RESPUESTAS ALERGICAS A

LA ANESTESIA

Dr. Alfonso Romo Z.

Hospital el Carmen
Tijuana
 DEFINICION: ANAFILAXIA

La anafilaxia es una reacción general del

organismo ante el contacto con un alergéno
(proteína que produce alergia) con el que
anteriormente ya había reaccionado y que
requerirá atención medica inmediata, ya que
de no controlarse llevaran a situaciones
orgánicas irreversibles incluyendo la muerte.
Esta situación se produce por la liberación
de substancias endocelulares que son
responsables de la respuesta inmune y que
esta mediada por IgE.
EL RIESGO ALERGICO EN ANESTESIA
LAS REACCIONES ANAFILACTOIDES REPRESENTAN
DE 9 A 19 % DE LAS COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LA ANESTESIA

SU TASA DE MORTALIDAD FUE DEL

3.5 % AUSTRALIA Y NUEVA ZELANDA
4.7 % JAPON
6.5 % FRANCIA DE LOS CASOS REPORTADOS

La frecuencia de presentación de anafilaxia grave en anestesia

es variable y oscila de 1/4.600 a 1/13.000 anestesias
Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 17-26
.
 FISIOPATOLOGÍA
• Existen tres mecanismos de reacción anafilactoide durante la
anestesia:
- Anafilaxia.
- Activación del complemento.
- Histamino liberación inespecífica.

Células y mediadores:

- Mastocitos y basófilos (células efectoras primarias) que

liberarán mediadores como histamina, Leucotireno A ECF-A,
NCF-A, PG, PAF.
- Células efectoras secundarias (eosinófilos, neutrófilos y
plaquetas) que liberarán nuevos mediadores.
MECANISMO DE LA REACCION ANAFILACTICA

PRIMER CONTACTO
SENSIBILIZADOR

ANTICUERPOS
IgE
ESPECIFICOS

HISTAMINA BASOFILOS
TRIPTASA MASTOCITOS
Xolair® (omalizumab),
 MECANISMO DE LA REACCION ANAFILACTICA
SEGUNDO CONTACTO QUE
PROVOCA

LA
Basófilo (Sangre) DEGRANULACION
Célula Cebada (Tisular) DE LOS
IgE MASTOCITOS
Mucosa Gástrica
Epidermis
Encéfalo

HISTAMINA
TRIPTASA RECEPTORES H1
H2
LIBERACION DE HISTAMINA ESPECIFICA
MECANISMO DE LA REACCION ANAFILACTOIDE
PRIMER CONTACTO

DEGRANULACION
DE LOS
MASTOCITOS

RECEPTORES H1
HISTAMINA H2
TRIPTASA LIBERACION DE HISTAMINA NO ESPECIFICA
 LA VIA DEL COMPLEMENTO
VIA CLASICA VIA ALTERNATIVA
Función Mecanismo
C1
Defensa contra las infecciones C 3 (H O)
Unión covalente de fragmentos de2C3 y
• Opsonización C4
Tabla 1. Funciones del sistema del complemento

C4
• Quimiotaxis y activación de leucocitos
• Lisis de bacterias y células
Anafilatoxinas (C3a, C4a, C5a)
PROPERDINA
Complejo de ataque a la membrana
FACTORES D(C5b-
yB

C2 C9)
Eliminación de residuos C1q; unión covalente de fragmentos de
• Limpieza de complejos inmunes de los C3 y C4
C3 b C3 a
tejidos
OPSONINA
• Limpieza de células apoptóticas
C3
C1q; unión covalente de fragmentos de
C3 y C4 ANAFILATOXINA
Interacción entre inmunidad innata y
Unión de C3b y C4b a los complejos
adaptativa
VIA LITICA
• Potenciación de la respuesta de
C5 C5 a
inmunes y a los antígenos; receptores
para C3 en células B y en células
anticuerpos ANAFILATOXINA
dendríticas foliculares
• Aumento de la memoria inmunológica

