PATOLOGIA RAQUIMEDULAR

ALEX DARWING PEDROZA CASTILLO

Médico Asistente de Neurología
Hospital Regional De Ayacucho
DERMATOMAS O
METAMERAS
El área de la piel
inervada por una raíz
nerviosa posterior
 MIOTOMAS
Los grupos de músculos inervados por un segmento aislado de la médula espinal
 Medios de Fijación de la Médula Espinal

1. Unión con el bulbo raquídeo.

2. Ligamento dentado (pliegues piales).
3. Nervios raquídeos.
4. Ligamento sacroccigeo (filum terminale).
5. Presión ejercida por el LCR.
TERMINOLOGÍA DE TERMINOLOGÍA
REXED ANTIGUA
Lámina I Núcleo posteromarginal
Lámina II Sustancia gelatinosa
Lámina III, IV Núcleo propio
Lámina V Cuello del asta posterior
Lámina VI Base del asta posterior
Lámina VII Zona intermedia, asta
intermediolateral
Lámina VIII Núcleo comisural
Lámina IX Asta ventral
Lámina X Grises centrales
Afifi K. Adel. NEUROANATOMÍA FUNCIONAL. Texto y atlas. 2ª edición.
Editorial Mc Graw Hill
 PRIMERA NEURONA
CORTEZA

FASCÍCULO CORTICOSPINAL

Tronco

DECUSACIÓN
BULBO RAQUÍDEO PIRAMIDAL

TRACTO CORTICOESPINAL
LATERAL

SEGUNDA
NEURONA MÉDULA
TRACTO CORTICOESPINAL
MÚSCULO MEDIAL
 COLUMNA DORSAL
Ipsolateral Vibración
Tacto
Posición (propiocepción consciente)
Peso
Discriminación 2 ptos. FASCICULO CORTICOESPINAL
Ipsolateral Parálisis o paresia
NEURONAS AUTONOMAS Espasticidad
T1 – L2 (simpática) Hiperreflexia
Ipsolateral Miosis Clono
Ptosis Signo de Babinski
Anhidrosis
Enoftalmos
S2 – S4 (parasimpática)
Incontinencia urinaria
Incontinencia intestinal

FASCICULO ESPINOTALAMICO
Contralateral Dolor
NEURONAS MOTORAS ESPINALES
Sensación térmica
Ipsolateral Parálisis o paresia
Da un nivel sensitivo de 1 a 2 niveles
Hipotonía
por debajo de la lesión.
Hiporreflexia o arreflexia
Fasciculaciones
Atrofia muscular
SIGNOS COLUMNA DORSAL
(POSTERIOR)
Ipsolateral Vibración
Tacto
Posición (propiocepción
consciente)
Peso
Discriminación 2 ptos.
FASCICULO ESPINOTALAMICO
LATERAL
Contralateral Dolor
Sensación térmica

Da un nivel sensitivo de 1 a 2 niveles por

debajo de la lesión. En el ejemplo lesión es
en T-8 y el dermatoma afectado es T-10
contralateral.
 Preservación Sacra
Debido al patrón de laminación de las fibras nerviosas en el
fascículo espinotalámico:
• Lesiones extrínsecas (tumor por fuera) de la ME alteran en
fase temprana fibras sacras.
• Lesiones intrínsecas (tumor por dentro) de la ME afectan
pronto las fibras cervicales y de modo tardío o en lo absoluto
las fibras sacras.
SIGNOS DE LA RAIZ DORSAL
Ipsolateral Disminución o pérdida de
todas las modalidades sensoriales
(anestesia) en el dermatoma inervado.
SIGNOS DE LA COMISURA
BLANCA ANTERIOR
Bilateral Disminución o pérdida de las
sensaciones de dolor y
temperatura (modalidades
sensoriales que cruzan en la
comisura blanca anterior) en
dermatomas inervados por los segmentos
afectados de la ME.
Tacto ligero no déficit apreciable
por modalidad sensorial también
representada en columna posterior.
LUMBALGIAS
• Se estima que hasta el 84 por ciento de los adultos tienen dolor
lumbar en algún momento de sus vidas [ 1 , 2 ]. Para muchas
personas, los episodios de dolor de espalda son autolimitados. Los
pacientes que continúan teniendo dolor de espalda más allá del
período agudo (cuatro semanas) tienen dolor de espalda subagudo
(que dura entre 4 y 12 semanas) y pueden desarrollar dolor de espalda
crónico (persiste durante ≥12 semanas) [ 3 ]. En raras ocasiones, el
dolor de espalda es un presagio de una enfermedad médica grave.

