CUARTA FASE DE LA

LABOR DE PARTO
CUARTA FASE DEL TRABAJO
DE PARTO
Es la hora que transcurre
inmediatamente después
de la expulsión de la
placenta
Administración de
Se revisa canal de parto y uterotónicos para
se reparan laceraciones prevención de atonía y
formación de hematomas

Evaluar con frecuencia el

tono uterino (hemorragia Control de Score MAMA Examinar placenta –
puerperal) y el perineo cada 15 minutos durante membranas y cordón
(expansión de las primera 2 horas umbilical
hematomas)

Cunningham et all. Williams Obstetricia, 25ª Edición, McGraw-Hill Interamericana Editores, México 2019, Capitulo 27, Paginas 548 - 554
LACERACIONES DEL CANAL
DEL PARTO
Se localizan en cuello uterino, vagina o
perineo.

Laceraciones perineales se clasifican según

su profundidad

La episiotomía media causa menos dolor,

pero tiene mas riesgo
EPISIOTOMIA ELEMENTOS
QUE SE SECCIONAN
1. PIEL
2. TCS
3. MUCOSA VAGINAL
4. M. BULBOCAVERNOSO
5. M. ISQUIOCAVERNOSO
6. M. TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINE
7. HACES PUBIANOS DEL ELEVADOR DEL ANO
CLASIFICACIÓN DE LAS
LACERACIONES PERINEALES

GRADO 1
• Horquilla – piel perineal –
mucosa vaginal
• Lesiones periuretrales – sangrado
abundante
CLASIFICACIÓN DE LAS
LACERACIONES PERINEALES

GRADO 2
• Fascia y músculo perineal
• Se encuentran en la línea media o
se extienden en sentido superior
por las paredes de la vagina
CLASIFICACIÓN DE LAS
LACERACIONES PERINEALES

GRADO 3
• Esfínter anal externo
CLASIFICACIÓN DE LAS
LACERACIONES PERINEALES

GRADO 4
• Mucosa rectal
• Esfínter anal externo e interno
• Frecuencia 0.25 a 6%
LACERACIONES DEL CANAL
DEL PARTO
Laceraciones de tercer y cuarto nivel son lesiones de orden
elevado – Frecuencia de 0.25 a 6%

Se acompañan de hemorragia abundante – mayor dolor –

dehiscencia - infección

A largo plazo incontinencia anal y dispareunia

Factores de riesgo: Episiotomía media – nuliparidad –

expulsivo prolongado – parto en OPP – parto vaginal
quirúrgico – raza asiática – peso alto al nacer

Cunningham et all. Williams Obstetricia, 24ª Edición, McGraw-Hill Interamericana Editores, México 2014, Capitulo 27, Paginas 548 - 554
REPARACIÓN DE DESGARROS
DE TERCER Y CUARTO GRADO
- tacto rectal
- El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la
mucosa rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en el momento
agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la
continencia
. Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa (Duphalac®) o el lactitol (Emportal®)
1 cada 12-24 horas hasta asegurar una deposición correcta.
- Debe asegurarse que se produce deposición en un término no superior a 5 días
(aunque sea en domicilio). Si no es así, debe explorarse a la paciente para descartar
impactación fecal.
Valoración de síntomas ano-rectales y otros síntomas uro-ginecológicos, mediante un
interrogatorio abierto y entrega de cuestionarios de síntomas específicos
- Test Wexner para incontinencia fecal

La puntuación de Wexner es una escala de 20 puntos para determinar la gravedad de