C5 b 6789
COMPLEJO DE ATAQUE DE LA BJA 1995;74:217-28
 RESPUESTA INFLAMATORIA

La inflamación se produce cuando un agente químico, físico o infeccioso

compromete un tejido vascularizado, desencadenando una serie de cambios
vasculares y tisulares inducidos por una gran diversidad de moléculas, muchas
de ellas provenientes de células del mismo sistema inmune (citoquinas) o de
sistemas tan diversos como la coagulación, las kininas y el complemento.
 EFECTOS FISIOLOGICOS DE LOS MEDIADORES
VASODILATACION BRONCO CONTRACTILIDAD
SISTEMICA CONSTRICCCION MIOCARDICA

HISTAMINA + +

LEUCOTRIENES + +

THROMBOXANE CONSTRICCION DILATACION

PROSTAGLANDINAS F2 CONSTRICCION +
E + DILATACION
D2 + +

BRADIKININA + +

PAF ACETHER + +

SEROTONINA +

ANAFILATOXINAS + +
 SINTOMATOLOGIA CLINICA

GRADOS DE SEVERIDAD

1. - a - ERITEMA LOCALIZADO
- b - ERITEMA GENERALIZADO, URTICARIA, EDEMA EN
CARA Y MUCOSAS
2. REACCIONES MULTIVISCERALES LEVES CON
! SINTOMAS CUTANEO-MUCOSOS
! NAUSEAS
! HIPERREACTIVAD : TOS, DISNEA
! TAQUICARDIA > 30 %, HIPOTENSION > 30 % TRASTORNOS DEL RITMO
CARDIACO
3. REACCIONES MUTIVISCERALES GRAVES CON :
! NAUSEAS, VOMITOS, DIARREAS
! BRONCOSPASMO, ANGIOEDEMA,CIANOSIS
! SHOCK : COLAPSO, TAQUI O BRADICARDIA
4. PARO RESPIRATORIO / CARDIACO
5. MUERTE
 SINTOMAS CLÍNICOS
• Signos cutáneos:
- Es excepcional su ausencia, pero ante vasoconstricción no son
evidentes, más en cara, cuello y tronco por mayor concentración de
mastocitos.

• Respiratorios:
- Broncoconstricción, cianosis, EAP.

• Cardiovasculares:
- 3 Fases: hipercinética inicial, vasopléjica y shock hipovolémico
final.

• Otros:
- Gastrointestinales: Hipersecreción, íleo paralítico.
- Neurológicos: Retraso en despertar, cefalea, convulsiones,
síndrome piramidal.
SINTOMATOLOGIA CLINICA DE ANAFILAXIA DURANTE LA ANESTESIA
DEPENDIENTE DEL MECANISMO
MC LAXENAIRE (583 casos)

REACCION REACCION
SINTOMAS CLINICOS ANAFILACTICA ANAFILACTOIDE
(n = 406) (n = 177)
SINTOMAS CUTANEOS 307 (75,6 %) 152 (86 %)*
- ERITEMA 262 150
- EDEMA 27 7
- URTICARIA 8 2

SINTOMAS CARDIOVASCULARES 278 (68,5 %) 60 (34 %)*

- HIPOTENSION 74 36*
- COLAPSO CIRCULATORIO 201 22*
- PARO CARDIACO 22 (2 morts) 3
- ARRITMIAS 4 5

BRONCOSPASMOS O 170 (41,9 %) 44 (25 %)

ANGIOEDEMA

* p <0,05
 CONDICIONES QUE AGRAVAN
LAS REACIONES ALERGICAS
• Factores que agravan las reacciones:
- Tratamiento con betabloqueantes.
- Anestesia espinal
-. Asma
- Prolapso de válvula mitral y cardiopatias
- Estados de ansiedad exagerada.
- Embarazo: la Ig E no pasa la barrera
placentaria pero sí las Ig G de
dextranos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Reacciones vasovagales y sincope

• Infarto al miocardio

• Insulina, reacciones debidas a la

hipoglucemia

• Reacciones histéricas
ANAMNESIS:

1. - Intervenciones previas e incidencias (revisión siempre de la gráfica

de anestesia). Incidir en situaciones como visita al dentista
(anestesia local).

2. - Atopia, fiebre del heno, asma, contrastes iodados.