• Esta discusión se centrará en un enfoque para la evaluación inicial,

incluidas las pruebas de diagnóstico, de un paciente que presenta
dolor lumbar en el entorno de atención primaria. El tratamiento del
dolor lumbar agudo, subagudo y crónico se discute por separado.
• Espondilosis: artritis de la columna. Visto radiográficamente como estrechamiento del espacio discal y cambios artríticos de la articulación facetaria.
• Anterolistesis, espondilolistesis, retrolistesis:
• La anterolistesis es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en relación con el de abajo.
• La espondilolistesis es una anterolistesis secundaria a la espondilolistesis, pero también se utiliza para denotar anterolistesis por cualquier causa.
• La retrolistesis es el desplazamiento posterior de un cuerpo vertebral con respecto al de abajo.
• Un radiólogo determina el grado de deslizamiento al revisar las radiografías de columna. El deslizamiento se clasifica del I al IV:
• Grado I - 1 a 25% de deslizamiento
• Grado II: deslizamiento del 26 al 50%
• Grado III: deslizamiento del 51 al 75%
• Grado IV - 76 a 100% de deslizamiento
• Generalmente, los resbalones de Grado I y Grado II no requieren tratamiento quirúrgico y se tratan médicamente. Sin embargo, los deslizamientos de grado III y grado IV, y algunos
deslizamientos de grado más leves, pueden beneficiarse de la cirugía si hay síntomas persistentes e incapacitantes.
• Espondilólisis: fractura en la pars interarticularis donde se unen el cuerpo vertebral y los elementos posteriores que protegen los nervios. En un pequeño porcentaje de la
población adulta, hay una grieta del desarrollo en una de las vértebras, generalmente en L5.
• Estenosis espinal: estrechamiento local, segmentario o generalizado del canal vertebral por elementos óseos o de tejidos blandos, generalmente cambios hipertróficos óseos en
las articulaciones facetarias y por engrosamiento del ligamento amarillo.
• Radiculopatía: deterioro de una raíz nerviosa, que generalmente causa dolor irradiado, entumecimiento, hormigueo o debilidad muscular que corresponde a una raíz nerviosa
específica.
• Ciática: dolor, entumecimiento, hormigueo en la distribución del nervio ciático, que se irradia hacia la cara posterior o lateral de la pierna, generalmente hasta el pie o el tobillo.
• Síndrome de la cola de caballo: pérdida del control de los intestinos y la vejiga y entumecimiento en la ingle y el área de la silla del perineo, asociado con debilidad de las
extremidades inferiores. Esta afección puede ser causada por una presión anormal en la parte más inferior del canal espinal y las raíces nerviosas espinales, relacionada con una
estenosis ósea o una hernia de disco grande.
• Lordosis, cifosis, escoliosis:
• Las curvas cifóticas se refieren a la curva hacia afuera de la columna torácica (al nivel de las costillas).
• Las curvas lordóticas se refieren a la curva hacia adentro de la columna lumbar (justo por encima de las nalgas).
• La curvatura escoliótica es una curvatura lateral de la columna y siempre es anormal.
• Un pequeño grado de curvatura cifótica y lordótica es normal. Demasiada curvatura cifótica causa hombros redondeados o encorvados (enfermedad de Scheuermann).
• Demasiado curvatura lordótica se denomina swayback (lordosis). La lordosis tiende a hacer que las nalgas parezcan más prominentes.
Comparación de síntomas en claudicación neurogénica y
vascular
Gráfico 80902 Versión 3.0
© 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.