la IF (0: asintomático; 20: completamente incontinente).
El punto de corte para determinar la gravedad fue 9, de forma que una puntuación de
Wexner<9 se consideró IF leve y una puntuación ≥9 IF moderada/grave.
PREVENCIÓN PRIMARIA
INCONTINENCIA ANAL
Los factores de riesgo para lesiones de esfínter de origen obstétrico incluyen:
 Nuliparidad
 macrosoma (peso > 4000g)
 inducción del parto
 analgesia epidural
 2º estadio del parto prolongado
 variedad occipito-posterior
 parto instrumentado (fórceps > vaccum)
 distocia de hombros
 episiotomía media
En caso de indicarse un parto instrumentado es preferible, siempre que las
condiciones obstétricas lo permitan, el uso de la ventosa en lugar del fórceps
El masaje perineal durante la gestación ha evidenciado un aumento del número de
mujeres con periné intacto posparto, aunque no se han encontrado ni una
disminución de los desgarros del esfínter anal, ni diferencias clínicas a los dos meses
del parto.
CONDUCTA EN SIGUIENTE
PARTO DESPUÉS DE UN
DESGARRO DE ESFÍNTER
ANAL
Globalmente, el riesgo de recurrencia de una lesión de 3º o 4º grado oscila entre un
3.6-7.2% (riesgo global bajo, pero entre 4 y 5 veces superior al riesgo basal).
La cesárea electiva evita la posibilidad de un nuevo desgarro, pero no protege de la
aparición de incontinencia anal a largo plazo, ya que ésta depende de otros factores
de riesgo distintos a los del parto
(edad, obesidad, depresión u otras enfermedades concomitantes, cirugía ano-rectal,
etc).
CONDUCTA EN SIGUIENTE
PARTO DESPUÉS DE UN
DESGARRO DE ESFÍNTER
ANAL
- Debe recomendarse una cesárea electiva en aquellas mujeres que hayan requerido
una cirugía ano-rectal de reparación en un segundo tiempo
- síntomas de incontinencia anal, puede ofrecerse la posibilidad de una cesárea
electiva, aunque se puede contemplar la posibilidad de tener un parto vaginal y
plantear posteriormente el estudio y eventual tratamiento
- Si la mujer está asintomática puede recomendarse un parto vaginal. No existe
evidencia de que una episiotomía sistemática en el siguiente parto le proteja de una
nueva lesión.
DESGARRO CERVICAL
HEMATOMA PUERPERALES
• Desgarro
• Episiotomía
• Parto quirúrgico
• Rotura de un vaso
• Coagulopatía
• Congénita: von Willebrand
• Adquirida: Coagulopatía
por consumo DPPNI
Causa
s
HEMATOMA VULVAR
HEMATOMAS PUERPERALES
DIAGNOSTICO
• Dolor perineal intenso
• Zona tensa, fluctuante,
hipersensible
• Piel violácea
• Hematoma paravaginal
• Presión pélvica
• Dolor
• Incapacidad la orinar
• Hematoma retroperitoneales
• Palpación abdominal
• Shock hipovolémico - muerte
TRATAMIENTO
• Hematomas pequeñas
• Actitud expectante
• Exploración quirúrgica
• Evacuación de coágulos y sangre
• Ligan puntos sangrantes
• Cierre de cavidad
• Taponamieto de vagina por 12 a
24 horas
PUERPERIO
PUERPERIO

Puer: Parus:
Puerperio
niño Dar a luz

Intervalo después del parto durante el cual los cambios anatómico y

fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado
basal antes de la gravidez
INVOLUCION DEL APARATO
REPRODUCTOR
CANAL DEL PARTO
Disminución del tamaño de la vagina y el orificio vaginal pero rara vez vuelven a las dimensiones de nulípara.

Tercera semana: rigurosidades menos prominentes

Himen: Colgajos pequeños (carúnculas mirtiformes)

Cuarta a tercera semana: Epitelio vaginal prolifera se restablece la producción de estrógenos.

Daño de piso pélvico en ocasiones inevitable

 ÚTERO

Peso 1000 gr en puerperio

Miometrio + inmediato
Disminución del • 500 gr a la semana
decidua basal
02 03
calibre vascular de • 300 gr a las 2 semanas
vasos pélvicos contraído a nivel • 100 gr a la 4 semana
umbilical

01 03 05
Segmento uterino Paredes anterior y
posterior en
se contrae y contacto de 4 y 5
retrae cm espesor
CUELLO
 Laceración de caras laterales del orificio externo

 El orificio se retrae lentamente : permeable 2 dedos varios días post parto

 7 días: orificio se cierra, aumenta de espesor y se forma el conducto endocervical.