3. - Clínica de la reacción anafilactoide

 Antecedentes Anestésicos

Historia de una o mas anestesias fue obtenida

de 326 del los 336 casos de anafilaxia.
Lanexaire; BJA 87 (4): 549-58 (2001)

Hepatitis por halogenados. 1 / 35,000

Elliott; BJA 1993; 70 : 339-348
• SE REMITIRÁN a estudios complementarios en busca de sensibilización a los productos
anestésicos y al látex:

- Alergia documentada, que deberá actualizarse antes de efectuar la anestesia (pruebas

cutáneas + Ig E específica + prueba de liberación histamínica leucocitaria).

- Sospecha de reacción anafilactoide en anterior intervención (se enviará con estudio

detallado de fármacos utilizados e informe clínico de la situación).

- Alergia ante exposición al látex (Prick test cutáneo, RAST látex en sangre y
complementándose con pruebas de provocación).

- Tras ingesta de frutas (kiwi, aguacate, castaña, plátano) reacción anafilactoide.

- Alergia a los cosméticos, tintes del pelo y su relación con alergia a bloqueantes
neuromusculares.

- Alérgicos al pescado (especialmente salmón) y especialmente si son

vasectomizados, o diabéticos insulin dependientes en relación con la protamina.
 FARMACOS IMPLICADOS EN LAS REACCIONES ANAFILACTICAS
DURANTE LA ANESTESIA EN FRANCIA DE ENERO DE 1997 A DICIEMBRE
DE 1998 MC LAXENAIRE

LATEX ANTIBIOTICOS
12% (n=59) 8%
HIPNOTICOS
4%

COLOIDES
3%

OPIACEOS
1%

OTROS
RELAJANTES 3%
MUSCULARES
69% (n=336)
 ANAFILAXIA Y ANESTESIA

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

PORCENTAJE 1989* 1992* 1994* 1996* 1998**

(n=821) (n=813) (n= 1030) (n=734) (n=571)
RELAJANTES 81,0 70,2 59,2 61,6 69,1
MUSCULARES
LATEX 0,5 12,5 19,0 16,6 12,1

HIPNOTICOS 11,0 5,6 8,0 5,1 3,7

OPIACEOS 3,0 1,7 3,5 2,7 1,4

COLOIDES 0,5 4,6 5,0 3,1 2,7

SUSTITUTOS
PLASMA
ANTIBIOTICOS 2,0 2,6 3,1 8,3 8,1

OTROS 2,0 2,8 2,2 2,6 2,9

Ann Fr Anesth Reanim 1999 Br J Anaesth 2001

RELAJANTES MUSCULARES IMPLICADOS EN LAS REACCIONES ANAFILACTICAS
DURANTE LA ANESTESIA EN FRANCIA DE ENERO DE 1997 A DICIEMBRE DE 1998
MC LAXENAIRE

PANCURONIUM
ATRACURIUM 6% (n=20)
21% (n=71)

ROCURONIUM
30% (n=98)

MIVACURIUM
3% (n=9)

