ANEMIAS

INMUNITARIAS
 Destrucción prematura por
proceso inmunitario

Ig
Adheridos al eritrocito
C’

ANEMIA
 CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS
HEMOLITICAS INMUNITARIAS

SEGÚN ESTIMULO PARA PRODUCCION DE AC

1.
Anemia Hemolítica Ag
Ac
Autoinmunitaria Eritrocitario
(AHAI)
AGLUTINAN
LISAN
SENSIBILIZAN
 Ac Ig G
AHAI Auto Ac Ac Ig M
Incompletos
Ac Ig A
CALIENTES
( 35 – 40°C)
Ac Ig M por
Auto Hemolisinas
activación del
C’

FRIAS
( < 30 °C) AC Ig M

C’
AC Ig M
CALENTAMIENTO C’

Lisis celular Inicio de

directa Hemólisis
 2.
Anemias Hemolíticas
Inducidas por Fármacos

Proteína Membrana del

Ac – Membrana
Plasmática Eritrocito

FARMACO
Membrana del Ac contra
Cubierta de Ac
Eritrocito Fármaco
2.
Anemias Hemolíticas
Aloinmunitarias
Donante Receptor

Ag. Células
Sanguíneas
x Linfocitos

Producción de Ac

* Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

* Reacción Hemolítica a la Transfusión
 SITIOS DE LA HEMÓLISIS

SEGUN

CLASE DE ANTICUERPOS CASCADA DE C’ COMPLETA

INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR

C5 a C9
 MECANISMOS DE LA HEMÓLISIS
HEMOLISIS MEDIADA x Ig G
Atrapada
con el
Ig G Bazo

Fragmenta
Fagocitado la mem.
celular
Rígido
Esferocito
- deformable

Fagocitado
Bazo - Hígado

AMI Calientes Esplenomegalia

 HEMÓLISIS
MEDIADA

POR
COMPLEMENTO
Sensibilización
En AMI
Lisis
 Comienza el
C8
rompimiento
C5 a C9
C9 Considerablemente

Na
K
Ca

C1-C9

Completo Hemólisis Intravascular

C´
Incompleto La membrana no se lisa

C1-C3
 C3B
Retiradas en este órgano

Se disocia de la
C3c
membrana
Inactivador
Suero C3c
Permanece
de C3b C3d
adherida

C3
Factor acelerador del decaimiento d
FAD Tasa de
Supervivencia
Proteína fijadora de C-8 Normal

Proteína P18 / CD5g

 HEMÓLISIS MEDIDA x Ig M
Ig M
Los macrófagos no tienen receptores para la
porción Fc de la Ig M

Activador del C’
Ig M
Aglutinan células

AHAI FRIA
Completo Hemólisis intravascular
C’
Incompleta Hemólisis Extravascular

C3B

Menos eficiente
FACTORES QUE AFECTAN
LA HEMÓLISIS
Clase de Ig

# de moléculas de Ig por eritrocito

Habilidad de la Ig para activar C’

Amplitud térmica del Ac

Nivel de actividad de los macrófagos

Identificación en el laboratorio de eritrocitos
sensibilizados
Ac. Casuales en AHA

Anticuerpos completos:

Ig. M sueros – eritrocitos en

solución salina

Anticuerpos incompletos:

Ig. G (PAGH)

característica en base a su tamaño.

Potencial Z: potencial
electroestático que se crea por
la diferencia de las cargas
entre la capas interior y
exterior del eritrocito al estar
en Ssi. Los mantiene separados
a 25nm.

La Ig mas grande es capaz de

cerrar el espacio entre los 2
(IgG 14nm, IgM 35 nm)
produce aglutinación.
Para reconocer IgG: prueba de globulina antihumana
(GAH), o de Coombs es directa o indirecta:

Directa o PDGA: detecta eritrocitos sensibilizados con

Ac o C´, o los 2. Solo para identificar AHAI.

• Se mezclan antisueros de amplio espectro poli

específicos (anti IgG + Anti C´)+ suero de Coombs o
GAH + células del paciente lavadas en SS.

• EL antisuero GAH forma un puente entre las 2

células separadas y produce aglutinación.
 C
C E
L
E U
T° Ambiente
O N L
N O A A
B A S G
T G L
S L U
C
R U O
T
E T I
I N
+ T° 37 °c
R
I
N
T
N
A
F A O C
V C L I
U I Ó
A Ó C N
Glóbulos rojos lavados 5% G N O
R O
A M
Suero de Coombs
B
R S
Reacción que se presenta
C’ Ig.