 Orificio externo:
 Más amplio
 Depresiones bilaterales por laceraciones son permanentes
 • Endometrio de hasta 2 cm en diámetro AP
• Pared de la cavidad: bien delineada o irregular
Pelvis post • Focos eco génicos: Restos de la gestación
• Aire: 21% normal o asociado a endometritis
parto • Coágulos y detritos: 24%
• Engrosamiento: sospechar retención de restos
ECOGRAFÍA POST PARTO
DECIDUA Y REGENERACIÓN
ENDOMETRIAL
DECIDUA BASAL
No se desprende
Espesor variable
Aspecto irregular
Infiltrada de sangre

2-3 DIAS POSTPARTO

Forma 2 capas
Capa superficial: Loquios
Capa basal: Formada por epitelio
glandular y estroma de tejido
conjuntivo que se regenera
 Entuertos
• Primípara
• Contracción tónica después
del parto
• Multípara
• Contracciones vigorosas
• Aumenta con multiparidad y
succión del seno materno
(oxitocina)
• Disminuyen al tercer día
Loquios
• Eritrocitos – decidua
desprendida – células epiteliales
- bacterias
• Lochia rubra
• Primeros días postparto - rojo
• Lochia serosa
• Desde el 3 o 4 día loquios
palidecidos
• Desde el 10 día
• Reducción de líquidos y
leucocitos
• Coloración blancuzca o
amarillenta
INVOLUCIÓN DEL SITIO
PLACENTARIO
Proceso exfoliativo:
Extensión de endometrio
Proceso de absorción in situ proliferación de endometrio
desde bordes del sitio
y de carácter exfoliativo debilita el sitio de
placentario
implantación

Al inicio es del tamaño de

Formación de tejido la palma de la mano
Expulsión completa tarda
endometrial desde
hasta 6 semanas Final de la 2da semana
glándulas y estroma
4-5 cm

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INVOLUCIÓN DEL SITIO
PLACENTARIO

• Infección – fragmentos placentarios – remodelación

incompleta de arterias uteroplacentarias
• Loquios prolongados y hemorragia uterina
Subinvolución • Tacto bimanual: útero grande y blando
• Ergonovina 0.2 mg c/3-4 h x 24-48 horas.
• Antibiótico: Azitromicina o doxiciclina
 • 24 horas a 12 semanas post parto. 1%
Hemorragia • Involución anormal del sitio placentario
• Retención de fragmentos
puerperal • Oxitocina – metilergonovina – análogo de protaglandinas
• Pseudoaneurisma de la arteria uterina

tardía • Polipo placentario (necrosis + depósito de fibrina)

• Coagulopatías: Enfermedad de Von Willebrand
VÍAS URINARIAS
Filtración glomerular Infección de vías urinarias

Restablece en 2 semanas Dilatación del sistema colector

Uréteres y pelvis renal a estado pre grávido en 2

Orina residual
semanas

Bacteriuria

Cunningham et all. Williams Obstetricia, 24ª Edición, McGraw-Hill Interamericana Editores, México 2014, Capitulo 36, Paginas 668 - 672
PERITONEO Y PARED
ABDOMINAL
Ligamentos anchos y Pared abdominal blanda
Abdomen flácido y
redondo tardan en y flácida: Ruptura de
péndulo: Cinturón o faja
recuperarse de la fibras elásticas y
abdominal
distensión y relajación distención prolongada

Diástasis de rectos:
Ejercicio favorece la
Estrías gravídicas separación notable de
recuperación
los músculos rectos

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CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Y
DE LA COAGULACIÓN
• Leucocitosis
• 30 000
• Predominio de granulocitos
• Linfopenia relativa
• Eosinopenia absoluta
• Trombocitosis
• Hemoglobina y hematocrito
• Valores normales
• Descenso postparto: Hemorragia
• Fibrinógeno y VSG
• Elevados en la primera semana

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HIPERVOLEMIA INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
 Pérdida sanguínea en el parto iguala los valores pre gestacionales o se restablece en una semana
 Gasto cardiaco y FC: Mantiene elevado por 24-48 horas y se normaliza en 10 días.
 Resistencia vascular periférica:
 Disminuida durante 2 días y aumenta progresivamente