CISATRACURIUM
VÉCURONIUM
0% (n=1)
17% (n=59)
SUXAMETHONIUM
23% (n=78)
 TRATAMIENTO DEL SHOCK
ANAFILÁCTICO
• Objetivo: Interrumpir exposición al
alérgeno, minimizar los efectos inducidos
por mediadores e inhibir la producción y
liberación de novo.
• Medidas generales o tratamiento
sintomático.
• Grados II y III.
• Grado IV.
 MEDIDAS GENERALES
• Interrumpir la administración del fármaco o producto
sospechoso.
• Informar al equipo quirúrgico e interrumpir la
intervención.
• 1º Permeabilidad vía aérea e IOT precoz (prever edema
faringolaríngeo).
• 2º Oxígeno profiláctico.
• 3º Colocación de acceso venoso (perfusión de alto flujo).
• 4º Monitorización completa y según grado de patología.
• 5º Posición decúbito .
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
GRADOS II y III
• Adrenalina + sustitutos del plasma:
- Propiedades vasoconstrictoras (agonista alfa 1).
- Inotropismo+ (agonista beta 1).
- Broncodilatación (agonista beta 2).
- Disminución de liberación de mediadores por
mastocitos y basófilos.
- Vía de administración (sc, im e iv) en función de
frecuencia y TA, con la intención de evitar arritmias;
grados II y III 10-20 microgramos a 100-200
microgramos cada 1 o 2 minutos hasta conseguir
remitir el broncoespasmo, elevación tensional y cese
de angioedema.
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Calcio antagonistas para el tratamiento de arritmias.
• Persiste alteración hemodinámica: se monitorizan presiones de
llenado que dirige el tratamiento con agentes inotrópicos y
vasoactivos.
• Cristaloides: 10-25 ml/Kg en 20 minutos y que se repiten según
respuesta; si se necesita >30 ml/Kg se plantea la administración de
coloides evitando los sospechados o histaminoliberadores.
• Tratamiento broncoespasmo persistente: con cámara de inhalación
administración de beta 2 (salbutamol). Si no se puede administrar
por esta vía se utiliza iv 100-200 microgramos/Kg y perfusión 5-25
microgramos.
• Noradrenalina 4-8 microgramos/min.
- Shunt intrapulmonar.
- Vasodilatación persistente.
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Dobutamina: ante edema agudo de pulmón.
• Inhibidor de fosfodiesterasa III : Precisa de vasodilatación e
inotropismo.
• Glucagon: 1-2.5 mg en bolo cuando no hay respuesta vasopresora
(tratamiento con betabloqueante).
• Embarazadas: la efedrina es de primera elección por el riesgo de
hipoperfusión placentaria de la adrenalina (10 mg/2’). Si no
responde se utiliza adrenalina.
• Corticoides: Para la prevención de recurrencia de anafilaxia
- Cortisona 200 mg/6h.
- Ineficaces en fase aguda, pero incrementa la síntesis de
lipocortina e inhiben las fosfolipasas, inhibiendo los componentes
tardíos de la reacción: 1 mg/Kg de metilprednisolona o 500 mg
hidrocortisona.
 TRATAMIENTO GRADO IV
• Masaje cardiaco y adrenalina 1 mg/1’
• 10% complicaciones graves:
- Shock cardiogénico.
- Insuficiencia renal.
- SDRA.
- CID.
- Fallo hepático.
- Coma.
 INVESTIGACIONES
PARACLINICAS
OBJECTIVOS :

– DEMOSTRAR LA DEGRANULACION DE LOS

MASTOCITOS
– CONFIRMAR LA ANAFILAXIA (IgE DEPENDIENTE)
– IDENTIFICAR LOS FARMACOS RESPONSABLES
– BUSCAR UNA SENSIBILIDAD CRUZADA
 INVESTIGACIONES PARACLINICAS
REALIZACION EN DOS FASES

INMEDIATA : DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DE LA 2 HRS O

MENOS 2 HRS. REACCION ADVERSA
1.1. HISTAMINA PLASMATICA
1.2. TRIPTASA SERICA
1.3. METILHISTAMINA URINARIA (24 HRS)
1.4. ANTICUERPOS IgE ESPECIFICOS
1.5. ESTUDIO DEL COMPLEMENTO (C3, C4 y C3a).

ADEMAS : - HEMOGRAMA.
- BIOQUÍMICA BÁSICA (GLUCEMIA, IONOGRAMA,
CREATININA, GPT, GASOMETRIA).
- HEMOSTASIA (TTPA, TP, FIBRINÓGENO, PLAQUETAS, PDF).
 INVESTIGACIONES PARACLINICAS
REALIZACION EN DOS FASES

A DISTANCIA : 6 SEMANAS DESPUES DE LA REACCION

2.1. PRUBEAS CUTANEAS

• PRICK TESTS
• INTRADERMOREACCIONES

2.2. MEDIDAS BIOLOGICAS

• PRUEBA DE LIBERACION DE HISTAMINA POR LOS
LEUCOCITOS
• DETECCION DE ALLERGERNOS ESPECIFICOS
(RAST)
 CONCENTRACIONES DE LA TRIPTASA SERICA EN UN PACIENTE DESPUES,
UNA REACCION ANAFILACTICA AL THIOPENTAL
MATSSON P et coll. AGENTS AND ACTIONS, 1991;33:218-20
(u.l-1)