Y
Gammaglobulina
humana

Y
Y
Y

Y 37° C
Y
Y

Y
Y
Y
Y
Indirecta: detecta Ac en el suero del paciente que
reaccionan con Ag definidos del eritrocito.

• Se hace reaccionar una muestra de suero del paciente

con GR (con Ag adherido)

• Se incuban, se lavan y se elimina el exceso de suero

Se agrega Anti suero GAH.

• Si el Ac reacciona con el Ag del GR, se produce la

aglutinación.
 C
C E
L
T° Ambiente
E U
L
O N
N O A A
B A S G
T G L
S L C U
T° 37 °c R T
U O
E T N I
I I T
N
R N A
Lavar 4 veces O
Con SSi F A C
L I
V C
U I Ó
A Ó C N
G N O
R O
Suero
A M
B
Potenciador R S
Excepciones:

PDGA negativo en AHAI: cuando el Ac esta disminuido en

la célula Y es insuficiente para detectarse por la prueba.
Usar PDGA ligada a enzimas.

PDGA + en personas sanas.

• Por macrófagos de baja actividad
• Pacientes con hipergammaglobulinemia
• Temperatura menor de 37 C
• Poco Ac
• Subclases de Ac sensibilizante que no reconocen los
macrófagos
• Fármacos (a- metildopa)
• Por C´ en los eritrocitos.
 ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNITARIAS
(AHAI)

Se dan por un defecto en la TOLERANCIA

INMUNITARIA, donde normalmente los LTs inducen
tolerancia a los antígenos propios (inhibiendo a los LB en
producción de Ac contra estos)

La causa es desconocida, se vinculan con infecciones,

neoplasia, fármacos, etc.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNITARIA
CALIENTE:
70%

Principalmente los GR están sensibilizados con IgG

(y/o C´) de tipo 1 y 3 que reacciona a 37C.

Idiopatica y vinculada con trastornos subyacentes

(primaria y secundaria)
Primaria:
Forma aguda, anemia intensa en 2-3 días.
Hemólisis espontánea y se detiene en meses o
años, o ser crónica y no se detiene.

Secundarias:
trastornos subyacentes como;
Enfermedades linfoproliferativas,
Neoplásicas,
Trastornos auto inmunes,
Infecciones
Enfermedades inflamatorias crónicas.
 Fisiopatología:

•El AC calientes Ag de los GR.

•Es específico contra el sistema Rh (Sistema D)

•Puede ser específico contra un Ag (auto anti D)

• Contra todos los GR (menos células Rh nulas).

•La porción Fc de Ig.G en el Eritrocito, permite la
adhesión de la célula a macrófagos esplénicos por
receptores Fc.

•Se fragmenta la membrana al retirarse el complejo

Ag-Ac de la misma

•Se conforma esferocito

•Aunque también puede ser fagocitado.

Se desarrolla ANEMIA si la
destrucción excede la producción
 Datos Clínicos:
•Debilidad progresiva
•Mareos
•Ictericia
•Hepatoesplenomegalia
Datos de laboratorio:

a. Sangre Periférica:
• En anemia bien compensada: PDGA positiva,
reticulocitos con índice de 6, 7 o más.
• Esferocitos, esquistocitos y otros poiquilocitos.
Policromacia y eritrocitos nucleados.
• Eritrofagocitosis por monocitos
• Leucocitos normales o elevados con neutrofilia.
• Plaquetas normales o bajas: trombocitopenia
síndrome de Evan.(equimosis, púrpura)
RETICULOCITOS
ERITROFAGOCITOSIS

ESFEROCITOS
b. Medula ósea: hiperplasia eritroide.

- eritrofagocitosis por macrófagos

en hemólisis crónica: se gastan altas cantidades de acido
fólico.
c. otras pruebas:
1. PDGA: es positiva con antisueropoliespecifico y
monoespecifico. Anti IgG

2. Bilirrubina superior a 5mg/dl (no conjugada)

3. Alto urobilinógeno fecal y en la orina

4. Excreción respiratoria de CO

5. Hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria

Diagnostico diferencial:

•Se diferencia de la esferosis Hereditaria por la PDGA:

Negativa en EH ya que los Ac no son responsables

•Autohemolisis anormal en las dos: se corrige con glucosa en

EH, pero en la AHAT no.