Síntomas Neurogénico Vascular

Dolor / entumecimiento /
Calidad hormigueo / debilidad Dolor / calambres / opresión

Aumenta al caminar sí sí
Caminar aliviado flexionado con
un carro sí No

Aliviado de pie erguido No sí

Aliviado sentado / acostado En minutos Inmediato
Mayor caminata cuesta arriba /
arriba No menos sí

Mayor caminata cuesta abajo Si mas sí

Mayor andar en bicicleta /
espalda flexionada No sí

Mayor andar en bicicleta /

espalda extendida sí sí
Copyrights apply
Copyrights apply
 A) Vista superior de una vértebra lumbar normal con cola de
caballo, raíces nerviosas, disco intervertebral y ligamento
amarillo.
(B) Una vista superior que muestra anomalías que incluyen un
ligamento amarillo engrosado, una faceta hipertrofiada y una
hernia de disco. Estas estructuras patológicas hacen que el
canal se estreche y puede incidir en la cola de caballo y las
raíces nerviosas.
(C) Una vista lateral de la columna lumbosacra que demuestra
espondilólisis y espondilolistesis. La espondilólisis es una
fractura en la pars interarticularis de la vértebra. La
espondilolistesis ocurre cuando esta fractura se ensancha y el
cuerpo vertebral se desliza hacia adelante sobre el que está
debajo. En los adultos mayores, la espondilolistesis puede
desarrollarse debido a cambios degenerativos en la
articulación facetaria y el disco intervertebral sin una fractura
de espondilolisis asociada.

Copyrights apply
Se recomienda la resonancia magnética después de una prueba de terapia en pacientes con signos / síntomas de radiculopatía (dolor de espalda
con dolor en la pierna en una distribución de la raíz nerviosa L4, L5 o S1 o resultado positivo en la prueba de elevación de la pierna recta o
elevación de la pierna recta cruzada) que son candidatos para cirugía o inyección epidural de esteroides. La resonancia magnética también se
recomienda en pacientes con factores de riesgo o síntomas de estenosis espinal sintomática (dolor irradiado en las piernas, vejez o
pseudoclaudicación) en pacientes candidatos a cirugía.

Generalmente, se prefiere la resonancia magnética a la tomografía computarizada para la mayoría de los casos de dolor lumbar. La tomografía
computarizada puede ayudar a visualizar anomalías óseas y se usa cuando los pacientes tienen un implante magnético que no es adecuado para
la resonancia magnética.
Las imágenes repetidas solo se recomiendan en pacientes con síntomas lumbares nuevos o modificados.
Evidencia de que la ampliación de las imágenes a pacientes sin estas indicaciones no mejora los resultados Los ensayos aleatorios de
imágenes de rutina versus atención habitual sin imágenes de rutina en pacientes sin indicaciones para imágenes de diagnóstico no sugieren
beneficios clínicamente significativos sobre los resultados relacionados con el dolor, la función, la calidad de vida o la salud mental.
Otra evidencia de apoyo incluye la correlación débil entre la mayoría de los hallazgos y síntomas de las imágenes, la evolución natural favorable
del dolor lumbar agudo con o sin imágenes, la baja prevalencia de afecciones subyacentes graves o específicas y los efectos poco claros de las
imágenes en las decisiones de tratamiento.
Daños de imágenes innecesarias Exposición a radiación (para radiografía lumbar y TC)
Etiquetado
Reacciones de hipersensibilidad y nefropatía por contraste (para contraste yodado con TC)
Posible asociación con procedimientos posteriores innecesarios, invasivos y costosos
Enfoques para superar las barreras a la práctica basada en evidencia Expectativas o preferencias del paciente para las imágenes de rutina:
use puntos de conversación basados ​en pautas basadas en la evidencia para ayudar en la educación del paciente
Restricciones de tiempo: utilice material educativo en línea o impreso basado en evidencia para complementar la educación presencial
Incertidumbre del médico: reconocer la baja probabilidad de que se produzcan afecciones graves en ausencia de factores de riesgo clínicos y la
evidencia que no muestra ningún beneficio asociado con las imágenes de rutina.
Incentivos para médicos basados ​en la satisfacción del paciente: Abogar por incentivos basados ​en brindar una atención adecuada
Puntos de conversación para los médicos cuando analizan las imágenes del dolor lumbar con los pacientes La evaluación de los factores de
riesgo casi siempre puede identificar a los pacientes que requieren imágenes
La prevalencia de enfermedades subyacentes graves es baja en pacientes sin factores de riesgo.
La historia natural del dolor lumbar agudo es bastante favorable, pero los pacientes requieren una reevaluación si no mejoran después de
aproximadamente un mes.
Las imágenes de rutina no mejoran los resultados clínicos, pero aumentan los costos y pueden dar lugar a tratamientos invasivos
potencialmente innecesarios, como la cirugía.
Las anomalías en las imágenes son extremadamente comunes, especialmente en los adultos mayores, pero la mayoría están poco
correlacionadas con los síntomas.
Copyrights
En la mayoríaapply
de los casos, los planes de tratamiento no cambian después de los estudios de imágenes.
Las imágenes de la espalda están asociadas con la exposición a la radiación, lo que puede aumentar el riesgo de cáncer en el caso de la
Copyrights apply
Copyrights apply
Copyrights apply
 Pérdida del reflejo de
Raíz Dolor Pérdida sensorial Debilidad estiramiento