 Diuresis puerperal
 Aumentada para eliminar acumulación de agua y sodio extracelular y restituir la volemia
 Pérdida de peso entre 2 y 3 kg hasta la 2da semana del puerperio
BENEFICIOS DEL CONTACTO
PIEL A PIEL
Regulación de la temperatura/ritmo cardíaco del niño
Favorece el vínculo emocional
Reduce el llanto del niño
Mejora la ansiedad de la madre
Lactancia materna más duradera y exclusiva
Favorece la colonización de la flora bacteriana materna en vez de la hospitalaria
Reduce el dolor y malestar en la madre (post cesárea)
Mayor secreción de oxitocina
Mateo Flórez-Salazar. Factores asociados a la lactancia materna en mujeres de un municipio colombiano. Rev. Méd. Risaralda 2021; 23 (1)
APEGO PRECOZ
 TECNICAS DE LACTANCIA MATERNA

Frente al pecho: con

la nariz del bebé
apuntando hacia el
Con la cabeza y los pezón cuando se
hombros sostenidos: y aproxima al pecho.
si es recién nacido,
Muy cerca al cuerpo todo el cuerpo
de la madre: el bebé se sostenido o apoyado
aproxima al pecho y no
Alineado, con el oído, el pecho al bebé.
El cuerpo el hombro y la cadera
del bebé en una línea recta, de
necesita modo que el cuello no
esté torcido ni
estar: flexionado hacia
delante.

Técnicas correctas de amamantamiento. - Evaluación Guía de Pediatría Universidad de Madrid 2021

SIGNOS DE UNA BUENA
SUCCIÓN

Después de las primeras succiones rápidas que estimulan el reflejo de bajada

de la leche, el bebé va a succionar a un ritmo más lento
Se puede escuchar tragar cada dos o tres succiones
Algunas mujeres pueden sentir un hormigueo cuando baja la leche
Primeros días: aumentos de las deposiciones y micciones

Mateo Flórez-Salazar. Factores asociados a la lactancia materna en mujeres de un municipio colombiano. Rev. Méd. Risaralda 2021; 23 (1)
 COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA

Dolor en el pezón.

Grietas en el pezón.

Suministro inadecuado de leche.

Pezón plano o invertido.

Ingurgitación mamaria.

Candidiasis.

Mastitis.

Luna Aljama, José, Manejo de las complicaciones de la lactancia materna, 2022, Incluido en: Ginecología y Obstetricia
CUIDADOS DE LAS MAMAS
PRINCIPALMENTE: Higiene y atención de las fisuras.
FISURAS
Formadas por irritación
Producen dolor
Influyen en la lactancia
Sitio de ingreso para baterías piógenas
CUIDADOS DE LAS MAMAS
RECOMENDACIONES:
Limpieza de areola con agua
Lanolina tópica?
Grietas grandes evitar lactancia
CONTRAINDICACIONES
PARA LA LACTANCIA
Galactosemia: Hereditaria, Deficiencia
Sustancias ilícitas enzimática, Incapacidad de utilizar el
azúcar simple galactosa,
Alcohol Provoca una acumulación, produciendo
RN con galactosemia lesiones en el hígado y el sistema nervioso
central.
VIH
Tuberculosis activa
Fármacos específicos
FARMACOS SECRETADOS EN
LA LECHE
LA MAYORIA DE FÁRMACOS SE SECRETAN EN LA LECHE
¿De que depende?
Concentración de fármaco en el plasma
Grado de fijación a las proteínas
pH del plasma y leche
Grado de ionización
Liposolubilidad
Peso molecular
INDICE DE CONCENTRACIÓN FARMACOLÓGICA ENTRE LECHE Y PLASMA
Índice debe ser <1 para ser permitido en la lactanicia
25% de medicamentos tiene >1
15% tiene >2
¿QUE MEDICAMENTOS LE RECOMENDAMOS A LA PACIENTE?
1. Semivida breve
2. Menor absorción oral
3. Menor liposolubilidad
 FARMACOS PELIGROSOS
CICLOFOSFAMIDA
DEXORRUBICINA
CICLOSPORINA
MICOFENOLATO
METOTREXATO

