UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CAMPUS ENSENADA
UNIDAD VALLE DORADO

Linfoma
linfoplasmocítico
Hematología

Lizbeth Carolina Solorzano Garcia

357434
 Introducción

En 1944, Jan Waldenström reportó en Acta

Medica Scandinavica tres casos de una
enfermedad que consideró que estaba
relacionada con el mieloma múltiple.

Esta enfermedad, la cual describió con

detalle, fue nombrada en su honor:
Macroglobulinemia de Waldenström.
El linfoma linfoplasmacítico, también llamada macroglobulinemia de
Waldenstrom (MW) consiste en una proliferación monoclonal de células linfoides
B secretoras de inmunoglobulina de tipo IgM.
Epidemiología
El linfoma linfoplasmocítico es una
enfermedad poco común, representado
el 2% de las hemopatías malignas
Hombre

Ascendencia europea
Paciente
promedio que
sufre de M.W:

6ta década de vida

Antecedentes heredofamiliares de M.W. u

otras enfermedades linfoproliferativas

¿Factores ambientales?
 Etiología
Es incierta, pero se ha identificado...

Perfil Mutaciones somáticas

CD19
inmunofenotípico
CD20 característico

CD22

MYD88 (90-95%) CXCR4 (30-35%)

CD79

CD5

MYD88L265P CXCR4WT CXCR4WHIM/FS

CD10

MYD88WT
CD23 CXCR4WHIM/NS
Presente en 10-20%
de los casos
 Etiología

Incremento significativo de
L265P
MYD88 - Involucramiento de la médula
CXCR4WHIM/N - Niveles de IgM sérico
S
- Enfermedad sintomática

MYD88L265P
CXCR4WHIM/FS ,
- Nivel intermedio de IgM
o
MYD88L265P
CXCR4WT

MYD88WT - Presentación clínica más leve

CXCR4WT - Riesgo de fallecer 10 veces más alto
 Manifestaciones clínicas
Síntomas constitucionales Adicionalmente, se puede presentar:

Hepatomegalia Esplenomegalia

Astenia

Adenopatías
Anorexia

Pérdida de peso
 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son extremadamente heterogéneas, muchas de ellas están relacionadas
con las propiedades de la paraproteína IgM:

Actividad autoinmune hacia

Estructura pentamérica
los antígenos presentes en los
eritrocitos Hiperviscosidad
Enfermedad
hemolítica

Precipitación al enfriarse
Actividad autoinmune hacia la IgG
Crioglobulinemia tipo I
Crioglobulinemia tipo II

Actividad autoinmune dirigida

Depósito en tejidos hacia la mielina en los nervios
periféricos
Disfunción del
órgano afectado Neuropatía
Manifestaciones clínicas: Hiperviscosidad
Dada por una gran concentración de IgM monoclonales. Suele ocurrir cuando su concentración
excede 50 g/L (aunque varía con el individuo).

Calambres Cefaleas Hemorragias retinales

Epistaxis recurrentes
Mareos Visión borrosa
 Manifestaciones clínicas: Crioglobulinemia
Se puede dar dos tipos (I y II),
siendo la tipo I más frecuente.

Púrpura crioglobulinémica

Acrocianosis

Ulceraciones

Incidencia: ~20% Fenómeno de Raynaud Urticaria por frío

 Manifestaciones clínicas: Neuropatía relacionada con la
IgM

La neuropatía es usualmente:
● Distal
● Simétrica
● Evolución lenta
● Progresiva
Incidencia: 5- 40%
 Manifestaciones clínicas: Enfermedad hemolítica por
crioaglutininas

IgM
Temperatura: < 37 C

C1

C2, C4

Fenómeno de Raynaud Acrocianosis

C3

C3a

C3b
C5a

C5

C5b6-9

C3b
Livedo reticularis C3b
Hemólisis
intravascular
Incidencia: < 10% Hemólisis
extravascular
Manifestaciones clínicas: Depósito de IgM en tejidos
Se deposita en diversos tejidos como agregados amorfos.

