
como la cabeza desciende hacia la pelvis.
• Si el nervio se lesiona, el dolor puede continuar después del parto y pueden producirse grados variables de
pérdida sensorial o parálisis muscular.
• En algunos casos, hay caída del pie que puede ser secundaria a una lesión a nivel del plexo lumbosacro, el
nervio ciático o el nervio fibular (peroneo) común.
Lesiones musculoesqueléticas
Alta hospitalaria

• Parto vaginal sin complicaciones: Hospitalización máx. de 48 horas.

• Mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales normales anticipados (patrones de
loquios, pérdida de peso por diuresis y el descenso de la leche) y sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o
dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad.
• Los dolores de cabeza persistentes, la falta de aliento o el dolor en el pecho justifican una preocupación
inmediata.
• Parto por cesárea no complicada: Hasta 96 horas después del parto por cesárea no complicada. El alta
hospitalaria anterior es aceptable para mujeres seleccionadas adecuadamente si lo desean.
Anticoncepción

• Durante la estadía en el hospital, se realiza un esfuerzo concertado para brindar educación en planificación
familiar.
• Las mujeres que no están amamantando tienen un regreso de la menstruación por lo general dentro de las 6 a
8 semanas.
• La ovulación ocurre a una media de 7 semanas, pero varía de 5 a 11 semanas.

Las mujeres que se vuelven sexualmente activas durante el puerperio, y que no desean
concebir, deben iniciar la anticoncepción.
 La lactancia materna en general, retrasa la reanudación de la
ovulación

• Las mujeres que amamantan

pueden primero menstruar tan
pronto como en el segundo mes o
tan tarde como en el mes 18
después del parto
Cuidados en el hogar

• Después de 2 semanas, el coito se puede

reanudar según el deseo y la comodidad.
• El coito demasiado pronto puede ser
desagradable, doloroso, relacionado con
incisiones de episiotomía o laceraciones graves
PUERPERIO
ANORMAL
1 Infección pélvica Cualquier infección bacteriana del tracto
genital después del parto.

AHORA Disminuyó su prevalencia por atb.

ANTES

TRIADA
LETAL
Hemorragia
Preeclampsia
obstétrica
Fiebre puerperal:

• T° > 38.0C°
• Etiología: > Infección pélvica. < Congestión mamaria (15% mujeres que no
amamantan), ITU, laceraciones perineales y de episiotomía o incisiones
abdominales, y complicaciones respiratorias después del parto por cesárea.
• Fiebres por picos de 39 °C o más, dentro de las primeras 24 horas después del
parto: Pueden estar asociadas con una infección pélvica virulenta causada por el
estreptococo del grupo A  Cultivo bacteriano
Fiebre puerperal:
Pielonefritis aguda
• Cuadro clínico variable.
• El primer signo de infección renal
puede ser fiebre, seguido más tarde
por sensibilidad en el ángulo
costovertebral, náuseas y vómitos.
Atelectasia
 Después del parto abdominal es
causada por la hipoventilación y se
previene mejor mediante la tos y la
respiración profunda en un horario fijo
después de la cirugía.
 Se cree que la fiebre asociada con la
atelectasia proviene de la flora normal
que prolifera en forma distal
obstruyendo los tapones mucosos
 “Endometritis, endomiometritis y endoparametritis”: Debido a
que la infección implica no sólo la decidua sino también el
Infección uterina miometrio y los tejidos parametriales, se prefiere el término
inclusivo metritis con celulitis pélvica.

Vía del parto:

Trabajo de parto
Cesárea> Histerectomía
prolongado
Factores vaginal
predisponentes
Exámenes
Rotura de Monitoreo fetal
cervicales
membrana interno
múltiples

Otros factores que promueven la virulencia son los hematomas y el tejido desvitalizado.
 La mayor parte de estas infecciones son

Infección uterina
polimicrobianas

Cuello uterino y vagina albergan bacterias de manera rutinaria.

Pero cavidad uterina suele ser estéril antes de la rotura del
saco amniótico

Cuando ocurre trabajo de parto, parto y manipulaciones asociadas

Líquido amniótico y útero se contaminan con bacterias
anaeróbicas y aeróbicas

Citocinas intraamnióticas y proteína C reactiva: Marcadores de

infección
Infección uterina

 Después del parto vaginal involucra principalmente el sitio de implantación placentaria, la decidua y el
miometrio adyacente, o laceraciones cervicovaginales.
 La patogenia de la infección uterina después del parto por cesárea es la de una incisión quirúrgica infectada.

Cuello uterino y la vagina obtienen acceso al líquido amniótico durante el parto.

Después del parto, invaden el tejido uterino desvitalizado.
La celulitis parametrial sigue con la infección del tejido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pélvico
• La fiebre es el criterio más importante para el diagnóstico de metritis posparto (38 a
39 °C).
• Los escalofríos que acompañan a la fiebre sugieren bacteriemia o endotoxemia.
• Dolor abdominal, y la sensibilidad parametrial se obtiene en el examen abdominal y
el examen vaginal bimanual.
• La leucocitosis puede variar de 15 000 a 30 000 células/µL
• Se puede desarrollar un olor desagradable, muchas mujeres tienen loquios de olor
desagradable sin evidencia de infección, y viceversa.
• Algunas otras infecciones, en particular las causadas por los estreptococos
hemolíticos β del grupo A, pueden estar asociadas con loquios escasos e inodoros
 Tratamiento
• ATB oral o IM, a menos que sea
moderado o severo IV
Vaginal • Mejoría 48-72 h
• Ampicilina + gentamicina
Fiebre persistente después de este intervalo:
Infección pélvica refractaria (flemón parametrial,
un área de celulitis intensa; una incisión
abdominal o absceso pélvico o hematoma
infectado, y tromboflebitis pélvica séptica)