SI EXISTEN ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS CON ISÓTOPOS

RADIOACTIVOS EN LA MATERNA SE DESCARTA LA LECHE.
INGURGITACIÓN MAMARIA
Patología frecuente, aparece en mujeres que no brindan seno materno al RN.
Existe salida de leche y dolor mamario
Punto máximo entre 3 a 5 días postparto, dura hasta 14d

RECOMENDACIONES:
1. Soporte mediante sujetador
2. Fomentos fríos
3. Analgésicos

¿SUSPENDEMOS LACTANCIA?

¿SI EXISTE FIEBRE?

OTROS PROBLEMAS CON LA
LACTANCIA
PEZONES INVERTIDOS
Los conductos lactíferos se abren hacia una depresión en el centro areolar
Existe dificultad en la succión del RN
RECOMENDACIONES
Extracción mediante bomba
Extracción manual
OTROS
POLIMASTIA O
PEZONES ACCESORIOS
Se forman a lo largo del surco
Mamario embrionario
Frecuencia 0.22 al 6%
Se confunden con lunares pigmentados
No tiene importancia obstétrica
OTROS
GALACTOCELE
Conducto lactífero obstruido
Acumulación de secreción espesa
Síntomas opresivos
Adquiere aspecto de absceso
En ciertos casos requiere aspiración

AGALACTIA: Ausencia de secreción láctea

POLIGALACTIA: Secreción excesiva
INFECCION MAMARIA
33% de las mujeres lactantes
Factores de riesgo: dificultades para amamantar y las madres que trabajan
Tercera o cuarta semana, unilateral
10% de las mujeres con mastitis desarrolla un absceso
En ocasiones es difícil detectar la fluctuación y la ecografía es diagnostica

Escalofríos, fiebre y Dolor intenso, mama

taquicardia. dura y enrojecida
ETIOLOGÍA

Las bacterias penetran a

Mayor frecuencia es través del pezón en el sitio
Staphylococcus aureus de una fi sura o una
(40%) abrasión pequeña.

Estafilococo negativo a la
coagulasa y el estreptococo
viridans
Dicloxacilina en forma empirica, en dosis de 500 mg por vía oral cada seis horas. 10 a 14 días
EXTRACCION MANUAL DE
LECHE
SACALECHES
INFECCIONES PUERPERALES
GENERALIDADES
INFECCION BACTERIANA DEL APARATO GENITAL DESPUES DEL PARTO
CONSTITUYE LA TRIADA LETAL DE MORTALIDAD MATERNA
1. INFECCION PUERPERAL
2. PREECLAMPSIA
3. HEMORRAGIA OBSTETRICA
 FIEBRE PUERPERAL
La mayoría de casos de fiebre postparto persistentes son a causa de infecciones del aparato genital.

PREVALENCIA
Parto vaginal 20%
Cesárea 70%
FIEBRE
MAYOR 39 GRADOS = Infección pélvica agresiva por estreptococo grupo A
MENOR A 39 GRADOS = En relación a fiebre mamaria/congestion mamaria se resuelve en 24 horas
OTRAS CAUSAS DE FIEBRE
PUERPERAL

CONGESTIÓN MAMARIA

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

EPISIOTOMIA

INFECCIONES ABDOMINALES

LACERACIONES PERINEALES

COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
ITU: Poco frecuentes se resuelven por la diuresis normal de este periodo
PIELONEFRITIS AGUDA: Cuadro clínico variable, produce:
Fiebre
Hipersensibilidad del ángulo costovertebral
Nausea
Vómito
ATELECTASIAS: Frecuente en cesárea por ventilación insuficiente
INFECCION UTERINA
LA INFECCIÓN UTERINA A RECIBIDO MUCHOS NOMBRES:
Endometritis
Endomiometritis
Endoparametritis
SEGÚN WILLIAMS: Metritis con celulitis pélvica.

