DEMENCIA

GENERALIDADES
A comienzos del siglo xx se consideraba la demencia
como un proceso de deterioro patológico de la
inteligencia, irreversible, ocasionado por lesiones
anatomopatológicas difusas del SNC.
En la actualidad se conceptualiza como un síndrome
de carácter orgánico y etiología múltiple, que da lugar
a déficit cognitivo, motores y sociales muy diversos y
que también implican cambios en la personalidad del
sujeto.
 DEMENCIA
En la cuarta edición DSM-IV , la demencia se define
como “Deterioro de múltiples funciones cognitivas,
incluida la alteración de la memoria”, sin alteración de
la conciencia.
Las funciones cognoscitivas que pueden estar afectadas
en la demencia son la inteligencia global, aprendizaje y
memoria, lenguaje, resolución de problemas,
orientación, percepción, atención y concentración,
juicio y habilidades sociales la personalidad también
resulta afectada.
 EPIDEMIOLOGIA
o El 10% de la s personas mayores de 65 años padecen de
demencia y según aumenta la edad el riesgo se
incrementa.
o La enfermedad de Alzheimer constituye un 50 a 70% de
todas las demencias, con una prevalencia del 3 al 15% en
mayores de 65 años; y una incidencia del 1 al 2% en la
población general.

o La Demencia Vascular corresponde del 20 al 40% de todas

las demencias; y el resto de causas constituye del 10 al
15%.
EPIDEMILOGIA DE LA DEMENCIA ALZHEIMER

SE Black, Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis

and management, J R Coll Physicians Edinb 2011; 41:49–56
 EPIDEMIOLOGIA
En muestras de población de 80 a más años la prevalencia de demencia alcanza
el 30%.
La duración promedio de la EA desde el inicio de los síntomas hasta el
fallecimiento oscila entre los 8 y 10 años, con casos excepcionales con mayor
tiempo de evolución.
Entre un 10 %– 15% de los pacientes con demencia coexisten el tipo
vascular y el tipo EA
Son Factores de riesgo de EA:
- Ser mujer
- Historia familiar de demencia.
- Antecedentes de sínd. de Down en la familia
- Antecedentes de enfermedad de Parkinson.
- Antecedentes de traumatismo craneal.
 CLASIFICACION
1. CLASIFICACION ETIOLÓGICA
 CLASIFICACION
2. CLASIFICACION NEUROANATOMICA
 D. Cortical:
 EA
 D. con cuerpos de Lewy
 Enf. De Pick
 D. Sub Cortical:
 Enf. Parkinson
 D.vascular
 Enf. De Huntington
 D. Mixta (D. cortical-subcortical):
 D. Vascular
 Enf. Tóxico metabólicas
 Infecciones por virus lentos
 CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
a) D. Mínima: Déficit limitado y variable en la
adquisición de nueva información, así como déficit
mnésicos a corto plazo y ligero déficit de orientación.
b) D. leve: Déficit en la adquisición de nueva
información, en la capacidad de orientación
temporal y espacial, dificultades evidentes en la
resolución de problemas, además ligeras alteraciones
lingüísticas e incapacidad para realizar tareas de la
vida diaria y de cuidado de si mismo.
c) D. Moderada: Importante incapacidad para retener
y recordar nueva información, junto con amnesia de
hechos recientes asociados a confabulaciones,
disminución de los índices de orientación,
incapacidad para resolver problemas, lenguaje
incoherente, incapacidad evidente para rendir en su
vida diaria
d) D. severa: Pérdida muy importante de los procesos
mnésicos, lenguaje notoriamente incoherente,
incapaz de subsistir independientemente.
No reconoce a los parientes cercanos, falta de control
de esfínteres.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Fue descrita por primera
vez en 1907 por ALOIS
ALZHEIMER, se refería a
una mujer de unos 50
años y por entonces se le
denomino “Demencia
Presenil”
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
FACTORES ETIOPATOGENICOS
A. FACTOR GENETICO
B. FACTOR NEUROINMUNE
C. APOPTOSIS
D. DISFUNCION NEUROQUIMICA
 FACTOR GENETICO

1. La EA están asociada a alteraciones en:

 Brazo largo del cromosoma 21, que contiene
el gen que codifica al precursor de la proteína
B-Amiloide (APP).
 Brazo largo del cromosoma 14.
 Brazo largo del cromosoma 19 y al alelo 4 de
la Apolipoproteina- E (Apo-E4).
 Substrato biológico de la enfermedad,
estarían implicados los siguientes agentes
genéticos:
a) La creación de la APP

b) La fabricación de presenilinas

c) La síntesis de la proteína TAU

a) La creación de la APP, da lugar a que se produzcan
las concreciones de fragmentos largos de B-
amiliode que originan las placas seniles en la
membrana neuronal. Gen localizado en el
cromosoma 21.