L1 Región inguinal Región inguinal Rara vez flexión de cadera Ninguno

Espalda, que se irradia hacia Muslo anterior, en ocasiones Flexión de cadera, aducción
L2-L3-L4 la parte anterior del muslo y, parte inferior de la pierna de cadera, extensión de Tendón rotuliano
a veces, la parte inferior de la medial rodilla
pierna medial

Espalda, que se irradia a la Lateral de la pantorrilla, Abducción de cadera, flexión

nalga, lateral del muslo,
L5 lateral de la pantorrilla y
dorso del pie, dedo gordo del
pie
dorso del pie, espacio
interdigital entre el primer y
el segundo dedo
de rodilla, dorsiflexión del Tendón semitendinoso /
pie, extensión y flexión del semimembranoso
dedo del pie, inversión y (isquiotibiales internos)
eversión del pie

Espalda, que se irradia a la Extensión de cadera, flexión

S1 nalga, muslo lateral o Pantorrilla posterior, cara de rodilla, flexión plantar del tendón de Aquiles
posterior, pantorrilla lateral o plantar del pie pie
posterior, pie lateral o plantar

Dolor sacro o de glúteos que La debilidad puede ser

se irradia hacia la cara Regiones medial de la nalga, mínima, con incontinencia
S2-S3-S4 posterior de la pierna o el perineal y perianal urinaria y fecal, así como Bulbocavernosus, guiño anal
perineo disfunción sexual.

Copyrights apply
Copyrights apply
Copyrights apply
 DEFINICION
• Patología discal

• Dolor en trayecto del nervio ciático

• Sufrimiento de la o las raíces afectadas

• - frecuenta compromiso del nervio crural

 ETIOLOGIA
• 80%
• hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares
 ANATOMIA
• 10 ó 12 laminas de tejido colágeno

• Mayor grosor en cara anterior y lateral

 ANATOMIA
Núcleo pulposo

• Consistencia blanda, Semigelatinoso, traslucido

• Rico en agua

• 80% en adulto joven

• Disminuye con la edad

 ANATOMIA
• Placa cartilaginosa

• Tejido hialino 1mm de espesor

• Unida al tejido esponjoso por tejido cartilaginoso calcificado

 ANATOMIA PATOLOGICA
• 20 – 30 años

• Inicia fisura del anillo fibroso

• Acentuada en 30 -50 años

• Núcleo pulposo – desintegración y migración – hernia de disco

 CUADRO CLINICO
Anamnesis

• Como y cuando inicio el dolor, duración

• Presencia o ausencia de bloqueos, tratamientos y mejoría experimentada

• Comienzo solapado, insidioso --- patología tumoral o infecciosa

• Dolor brusco – hernia discal – Tx analgésicos y reposo

 CUADRO CLINICO
Edo. Actual

• Análisis del dolor

• Región lumbosacra y sigue distintos trayectos (L3 – L4- L5--S1)