Cesárea
Complicaciones de las infecciones
uterinas y pélvicas
• Más del 90% de las pacientes, la metritis responde al tratamiento
antimicrobiano dentro de las 48 a 72 horas.
• En algunos de los restantes, puede surgir cualquiera de varias
complicaciones. Éstas incluyen infecciones de herida, infecciones
pélvicas complejas como flemones o abscesos y tromboflebitis pélvica
séptica
Infecciones de la incisión abdominal

• Causa común de fiebre persistente en mujeres tratadas por metritis.

Obesidad
• La herida es eritematosa y drena pus.

Diabetes
Factores de riesgo

Corticoterapia

Inmunosupresón

Anemia

Hipertensión

Hemostasia
inadecuada
Fascitis necrotizante
 Infección puede afectar piel, tejido
subcutáneos superficiales y
profundos, incluso el músculo
puede verse involucrado
(miofascitis)

 Estreptococo hemolítico Beta de

grupo A

 La mayoría de estas infecciones no

causa síntoma hasta 3-5 días
después del parto

 Dx precoz, debridamiento qx y
antimicrobianos
Abscesos anexiales y peritonitis
Absceso
Peritonitis
ovárico
Casi siempre precedida
Rara vez se desarrolla en por metritis, necrosis
puerperio incisional uterina y
dehiscencia

Dolor puede ser intenso.

Invasión bacteriana a
Síntomas de íleo
través de hendidura en la
adinámico distensión
cápsula ovárica
intestinal marcada

Si la infección comienza en un útero intacto y se extiende hacia el peritoneo, por lo general es

> Unilateral. Pacientes lo
presentan 1-2 sem suficiente sólo el tratamiento antimicrobiano. A la inversa, la peritonitis causada por necrosis
después del parto.
incisional uterina, o por perforación intestinal, debe tratarse de inmediato con intervención
quirúrgica

Rotura es común 
peritonitis
Flemón parametrial
Tromboflebitis pélvica séptica
Infecciones perineales

• La dehiscencia de la episiotomía se asocia más comúnmente con la infección. Otros factores incluyen los
trastornos de la coagulación, el tabaquismo y la infección por el virus del papiloma humano.
• El dolor local y la disuria, con o sin retención urinaria, son síntomas frecuentes.
• Las laceraciones vaginales también pueden infectarse directamente o por extensión del perineo. El epitelio se
vuelve rojo e nflamado y puede tornarse necrótico y desprenderse.
• La extensión parametrial puede conducir a linfangitis.
Tratamiento.

• Las episiotomías infectadas se manejan de manera similar a otras heridas quirúrgicas infectadas:
Drenaje y, en la mayoría de los casos, se retiran las suturas y se desridan las heridas infectadas.
• En pacientes con celulitis evidente, pero sin purulencia, la observación cercana y la terapia
antimicrobiana de amplio espectro por sí solas pueden ser apropiadas.
• Con la dehiscencia, el cuidado local de las heridas se continúa junto con los antimicrobianos
intravenosos.
Reparación temprana de la episiotomía infectada.
Síndrome de choque séptico

• Fiebre, cefalea, confusión mental, erupción eritematosa macular difusa, edema

subcutáneo, náuseas, vómitos, diarrea acuosa y hemoconcentración marcada.
• La insuficiencia renal seguida de insuficiencia hepática, coagulopatía
intravascular diseminada y colapso circulatorio pueden seguir en secuencia rápida.
2 INFECCIÓN DE
MAMAS
• Se desarrolla en hasta un tercio de
las mujeres que amamantan
 • Staphylococcus aureus (MRSA) – 40%
Etiología • Estafilococos coagulasa negativo
• Streptococcus viridans

La fuente inmediata de organismos que causan mastitis es casi siempre la nariz y la garganta del bebé.

Las bacterias ingresan en el seno a través del pezón con El MRSA adquirido en el hospital
fisuras o pequeñas abrasiones. El organismo infeccioso puede causar mastitis cuando el recién
generalmente se puede cultivar a partir de la leche. Se nacido se coloniza después del
ha informado el síndrome del choque séptico por contacto con el personal de enfermería
mastitis causada por S. aureus que está colonizado
 Manejo

Terapia adecuada antes de supuración  Resolución a las 48h

La formación de abscesos es más común con la infección por S. aureus

Se recomienda que la leche se extraiga del seno afectado en un algodón y se cultive

antes de comenzar la terapia.

• Empíricamente: Dicloxacilina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día.

• Pacientes sensibles a la penicilina: Eritromicina
• Si la infección es causada por estafilococos productores de penicilinasa resistentes o si se sospecha la presencia de
organismos resistentes mientras se esperan los resultados del cultivo, se administra la vancomicina, la clindamicina o el
trimetoprim-sulfametoxazol.
• Aunque la respuesta clínica puede ser rápida, el tratamiento se recomienda durante 10 a 14 días.
Absceso en el seno

• Sospechar cuando: Defervescencia no se produce dentro de

las 48 a 72 horas posteriores al tratamiento de la mastitis o
cuando una masa es palpable.
• Dx: Ecografía
• Tto: Drenaje quirúrgico

absceso de 5 cm