26
CONCENTRACION DE TRIPTASA

20

14

HORAS
0.5 1 2 4 8 16 32 64
DESPUES DE LA REACCION
 CRITERIOS CLÍNICOS
• Asociación temporal entre la
administración del fármaco y la reacción.
• Signos y síntomas indicativos de
anafilaxia (tiempo de aparición).
• Afectación de múltiples órganos y
sistemas (tiempo transcurrido).
• Cuando no encontramos otra explicación.
 CRITERIOS DE
LABORATORIO
• Se puede congelar el suero a -20º para estudio
posterior.
• Hemoconcentración.
• Activación del Sistema complemento.
• Activación de Coagulación.
• Liberación de histamina (triptasa sérica y
metilhistamina urinaria).
• Ig E total: varia con la edad, sexo, tabaquismo,
inmunodeprimidos, atopia o asma.
 CRITERIOS DE
LABORATORIO
• Histamina: >100 ngr/ml (sólo 10 minutos).
• Triptasa sérica: presente en los mastocitos, no
en los basófilos. Diagnóstico en 24 h. por ELISA
>2 mg/ml. Desde 2 a 24 horas.
• Metilhistamina urinaria: Permanece elevada
hasta 24 horas en orina. Por
radioinmunoanálisis > 15-20
ng/ml/mmol/creatinina.
• Proteína catiónica eosinófila (todavía en fase
experimental).
 CRITERIOS DE
LABORATORIO

Estudio del Complemento

- C3, C3a y C4a = reacción inmune.
- Sólo elevación C3 = Vía alterna (no
reacción inmune).
- C1 inh. esterasa = Edema
angioneurótico hereditario.
 PRUEBAS CUTÁNEAS
Después de la 6ª semana.

• De excelente sensibilidad en relajantes

musculares.
• Prick test: inoculación del fármaco sin diluir en el
antebrazo (edema producido >50% del testigo o
>3 mm).
• Intradermorreacción: diluciones crecientes en
espalda. Es + cuando diámetro del edema >8
mm.
• Pruebas de provocación: Sólo se suele usar en
látex y en anestésicos locales.
DIAGNÓSTICO:
Prick test
 PRUEBAS “in vitro”
• TLH: Prueba de liberación de histamina
leucocitaria, se inducen leucocitos y varios
concentrados de alérgenos por
radioinmunoanálisis cuantificando la
concentración de histamina.
• Dosificación de Ig E específica RAST. Por
radioinmunoanalisis determinar la Ig E
específica mediante Ac Ig G anti Ig E marcados
con I (látex y relajantes).
DIAGNÓSTICO:
Inmunofluorescencia indirecta
 ALERGIA AL LÁTEX
• Alergia causada por proteínas con
aumento de incidencia en últimos 25 años.
• El látex o caucho natural es un producto
vegetal procesado que se extrae del árbol
tropical Hevea brasiliensis (también de
otros vegetales).
• Gran ubicuidad del látex (>40.000
productos).
 FARMACOS IMPLICADOS EN LAS REACCIONES ANAFILACTICAS
DURANTE LA ANESTESIA EN FRANCIA DE ENERO DE 1997 A DICIEMBRE
DE 1998 MC LAXENAIRE

LATEX ANTIBIOTICOS
12% (n=59) 8%
HIPNOTICOS
4%

COLOIDES
3%

OPIACEOS
1%

OTROS
RELAJANTES 3%
MUSCULARES
69% (n=336)
 ANAFILAXIA AL LATEX
MC LAXENAIRE, BJA 2001

INCIDENCIA

• DISMINUCION ACTUAL EN FRANCIA DE 19,0 % EN

1994, A 16,6 % EN 1996 Y 12,1 % EN 1998
– DIAGNOSTICO PREVIO A LA ANESTESIA ?
– PRECAUCIONES PARA EVITAR EL LATEX ?