Terapéutica:

• Es difícil realizar pruebas de autocompatibilidad para

transfusión
• Glucocorticoides
• Esplenectomia
• Fármacos inmunosupresores
• Cambio de plasma
 ANEMIAS AUTOINMUNITARIOS POR FRIO

TIPOS:
1. ANEMIA DE HEMAGLUTININAS FRIAS
Ac Ig. M ( F complemento, T Menos de 37°C)
Puede ser PRIMARIA crónica( de 50 años)
SECUNDARIA Infecciosa –proliferativas

2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA POR EL FRIO

Esta vinculada a anticuerpos Ig.G bifásico
 MECANISMO
1.AMBIENTE FRIO 32 C Disociacion AC-celula

Ig.G Activacion del

complemento
FIJA COMPLEMETO
El C’ permanece adherido
LISIS CELULAR
2. TIPOS DE LESION
Hemólisis intravascular (C8 y C9)
Hemólisis extravascular (hasta C3b+ opsonizacion)

3. BLANCOS DE LOS AC ACTIVADOS

1. ANTIGENO I ADULTO
2. ANTI-I (EHF) LACTANTES (- de 2 años)
4. ESPECIFICIDAD DE LOS AC ACTIVADOS
Proteasas
GR de adulto-lactante
a. Antigenos I (blanco del Ac)
b. En EHG Ac contra Ag Pr Neuramidasas
c. Antigenos Pr (oiligosacaridos sializados)
d. Son Ag sensibles proteasa y neuramidasa
e. Otros anti-Gd, anti-lud,anti-F1 ,anti-vo, anti-D
DATOS CLINICOS
Anemia hemolítica crónica con o sin ictericia
Flujo sanguíneo
Aglutinación de eritrocitos
Piel (blanca-azul-roja)
Cambios vasculares FENOMENO DE RAYNAUD
 DATOS DE LABORATORIO

1. Hemogramas electrónicos
2. Eritrocitos disminuidos y VCM falsamente aumentado
3. HGM y CHGM están falsamente aumentadas
4. Autoaglutinacion en sangre anticoagulada al enfriarse a T
ambiente
5. A temperatura de 37 los resultados son anemia
normocrómica y normocítica.
6. Frotis de sangre esferocitos -pilas de monedas
eritrocitos nucleados
7. Hemólisis aguda por estrés medular
8. bilirrubina en suero aumentada (3mg/dl)
9. Hemoglobinemia - hemoglobinuria – hemosiderinuria
10. Prueba del dedo de Ehrlich:

•Interrumpir el flujo sanguíneo en dos dedos.

•Introducirlos en agua fría y caliente
•Tomar muestra de sangre con tubos capilares
•Centrifugar examinar plasma (hemólisis)
•Prueba(+) en la sangre en agua fría H2O a 20°C

•Prueba(-) en la sangre en agua caliente H2O a 37°C

DIFERENCIACION ENTRE LAS EHF Y LAS AGLUTININAS
FRIAS BENIGNAS
Presenta anticuerpos
Suero de persona normal cuando el suero y las
células se incuban 4°C

Autoaglutininas frías

Las algutininas frías patológicas, la PDGA con GAH poli

especifica y antisuero anticomplemento monoespecifico es (+),
las benignas son (-)

La PDGA con el uso de antisuero IgG monoespecifica es

negativa con la GAH y con las algutininas frías benignas.
 PRUEBAS DX PARA AHAI FRIA

PRUEBA DE AGLUTININAS FRIAS::

1. Demuestra la capacidad del Ac patológico para aglutinar las
células a T de
0 a 20 c en SS Hasta 32 c en sus de
albúmina
El titulo de aglutininas es de 1: 1 000 a 1: 30 000.
2. Demuestra la capacidad del Ac benigno para a temperatura
de 0 a 4 C. Hasta 20.
Los títulos son de 1:64 en personas normales.
Calentamiento de las extremidades.
TRATAMIENTO Clorambucilo o intercambio de plasma en A.H. Crónica
Esplenectomia.
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA POR EL FRIO

Hay hemólisis aguda masiva e intermitente , y hemoglobinuria

después de la exposición al frió

FISIOPATOLOGIA

Es causada por una IgG bifasica (Ac de donath-landsteiner).

AC Calentamiento a LISIS
37 c
Ag P CAPILARES Activacion del complemento
15°C.

Sífilis congénita-terciaria, infecciones virales (sarampión, paperas)

 DATOS CLINICOS

Escalofríos
PACIENTE + FRIO
dolor de espalda y miembros
Fiebre con hemoglobinuria
Fenómeno de Raynaud + ictericia
DATOS DE LABORATORIO

•El grado de anemia depende de la intensidad de los ataques.