• L3 L4
 CUADRO CLINICO
• L5 S1
 CUADRO CLINICO
• Patología discal – dolor

• exacerba con tos, estornudos y defecación

• Cede – reposo

• Cuadro doloroso (9-5 a 8) + parestesia, hormigueo, calambre

• Marcha dolorosa o claudicante

 CUADRO CLINICO
• L5 – marcha equina

• Deterioro neurológico radicular

• Camine en puntas y talones

• No talones – L5

• No en puntas – S1
 CUADRO CLNICO
Examen de columna vertebral

• Px descalzo y sin ropa – eje vertebral

• Posición escoliotica (homologa o heterologa)

• Palpacion y percusion a nivel interespinoso y a dos traveses de dedo de la

línea media --- despierta dolor e irradiarse al miembro afectado
 CUADRO CLINICO
Examen de los MI

• Pulsos arteriales, evaluar articulaciones coxofemorales

• Inspeccionar y palpar el tono y trofismo muscular

• Hipotonía e hipertrofia de pantorrilla --- compromiso de S1

• Celda anteroexterna de la pierna – compromiso de L5

 CUADRO CLINICO
Reflejos osteotendinosos

• Patelar – L3

• Aquiliano --- S1

• Medio plantar --- S2

• Lesión neuronal central – Babinsk, clonus o ambos

 CUADRO CLINICO
• Prueba de Lasegue y Wassermann --- Dx de compresión radicular

Sx de Lasegue

• (+ ) dolor en la cara posterior de la pierna

• Compromiso radicular L5 o S1
 CUADRO CLINICO
Sx de Wassermann

• Dolor en cara anterior del muslo

• (+) compromiso de L2, 3 y 4
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• 5% -- Lesiones que comprometen el plexo sacro

• Lesiones viscerales, arteriales y tumores

• No hay sx y sx espinales
• Dolor multirradicular y bilateral
• Compromete otros nervios
• Dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• 1% ciáticas distales

• Traumatismos directos, infecciones, fracturas, luxaciones de cadera

• No hay componente vertebral sacroiliaco

• Ni abdominal

• Alteraciones sensitivomotoras de tipo troncular

 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Electromiograma

• Confirma lesiones a nivel de neurona motora periférica

Radiografías simples

• De frente, perfil y oblicuas

• Detalles morfológicos vertebrales
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
TC

• Imágenes en plano transverso

• Examina el edo. de las vertebras

• Morfología del conducto raquídeo

• Estructuras de partes blandas (discos intervertebrales y ligamento

amarillo)
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RM

• Dx seguro, no ionizante, sensitivo

• Evalúa medula espinal

• Espacios meníngeos con LCR
• Grasa epidural, vasos, medula ósea
• Discos intervertebrales
• Datos de patología frecuente
 PRONOSTICO Y TX
Pronostico – en relación con la etiología + grado de compromiso reticular

Tx

• Analgésicos, antiinflamatorios, corticoesteroides --- juntos o separados

• Cx -- Paresia o parálisis radicular

SINDROMES MEDULARES
SINDROME SEGMENTARIO
DE NEURONA MOTORA BAJA

SINDROME SEGMENTARIO DE
NEURONA MOTORA BAJA

Ipsolateral Parálisis o paresia

Hipotonía
Hiporreflexia o arreflexia
Fasciculaciones
Atrofia muscular
SINDROME DE HEMISECCION
DE BROWN SEQUARD SIGNOS IPSOLATERALES
Signos de neurona motora alfa.
Pérdida de la cinestesia y el tacto discriminativo.
Signos de neurona motora baja.
Signos autónomos.

SIGNOS CONTRALATERALES
Pérdida del dolor y la temperatura.

SIGNOS BILATERALES
Pérdida del dolor y la temperatura (segmentario).
SINDROME DEL ASTA ANTERIOR (o ventral) Y FASCICULO
CORTICOESPINAL LATERAL (enfermedad de neurona
motora)

SIGNOS BILATERALES
Signos de neurona motora alta.
Parálisis o paresia
Espasticidad
Hiperreflexia
Clono
Signo de Babinski

Signos de neurona motora baja.