Infiltración de:
Infiltración de: Síndrome de Bing-Neel: ➔ Parálisis
➔ Confusión - Estructuras periorbitales
Sistema de
➔ Amnesia - Glándula lagrimal
nervioso nervios
➔ Desorientación - Tejidos linfoides
central oculares
➔ Disfunción motora retro-orbitales

Otros tejidos:
Infiltración de:
➔ Malabsorción
- Estómago
➔ Diarrea
- Duodeno
➔ Hemorragia
- Intestino delgado
➔ Obstrucción
 Diagnóstico
Electroforesis sérica/urinaria (orina de 24hrs)

Valoración de IgM, IgG e IgA séricas

Sospecha de
Macroglobulinemia de
Waldenström Mutación de MYD88

Biopsia de médula ósea

Pruebas adicionales

Los criterios propuestos para el diagnóstico de la

macroglobulinemia de Waldenstrom son:
● Gammapatía monoclonal IgM de cualquier concentración.
Tomografía ● Infiltración de la médula ósea por linfocitos pequeños,
computarizada células plasmacitoides y células plasmáticas, patrón difuso,
Viscosidad intersticial o patrón nodular.
de abdomen y Prueba de Coombs sanguínea ● Expresión inmunofenotípica de: CD19 +, IgM +, IgD+, y CD20+
pelvis directa
 Diagnóstico: Biometría hemática
● Anemia normocítica normocrómica
● Volumen corpuscular medio (VCM): Elevado
● Velocidad de sedimentación globular (VSG):
Elevado
● Conteo plaquetario: Normal o Bajo
(trombocitopenia severa)
● Leucocitos: Normales

● Tiempo de trombina:
Prolongación de los tiempo de
protrombina
 Diagnóstico: Niveles de Inmunoglobulinas

★ IgM: Elevación de su
concentración sérica
● IgG, IgA: Bajas concentraciones
 Diagnóstico: Frotis de sangre periférica

Los linfocitos tienden a

presentar un núcleo
excéntrico
de cromatina poco
condensada y un
citoplasma amplio y
marcadamente basófilo. Formación de
Rouleaux positivo
Diagnóstico: Frotis de sangre periférica

Presencia de
aglutinación

Lucas Massoth, MD
 Diagnóstico: Electroforesis
1
Las Ig tienden a migrar
hacia la región gamma,
por lo que un pico
estrecho (pico M) de esta
región una indica una
gammapatía monoclonal.

Normal
 Diagnóstico: Electroforesis
Normal
2
Tras la sospecha de una gammapatía
monoclonal se procede a realizar
inmunofijación en suero

3 4
La electroforesis con inmunofijación clasifica En este
el tipo de gammapatía basándose en el tipo caso, se
de cadena pesada (IgG, IgA, IgM) o ligera (κ o identifica
λ) que conforma al anticuerpo que la
proteína
monoclonal
producida
es una IgMκ
 Diagnóstico: Aspirado de médula ósea
Población linfoide
polimorfa, en
cantidad variable,
con linfocitos,
linfoplasmocitos y
células plasmáticas.

Es frecuente la
presencia de
mastocitos.

Si hay >10% de
células plasmáticas,
hay que descartar
Amandeep Kaur, MD, MBBS; Mir Alikhan MD un MM IgM
 Diagnóstico: Biopsia de médula ósea
Es clave para el diagnóstico de la Macroglobulinemia de Waldenstrom la demostración de la infiltración en la médula
ósea.

El patrón de infiltración más

frecuente es el intertrabecular
y generalmente difuso
(aunque hay casos con
infiltración nodular
En ocasiones, se pueden presenciar o intersticial), caracterizado
cuerpos de Dutcher, los cuales son por la presencia de linfocitos
inclusiones intracitoplasmáticas de
Ig que invagina/recubre el núcleo pequeños mezclados con una
de la célula. proporción variable de
plasmocitos linfoplasmocitos.

Jeffrey West, MD
 Diagnóstico: Inmunofenotipo

Primer
CD19+ marcador de
CD20+ los linfocitos B
CD22+
CD79a+
Cadenas κ / λ Marcador de madurez
en los linfocitos B
Mir Alikhan, MD

CD5-* No se descarta MW si
CD10-* se encuentra negativo
CD23-*
CD103-
CD138-
Diagnóstico: PCR

Mutación en MYD88

Agarose gel-based conventional

AS-PCR assay for detection of
MYD88
 Diagnóstico: Pruebas adicionales
Índice de viscosidad sanguínea Tac de abdomen y pelvis

Pruebas para VIH, y

Hepatitis C y B
Prueba de Coombs directa
Fondo de ojo
 Tratamiento
Tabla 1. Indicaciones para el inicio de la terapia en pacientes con MW

Hallazgos clínicos que indican el inicio de la
terapia
Fiebre recurrente, sudoraciones nocturnas,
astenia, pérdida de peso
Hallazgos de laboratorio que indican el inicio de la terapia
Crioglobulinemia sintomática
Enfermedad hemolítica por crioaglutininas sintomática

Hiperviscosidad Nefropatía relacionada a MW

Adenopatía: sintomática o ≥ 5 cm de diámetro Amiloidosis relacionada a MW

Hepatomegalia y/o esplenomegalia sintomática Hb ≤ 10 g/dL

Organomegalia sintomática y/o infiltración en Plaquetas < 100×109/L

tejidos/órganos
IgM levels > 60 g/L

Kastritis E, Leblond V, Dismopoulos A et al. (2018) Waldenstrom’s macroglobulinemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow up. Annals of Oncology. 29: 1-10
 Tratamiento
La elección del tratamiento depende de la presentación clinica del paciente, o de las complicaciones
que requieren un tratamiento inmediato.