• MAS FRECUENTE EN MUJERES (72,9 %) QUE EN

HOMBRES (27,1 %)
• FRECUENCIA MAS ELEVADA EN LOS JOVENES
(vs RELAJANTES MUSCULARES)
• ACCIDENTES MENOS GRAVES QUE CON LOS
CURARES
 LISTA PARCIAL DE LOS MATERIALES ANESTESICOS Y
QUIRURGICOS QUE CONTIENEN LATEX
ANESTESIA CIRUGIA

! SONDAS ENDOTRAQUEALE ! GUANTES QUIRURGICOS

! MASCARILLAS
! DRENAJES
! BALONES DE VENTILACION
! FUELLES DEL RESPIRADOR
! SONDAS URINARIAS
! CIRCUITOS ! INSTRUMENTOS
! MATERIAL POR INTRAVEINOSA
! PINZAS HEMOSTATICAS
! TAPONES DE FLACONES RECUBIERTAS DE CAUCHO
MULTIDOSIS

! TORNIQUETES, BANDAS
! CORDONES VASCULARES
D’ESMACH
! BANDAS DE CAUCHO
! TENSIOMETRO

! CONEXIONES
 ANAFILAXIA PER ANESTESICA AL LATEX
MECANISMOS
LOS MATERIALES ANESTESICOS Y QUIRURGICOS
EXPONEN A LOS PACIENTES A RIESGOS A
ANAFILACTICOS POR :
• CONTACTO DIRECTO CON :
– LA PIEL (MASCARILLA FACIAL)
– MUCOSAS (SONDAS)
– VASOS SANGUINEOS Y ORGANOS (CATETERS)
• INHALACION DE PARTICULAS DE LATEX :
– EN EL CIRCUITO ANESTESICO ; 1,5 A 2,8 % DE LAS PROTEINAS
NATURALES DEL LATEX ESTAN EN SUSPENSION EN EL CAUCHO
– EN EL AIRE DE LOS QUIROFANOS : ADSORPCION DE LAS
PROTEINAS NATURALES DE LATEX SOBRE EL POLVO DE ALMIDON
O DE HARINA DE LOS GUANTES QUIRURGICOS
 CONCLUSIONES
NO EXISTE UN TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA ANAFILAXIA
PER ANESTESICA PERO SE PUEDEN EVITAR NUMEROS
CASOS CON MEDIDAS PREVENTIVAS
• INVESTIGAR SISTEMATICA Y EXCLUSIVAMENTE LOS
PACIENTES SOSPECHOSOS CON UN HISTORIAL DE ALERGIA
PREVIA
• CONSULTAS ESPECIALIDAD DE ALERGO ANESTESIA
• EVALUAR SISTEMATICAMENTE TODOS LOS RELAJANTES
MUSCULARES EN CASO DE ALERGIA A UNO DE ELLOS
• ALERGIAS CRUZADAS
• REALIZAR PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y DE
TRATAMIENTO
1. POSTERS DE RECOMENDACIONES EN EL QUIROFANO
2. KITS DE MUESTRAS SANGUINAS PREPARADOS
3. FARMACOS PARA EL TRAMATIENTO DEL SHOCK PREPARADOS
• LA UNICA PROFILAXIA ES LA SUPRESION DEL ALERGENO
RESPONSABLE
1. ANESTESIA SIN RELAJANTES MUSCULARES
2. MATERIAL Y LOCAL SIN LATEX
3. TARJETA DE ALERGIA REMITIDA AL PACIENTE
 ALGORITMO DECISIONAL EN CASO DE REACCION ANAFILACTOIDE
DURANTE UNA ANESTESIA PREVIA

INTERVENCION

PROGRAMMADA
URGENTE

PROTOCOLO DE LA ANESTESIA PREVIA

NO CONOCIDO CONOCIDO
CONSULTA DE HISTORIA DE
ALERGO ANESTESIA REACCION ALERGICA

SI NO
PRUEBAS RELAJANTES CONSULTA DE CONSIDERAR OTRO
MUSCULARES ALERGO ANESTESIA DIAGNOSTICO
(PRICK-TEST /IDR
± IgE ESPECIFICAS)

. EXCLUSION DEL LATEX . PRUEBAS DE LOS FARMACOS DEL PROTOCOLO

+ LATEX (PRICK-TEST + IDR + Ig ESPECIFICAS)
. EN CASO DE :
. ALR O AG SIN RELAJANTES
- RELAJANTES MUSCULARES : TODOS (IDR)
MUSCULARES NI FARMACOS QUE
PRODUZCAN UNA - ANESTESICOS LOCALES : PRUEBAS CUTANEAS SI
HISTAMINOLIBERACION
NEGATIVAS : PRUEBAS DE PROVOCACION