Parálisis o paresia
Hipotonía
Hiporreflexia o arreflexia
Fasciculaciones
Atrofia muscular

ESCLEROSIS LATERAL ANMIOTROFICA Ó ENFERMEDAD DE LOU GEHRIG

Afección degenerativa bilateral y progresivo, que afecta a la ME y los núcleos motores de los nervios craneales en
el tallo cerebral, casi nunca afecta a los núcleos motores de los movimientos oculares, ni las neuronas sacras que
controlan los esfínteres. Esperanza de vida 3 a 5 años después del inicio.
Lesiones alrededor del
conducto central
(siringomielia)

LESION TEMPRANA
Participación de fibras espinotalámicas
en cruzamiento.

LESION TARDIA
Fibras espinotalámicas que cruzan y
neuronas motoras afectadas.
LESIONES ALREDEDOR DEL CONDUCTO CENTRAL
(SIRINGOMELIA)
LESIONES ALREDEDOR DEL CONDUCTO CENTRAL
(SIRINGOMELIA)
LESIONES ALREDEDOR DEL CONDUCTO
CENTRAL (SIRINGOMELIA)
SINDROME DE DEGENERACION COMBINADA DEL SISTEMA

• Se observa en pacientes con anemia perniciosa (déficit de vitamina B12).

• Forma hereditaria que se conoce como Ataxia de Friedreich, se incluye proceso
degenerativo de fascículo espinocerebeloso bilateral.
 Sindrome del cono medular
• Lesiones del cono (casi siempre tumores), se caracteriza por:
– Disfunción temprana del esfínter.
– Incontinencia urinaria.
– Pérdida del vaciamiento voluntario de la vejiga.
– Aumento del volumen residual de orina.
– Ausencia de la sensación de apremio para orinar.
– Estreñimiento.
– Deterioro de la erección y eyaculación.
– Anestesia en silla de montar (dermatoma S-2 a S-4).
– No déficit motor hasta que se afecte las raíces de S-1 y L-5.
• Primer signo pérdida del reflejo Aquíleo.
DERMATOMAS O
METAMERAS
El área de la piel
inervada por una raíz
nerviosa posterior

MIOTOMAS
Los grupos de músculos
inervados por un
segmento aislado de la
médula espinal
 MIOTOMAS
Los grupos de músculos inervados por un segmento aislado de la médula espinal
 Sindrome de la cola de caballo
• Lesiones relacionados con las raíces nerviosas afectadas:
– Dolor radicular temprano en dermatomas inervados por las raíces
afectadas .
– Paresia o parálisis del tipo de la neurona motora baja.
• En momento tardíos alteraciones de los esfínteres.
• Difícil diferenciarlo del síndrome del cono medular, sin
embargo en el síndrome de cono medular:
– Alteración temprana del esfínter.
– Pérdida simétrica de sensaciones sacras.
– Dolor es infrecuente.
 ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR
• Disminución del diámetro antpost:
– Congénitas o adquirida.
– Lumbociatica bilateral.
– Claudicación mas frecuente en MMII.
– Tto Med. En mielo o radiculopatia Cx.
• Espondilolistesis:
- Desplazamiento ant de la Vert Sup sobre la Inf. Grdos.
– Clasifica en cinco tipos:
– I. Deficiencia congénita en las uniones facetarias.
– II. Istmica afectación de la pars articularis.
– III. O degerativa, L4-L5. mujeres + 50 años estenosis.
– IV. Traumatico . Fx aguda de vertebra en lugar diferente de la pars.
– V. Patologica. Enfermedad osea q afecta pars interarticularis o
pedículo
 PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL
• Es multifactorial tóxicos metabolitos y HTLV-1:
– 3-4 ta década de la vida + en mujeres.
– Distribución geográfica es típica.
– Lentamente progresiva con escasa clínica sensitiva.
– Desmielinización medular y de la sustancia blanca peri
ventricular.
– Disfuncion de cordones post y neuropatía periférica
desmielinizante.
– Cambios en los cordones corticoespinales, cordones
posteriores, haces espinocerebelosos y espinotalamicos.
– No hay tratamiento efectivo.