FACTOR PREDISPONENTE: Es el tipo de parto, vaginal o por cesárea

La tasa de mortalidad es hasta 25 veces mayor en cesárea
La hospitalización por complicaciones mayor en cesárea que el parto vaginal
 INFECCION PARTO VAGINAL

PREVALENCIA: Rara
¿Cuándo existe alto riesgo? Cuando se asocia:
Infección por rotura de membranas
Trabajo de parto prolongado
Exploraciones múltiples
Corioamnionitis (riesgo de infección 13%)
Extracción manual de placenta (riesgo infección 3 veces mayor)
 INFECCION POR CESAREA
PREVENCIÓN: Una sola dosis de profilaxis antimicrobiana perioperatoria
Se reduce hasta el 65 y 75% de infección.

FACTORES DE RIESGO:
Trabajo de parto prolongado
Rotura de membranas
Exploraciones numerosas del cuello uterino
Monitorización fetal interna

Las mujeres al presentar factores de riesgo y no recibir profilaxis tienen incidencia de infección del 90%
 OTROS FACTORES DE RIESGO
FACTOR SOCIOECONÓMICO BAJO ANESTESIA GENERAL

COLONIZACION BACTERIANA POR:

CESAREA POR EMBARAZO
1. Estreptococos del grupo B MULTIPLE

2. Chlamydia trachomathys
EMBARAZO ADOLESCENTE
3. Mycoplasma hominis
4. Ureaplasma urealyticum TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO
5. Gardnerella vaginalis
OBESIDAD
MICROORGANISMOS COMUNES
PATOGENIA DE LA INFECCION
PATOGENIA Y EVOLUCION
CLÍNICA
¿CUAL ES LA PATOGENIA DE LA INFECCCION?
La incisión quirúrgica infectada
1. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y vagina
2. Llegan al liquido amniótico
3. Durante el trabajo de parto y nacimiento
4. Invaden tejido uterino desvitalizado

¿Cuál ES EL CRITERIO MAS IMPORTANTE DE DIAGNOSTICO?

FIEBRE
OTROS SINTOMAS:
Dolor abdominal
Hipersensibilidad parametrial
Olor fétido
TRATAMIENTO
PERSISTENCIA DE FIEBRE
BUSCAR CAUSAS DE INFECCION PELVICA REFRACTARIA
FLEMONES PARAMETRIALES (CELULITIS)
ABSCESOS PÉLVICOS
INFECCION DE INCISION ABDOMINAL
HEMATOMA INFECTADO
TROMBOFLEBITIS PELVICA SÉPTICA
FACTORES DE RIESGO PARA
INFECCIONES EN INCISIONES
OBESIDAD
DIABETES
TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
IMNUNOSUPRESORES
ANEMIA
HIPERTENSIÓN
HEMOSTASIA DEFICIENTE CON FORMACIÓN DE HEMATOMAS
 FASCITIS NECROSANTE

• Necrosis considerable de tejido

• Alta mortalidad
• Afecta incisión abdominal, episiotomía, laceración perineal
• Producida por ESTREPTOCOCO HEMOLÍTICO GRUPO A
• Afecta tejido subcutáneo superficial, profundo, musculo.
• Tto. Debridación quirúrgica mas antibióticos sistemicos
 ABSCESO EN ANEXO Y
PERITONITIS
Raro
Existe invasión de bacterias en fisura de cápsula ovárica
Aparece una o dos semanas postparto
Producida por: Necrosis de incisión uterina, dehiscencia,
rotura de un órgano anexo, lesión intestinal
Tto. Antibiótico, en peritonitis Tto. Quirúrgico
 FLEMON PARAMETRIAL

Producida por una celulitis parametrial

pronunciada, secundario a metritis
Existe área de induración
Localización: dentro de las hojas del lig.
Ancho
Clínica: Persistencia de fiebre mas de 72h.
Tto. Antibioticoterapia en mayoría de casos
Tto. Desbridamiento quirúrgico e
histerectomía
 TROMBOFLEBITIS PÉLVICA
SEPTICA

Émbolos contaminados por microorganismos

Complicación frecuente en épocas anteriores
La flebitis séptica se extiende por trayectos venosos
Complicaciones: Trombosis
Tto. Antibiótico terapia
El uso de anticoagulantes esta en discusión.