b) La fabricación de presenilinas, proteínas

localizadas en las zonas especializadas en la
producción, transporte y maduración de proteínas,
y cuya presencia anormal altera la producción de
APP y produciría la acumulación de B-Amiloide.
Se han identificado genes precursores de esas
presenilinas en los cromosomas 1 y 14.
c) La síntesis de proteína TAU
Asociada a los microtúbulos que conforman
el citoesqueleto neuronal, y cuya unión
anormal a determinadas proteínas como la
Apolipoproteína-E, da lugar a los anillos
neurofibrilares que alteran el metabolismo
de estas células.
 LA EA ESTARIA ASOCIADA A:

a) Deposición amiloidea, por procesamiento anómalo

del APP y la consiguiente acumulación de proteína B
amiloide en tejido cerebral y vasoendotelial que
originan las placas seniles en la membrana neuronal
(cromosoma 21)

b) Alteraciones del citoesqueleto, como consecuencia

de la formación de placas neuríticas, lo que
desorganiza la arquitectura de los circuitos
neuronales.
c) Pérdida de contactos sinápticos en zonas
selectivas del SNC
Particularmente en neocórtex e hipocampo;
lo que dificulta la comunicación
interneuronal en los procesos de aprendizaje
y en los mecanismos de consolidación y
evocación de la memoria.
Beta
Amiloide
FACTOR NEUROINMUNE
1. Las interleucinas 1 (IL-1) actúan como promotoras del
gen APP, por lo que en la EA se ha detectado niveles
altos de IL-1 en cerebro, liquido cefalorraquídeo y suero.

2. En la EA también se encuentra disociación funcional de

las citoquinas, con aumento de IL-1 y disminución de
TNF.

3. Igualmente en suero de pacientes con EA se encuentra

niveles elevados de histamina.
4. También en cerebros de pacientes con EA se han
identificado otros elementos del sistema inmune
tales como:

 Antígenos de histocompatibilidad
 Proteínas de la cascada del complemento.
 Vitronectina
 Receptores de vitronectina.
 B3 integrina

5. Otro hallazgo es que la microglia reactiva está

sumamente aumentada y los macrofagos cerebrales
fagocitan el APP.
 Todos estos datos indican que, en la EA se produce
un intenso proceso inflamatorio e inmunorreactivo
que, junto a la activación astrocitaria y el papel de la
citoquinas en los procesos de neurodegeneración, a
dado pie a la hipótesis neuroinmune , según la cual:

1. Un trastorno genético heredado o inducido por

factores endógenos y/o exógenos daría lugar a una
ruptura del citoesqueleto neuronal y de la
arquitectura de las membranas celulares.

2. Esto ocasionaría la exposición de epitopos anómalos

de membrana que serían reconocidos por la
microglia en reposo.
3. Una vez activada la microglia se iniciaría la síntesis
de IL-1 que dispararía una cascada de sucesos
neuroinmunes cuyo fin común sería la destrucción
de las neuronas, formandose ulteriormente en los
focos de detritus el nicho patológico de las placas
neuriticas, con la consiguiente destrucción de la
arquitectura cortical y de los circuitos neuronales
corticosubcorticales.
APOPTOSIS

Se plantea que determinados genes activarían

prematuramente los gerontogenes responsables del
envejecimiento cerebral, generando así un proceso
irreversible de muerte neuronal acelerada.

Se han identificado varios genes relacionados con la

apoptosis

En las neuronas de pacientes con EA se observan

muchos elementos morfológicos y moleculares típicos
de los procesos de apoptosis:
a) Alteración estructural de la membrana celular

b) Ruptura del citoesqueleto neuronal

c) Cambios en el tamaño y forma de la célula

d) Disfunción organelar

e) Lesión del ADN

f) Disminución de la síntesis del ARN y de las proteínas,

con clivaje anómalo de diversos compuestos
polipeptídicos.
DISFUNCION NEUROQUIMICA
Durante muchos años se subrayo que en la EA se daba
una importante destrucción de neuronas
colinérgicas, con el consecuente descenso de
acetilcolina, su enzima de síntesis la
colinacetiltransferasa, y su enzima catabólica, la
acetilcolinesterasa; así como sus receptores
nicotínicos y muscarínicos.
Datos posteriores, han demostrado que también hay
alteraciones en otros neurotransmisores como
noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina,
neuropéptidos y aminoácidos
FACTORES DE RIESGO EN LA ENF. ALZHEIMER

Edad
Genero femenino
Hist. familiar de Enf. Alzheimer
Hist. familiar de Enf. Parkinson
Hist. familiar Sindrome de Down
Injuria cerebral
Apolipoproteina E (e4, e4)
Fumar
Uso crónico de antiinflamatorios o estrógenos
 CUADRO CLINICO

Algunos síntomas sugerentes de demencia son:

 Dificultad para aprender y retener nueva

información.
 Dificultad para realizar tareas complejas
 Deterioro en la capacidad de razonar
 Desorientación temporo-espacial.
 Deterioro en el lenguaje.
 Alteraciones en el comportamiento.
 Otras alteraciones
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRINCIPALES EN CADA ESTADIO DE DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Estadio I (De 1 a 3 años de evolución)