•En cada ataque hay una caída brusca de la concentración de la Hb
con hemobloginemia ,metahemalbuminemia y hemoglobinuria.
•La hemólisis se acompaña de una leucopenia (TIPO
NEUTROPENIA) con desviación a la izquierda.
 •Aumento de la bilirrubina del suero y la haptoglogina
disminuyen.
•PDGA levemente positiva con suero anticomplemento.
•Prueba de GAH indirecta positiva si se practica en frió.
•Reacción bifasica ayuda a detectar Ac D-L :

Sangre del paciente Tubos de coagulación

37°C/30m
T de incubación 4°C/30m NO HEMÓLISIS

HEMÓLISIS
ANEMIAS HEMOLITICAS VINCULADAS CON FARMACOS

TIPOS:
H. no inmunitaria inducida por fármacos Defectos metabólicos

H inmunitaria concomitante Alt. Antigenicas del GR

Ambas son benignas

MECANISMOS DE LAS ANEMIAS INMUNITARIAS

1. ABSORCION DE FARMACOS fármaco

fármaco

Penicilina
cefalosporina
Complejo inmunógeno
Proteína men
fármaco
Producción de Ac
Ac
Ac
Ac
Macrófago Ac
Complejo antígeno fármaco-célula
 •Hemoglobinemia - hemoglobinuria
•Inicio de la anemia (7-10dias)
•ocasional esferocitos y reticulocitos.

PRUEBA GAH INDIRECTA

Detección de Ac contra el
complejo penicilina proteína
de membrana

Con sin Eritrocitos penicilados(+)

penicilina Eritrocitos sin penicilina(-)
2. FORMACION DE COMPLEJOS INMUNITARIOS

fármaco + proteína del plasma neoantígeno

Formación de anticuerpos IgM-IgG Complejo inmunitario

complemento hemólisis
La cantidad del Signos de
medicamento es hemólisis
escasa intravascular

El complejo
también se une Diagnostico se utiliza al
a leucocitos- prueba de GAH indirecta
plaquetas usando antisuero para
complemento

La PDGA con antiC3 es

positiva y con anti - IgG
es negativa
3. MODIFICACION DE LA MEMBRANA
Proteínas
plasmáticas
fármaco
Complemento
IgG

•Modificación de la membrana del eritrocito

•La PDGA es positiva con antisueros poliespecificos
•Positiva para anti-IgG y anti-C3 con reactivos inespecificos
•Las cefalosporinas inducen PDGA positiva
4. INDUCCION POR ANTICUERPO

fármaco Induccion de
Ac Ig G

•Pacientes que reciben fármacos antidepresivos ( metildopa)

•La PDGA es positiva y proporcional a la dosis
•El fármaco suprime la función de células T supresoras y
activación de LB
•Alteración de los antígenos eritrociticos
•Anemia extravascular
•Suprimir el consumo del fármaco PDGA(+)
ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNITARIA
(ISOINMUNITARIA)

x
RECEPTOR Ag DONADAS

EXTRAÑAS
Ac Ac
Ac
 REACCION HEMOLITICA A LA
TRANSFUSION

REACCION HEMOLITICA
(AGUDA O TARDIA)

AGUDA ERROR Incorrecta

 REACCION
COMPATIBLE Puede INMUNE

Reacción Hemolítica
Transfusional Tardía
Ag

Reacción Anamnesica
Donadas

Ac
Ac

Ac
Donadas
 Ig M Hemólisis por Activación de C’
Ig G

Donadas

Hemólisis Ac ( Ig M)
Intravascular CON Hemoglobinuria = + + Activación Secuencial
Aguda Completa

C’
Anti Cuerpos Específicos
Ag
Hemólisis Extravascular
Anti-A, Anti-B, Anti-I, Anti-P
Bazo Ag Ag
< Frecuencia
Ag
Anti-Jk , Anti-K y Anti-Fy

Velocidad de Eliminación # Ac
 Reacciones Tardías 2-14 días

Ag

Ag Ag

Ag

Pruebas Previas
Ac Contra Ag Puede no detectarse
Concentración < Umbral de
sensibilidad de la prueba de
compatibilidad
Ag

Ag Estimulo Ag
Secundario
Ac Ig G = Hemólisis Extravascular
Donante
1ra Indicación
de una reacción
Concentración Hb días Pos Transfusión
hemolítica
transfusional Súbita

Ac Reacción Transfusión Demorada SON:

Sistema Kidd ( )

Sistema Rh ( Anti-E, Anti-C y Anti-D )

Otros ( Anti-K y Anti-Fy )

a
 DATOS CLINICOS
SINTOMAS Reacción Inmediata ( Minutos Horas )

* Fiebre
* Dolor de Espalda
Inespecíficos * Sensación de Compresión
Torácica * Hipotensión
* Nauseas
* Vomito
CHOQUE

COMPLICACIONES Anuria

Gravedad Lesión
Directamente
Extensión de daño de Cant.
Proporcional
Órganos
 TERAPEUTICA