En pacientes con hiperviscosidad

Algunos fármacos usados consisten en: sintomática, se recomienda el uso
- Análogos de los nucleósidos de purina: concomitante de plasmaféresis y la
Pentostatina, fludarabina, cladribina terapia sistémica apropiada
- Terapia biológica: Rituximab
- Corticosteroides: Dexametasona
- Inhibidores de la proteasoma: Bortezomib
- Otros: Ibrutinib

En pacientes asintomáticos, se
recomienda observación.

Kastritis E, Leblond V, Dismopoulos A et al. (2018) Waldenstrom’s macroglobulinemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow up. Annals of Oncology. 29: 1-10
 Tratamiento
A pesar de las ventajas que nos proporciona el rituximab, se opta por emplear este medicamento en
combinación con otros:

Tabla 2. Ejemplos de combinaciones de fármacos empleados en la MW.

Fármacos #Ciclos

RCD Rituximab Ciclofosfamida Dexametasona 6

BR Bendamustina Rituximab 4-6

BDR Bortezomib Dexametasona Rituximab 5

VR Bortezomib Rituximab 6

Kastritis E, Leblond V, Dismopoulos A et al. Waldenstrom’s macroglobulinemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow up. Annals of Oncology. 2018;29: 1-10
Tratamiento

National Comprehensive Cancer Network. (2020). NCCN Clinical

Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Waldenström
Macroglobulinemia/ Lymphoplasmacytic Lymphoma.
 Tratamiento

National Comprehensive Cancer Network. (2020). NCCN

Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
Guidelines®): Waldenström Macroglobulinemia/
Lymphoplasmacytic Lymphoma.
 Tratamiento
Tabla 3. Índice pronóstico internacional para la macroglobulinemia de Waldenström.

Valor
Categoría Puntuación Supervivencia
Edad >65
promedio, meses
Hemoglobina, g/dL ≤11.5
Bajo 0 o 1 (sin edad) 142.5
Plaquetas, no./mcL ≤100 000 Intermedio 2 o edad >65 98.6
Microglobulina-β2, mg/l >3 Alto >2 43.5
IgM monoclonal, g/dL >7
 Evaluación de la respuesta al tratamiento
Tabla 4. Resumen de los criterios de respuesta para la MW.

Categoría Definición

Respuesta CR ● Ausencia de IgM monoclonal por inmunofijación

completa ● Nivel sérico normal de IgM
● Desaparición de la adenopatía y esplenomegalia (si
estaban presentes)
● Médula ósea sin infiltración tumoral

Respuesta parcial VGPR ● IgM monoclonal detectable

muy buena ● Reducción del ≥ 90% en los niveles de IgM respecto
del valor basal
● Desaparición de la enfermedad extramedular (si
estaba presente)
● No hay síntomas ni signos nuevos

Owen RG, Kyle R., Stone M., et al. (2013). Response Assessment in Waldenström macroglobulinemia. Br J Haematol 160:171.
 Evaluación de la respuesta al tratamiento
Tabla 4. Resumen de los criterios de respuesta para la MW.

Respuesta parcial PR ● Proteína IgM monoclonal detectable

● Reducción ≥50% pero <90% de los niveles
de IgM respecto del valor basal
● Reducción de la enfermedad
extramedular (si estaba presente)
● Sin signos o síntomas por MW

Respuesta mínima MR ● IgM monoclonal detectable

● Reducción ≥25% pero <50% de los niveles
de IgM gM respecto del valor basal
respecto del valor basal
● Sin signos o síntomas por MW

Owen RG, Kyle R., Stone M., et al. (2013). Response Assessment in Waldenström macroglobulinemia. Br J Haematol 160:171.
 Evaluación de la respuesta al tratamiento
Tabla 4. Resumen de los criterios de respuesta para la MW.

Enfermedad estable SD ● IgM monoclonal detectable

● Reducción < 25 % ó < 25% de aumento de
IgM respecto del valor basal
● No progresión de visceromegalias ni
adenomegalias
● Sin signos o síntomas relacionados a MW

Progresión de la PD ● Aumento ≥ 25 % de IgM respecto del nivel

enfermedad basal
y/o
● Signos y síntomas de progresión clínica de
enfermedad

Owen RG, Kyle R., Stone M., et al. (2013). Response Assessment in Waldenström macroglobulinemia. Br J Haematol 160:171.
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