Memoria: Déficit en la adquisición de aprendizajes nuevos, evocación remota levemente alterada.
Habilidades visuoespaciales: Desorientación topográfica, dificultad en las construcciones complejas.
Lenguaje: Dificultad en la generación de listas de palabras, anomia.
Personalidad: Indiferencia, irritabilidad ocasional.
Características psiquiátricas: Tristeza o, en algunos casos, delirios.
Sistema motor: Normal.
EEG: Normal.
TC/RM: Normal.
TEP/SPECT: Hipometabolismo/hipoperfusión bilateral parietal posterior.
Estadio II (De 2 a 10 años de evolución)
Memoria: Evocación reciente y remota más severamente a l t e r a d a .
Habilidades visuoespaciales: alteración en las construcciones. Desorientación espacial.
Lenguaje: Afasia fluente.
Cálculo: Acalculia.
Praxis: Apraxia ideomotora.
Personalidad: Indiferencia o irritabilidad.
Características Psiquiátricas: Delirios, en algunos casos.
Sistema motor: Tendencia a estar sentado o estirado.
EEG: Enlentecimiento del ritmo de fondo.
TC/RM: Normal, o dilatación ventricular y aumento de los surcos corticales.
TEP/SPECT: Hipometabolismo/hipoperfusión bilateral parietal y frontal.
Estadio III (De 8 a 12 años de evolución)
Funciones intelectuales: Deterioro grave.
Motor: Rigidez en las extremidades y postura en flexión.
Control de esfínteres: Incontinencia fecal y urinaria.
EEG: Enlentecimiento difuso.
TC/RM: Dilatación ventricular y aumento de los surcos c o r t i c a l e s .
TEP/SPECT: Hipometabolismo/hipoperfusión bilateral parietal y frontal
El paciente con Alzheimer no muere por la enfermedad, sino
por infecciones secundarias como una llaga de presión o úlcera
de decúbito, lesiones que se producen cuando una persona
permanece en una sola posición por mucho tiempo.
 DIAGNOSTICO
Una vez confirmado el deterioro cognitivo, se ha de
llevar a cabo una valoración múltiple: biológica,
psicológica y social.
Diagnóstico definitivo requiere confirmación
anatomopatológica (biopsia), que demuestra el
número decreciente de neuronas corticales (atrofia),
abundancia de placas seniles, degeneración
neurofibrilar y granulovacuolar.
Figura 10-4. Sección microscópica cerebral que muestra
la capa de células piramidales del hipocampo con numerosos ovillos neurofibrilares en forma triangular
y varias placas seniles] (Estaño de Bielschowky; ampliación original x190). Figura proporcionada por el
Dr. H.V. Vinters, Section of Neuropathology, UCLA Medical Center, Los Angeles, CA, de Vinters et. al.,
1988. Utilizada con su permiso.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DSM-IV)
A.- La presencia de múltiples déficit cognoscitivos se
manifiesta por:
1.- Deterioro de la memoria
2.- Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a.- Afasia
b.- Apraxia
c.- Agnosia
d.- Alteración de la ejecución
B.- Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1
y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad
laboral o social y representa una merma importante del
nivel previo de actividad.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DSM-IV)

C.- El curso se caracteriza por un inicio gradual y un

deterioro cognoscitivo continuo.
D.- Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se
deben a ninguno de los siguientes factores:
1.- Otras enfermedades del sistema nervioso central que
provocan déficit de memoria y cognoscitivos.
2.- Enfermedades sistémicas que pueden provocar
demencia.
3.- Enfermedades inducidas por sustancias
E.- Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso
de un delirium.
F.- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia).
Por su inicio debe tipificarse como de inicio
temprano o inicio tardío.

Por sus características predominantes puede

cursar con delirium, con ideas delirantes, con
estado de ánimo depresivo y no complicado.

También tipificar si hay trastorno de

comportamiento.
DIAGNOSTICO POR NEUROIMAGENES

 Atrofia cortical
 Ensanchamiento del sulcus.
 Alargamiento ventricular
 Agrandamiento de cisternas supraselares.
 Agrandamiento de cuernos temporoventriculares
laterales.
 Ensanchamiento dela cisura de Silvio.
 Hipodensidad temporal medial, frontal anterior y
núcleo caudado
 Asimetrías ventriculares
 Microinfartos
DIAGNOSTICO POR NEUROIMAGENES
TECNICAS DE IMAGEN DINAMICA (PET, SPECT,
CBF)
 Disminución del flujo sanguíneo cerebral a nivel
parietal posterior, temporal y frontal.
 Disminución del metabolismo de la glucosa a
nivel
temporal, parietal posterior, frontal, occipital,
girocingular, núcleo caudado, y tálamo.
 Disminución del consumo metabólico de oxígeno.
 Aumento de la producción de lactato cerebral.
 Pérdida de aminoácidos y amonio cerebrales.