Reacción Aguda a la Transfusión Terminación Inmediata

Mantener Flujo Urinario Daño renal

Choque y Hemorragia Atención Inmediata

 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL
RECIEN NACIDO (EHRN)

Enf. Aloinmunitaria
EHRN

Incompatibilidad Grupo Sanguíneo Vida Fetal

Neonatal
Fetomaterno

Eritroblastosis Fetal Abundancia Sangre Periférica

 FISIOPATOLOGIA
CONDICIONES

1. Madre Expone Ag. Eritrocitico Extraño

2. Madre Produce Ac Ag Extraños
3. Ac Capacidad Cruzar Placenta
4. Feto Posee Ag. Extraños

EHRN 95% Debido Ac Rh (D) o ABO

Enf. Grave + Común

5% Restante Anti-C, Anti-E y Anti-Kell

Inmunización Madre Ig G Ig M Ig A

Cruza Placenta Transporte Activo Porción Fc

CONSECUENCIAS

Hematopoyesis Hepatoesplenomegalia
Anemia
extramedular

Insuficiencia cardiaca
+ Grave
 Concentración Hemoglobina
(Bilirrubina no conjugada
(Indirecta)

Bilirrubina Placenta Excreta x la madre

Conjugar y excretar Bilirrubina

Acumulación Transporte Bilirrubina Albúmina Escasa

 Bilirrubina no conjugada Toxica Liposoluble

Ganglios Básales SNC Puede atravesar Mem. celulares

Kernicterus

7– 8% ♀ Rh ( - ) Ac contra

Rh ( + )
Rh (+), ABO compatible

RhIG #↑Anti-D ♀ Rh (-) Disminuye EHRN

Ig. G anti Rh0

 Lactantes AoB
INCOMPATIBILIDAD ABO
Madre O

Ig G anti-A anti-B

DATOS CLINICOS

Anemia 1ras 24H Hepatoesplenomegalia

Bilirrubinemia Después
P
A
T E
O N
G F H
E E E
N R M
I M O
A E L
D I
A T
D I
C
A
 Sistem Antígenos
A a
Grupo
relacionado
sa
Severidad de la manejo E
enfermedad hemolítica propuesto
N sanguí
neo
enfermedad
hemolítica
N
T C Leve a moderada Estudio LA F
I Rh (no- c Leve a severa Estudio LA E
C D) E Leve a severa Estudio LA R
U e Leve a moderada Estudio LA M
E K
Leve a severa con
hidrops fetal
Estudio LA E
Kell
R k Leve a severa Estudio LA
D
P Leve a severa con A
O
Duffy Fya
hidrops fetal
Estudio LA D D
S Fyb
No es causa de E
enfermedad hemolítica
Jka Leve a severa Estudio LA
Kidd
Jkb Leve a severa Estudio LA H
C Estudio LA E
A cuando
M Leve a severa
título IgG M
U elevado
MNSs O
S N Leve Expectante
L
A S Leve a severa Estudio LA
I
N s Leve a severa Estudio LA
Lua Leve Expectante T
T Luthera
n Lub Leve Expectante I
E Dia Leve a severa Estudio LA C
S Diego
Dib Leve a severa Estudio LA A
Eritroblastosis fetal
 Subclase de Ig. G
CRUCE
UNION A PODER
FRECUENCIA BARRERA
FAGOCITOS HEMOLITICO
PLACENTARIA

IgG
mayor si 18 - 20 sem menor
1
IgG
menor no
2
IgG
mayor si 28 - 32 sem mayor
3
IgG
menor no
4
 Transfusión
intrauterina
TERAPEUTICA

Prevención Hiperbilirrubinemia Fototerapia

Infusión Albúmina < Frecuencia

Bilirrubina 19-20 mg /dl Exsanguinotransfusión

Efectos
1. Diluye la concentración de AC
Ag Ag
2. Elimina algunos
3. Disminuye concentración de
bilirrubina.
4. Corrige anemia y revierte ICC en
lactantes hidrópicos
 EXSANGUINEOTRANSFUSIÓN

• Wallerstein, 1945.
• RBCs cubiertos con Ab son reemplazados
• Corrige la anemia, previene la hipérbilirrubinemia,
remueve la bilirrubina.
• 1.5 a 2 vol. 130-170 mL/Kg en alícuotas de 10-20 mL.
Reemplaza el 90% de RBCs
• CHb <110g/L o C bilirrubina:5.5mg/dL (4mg/dL si es
prematuro)
 “Sólo en el
diccionario
el éxito está antes
que el trabajo. “
PROFESOR LUIS HUGUET