ANEMIAS MACROCÌTICAS

Producidos por: alteración de síntesis de ADN

Células que no completan su
Células mitosis

Precursoras hematopoyéticas Células Grandes.

Tubo digestivo (estomago –intestino) Multiplicación lenta
Epidermis Desarrollo citoplasmático normal
Epitelio germinal testicular
Vagina - útero
Anormalidades feto - placenta

En la anemia Hiperplasia eritroide

Se produce eritropoyesis ineficaz Destrucción en médula ósea
VCM = > 100 fl No producción de eritrocitos

Vitamina B12 y Ácido Folico Coenzimas - DNA

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Letargia – Debilidad - Palidez

Síntomas Dispépticos Factor intrínseco y HCL

Roja Carnosa
Glositis
Pálida Lisa
Neuropatía periférica
Perdida de peso

Perdida sensibilidad Vibratoria

Anorexia

Perdida posición proprioceptiva

Alteraciones Neurológicas
Vit. B12 Locura

Anemia Megaloblástica
 DIFERENCIACION DE ANEMIAS
MACROCÍTICAS
VCM > 100
Descartar exposición a fármacos

Frotis de sangre periférica y cifra de reticulocitos

cifra alta de Sin macrocitos en Macrocitos Macrocitos

reticulocitos el frotis de sangre ovales redondos

Evaluar Considerar error Vitamina B12 Estudios de

hemólisis o de laboratorio Si es función del
folato del suero
Normal
hemorragia (aglutininas frías, hígado, valores
hiperglucemias, Normal Bajo de tiroxina en el
hiperleucocitosis suero

Considerar aspirado de médula

ósea, biopsia y citogenética Evaluar de
manera
Más comúnmente mielodisplasia apropiada
 ÁCIDO FOLICO
OH
O
N
4 5-
N 3- 6 CH2 NH C NH CH CH2 CH2 COOH
2- 7 9 10
1 8-
N N COOH
NH2

PTERIDINA ÀCIDO p_ AMINOBENZOICO ÀCIDO GLUTÁMICO

Âcido Pteroilmonoglutàmico Requerimiento Día +/- 50 g

Sintetizado
Vegetales Huevos Leche Bacterias

Frutas Se destruye con calor

Verduras (lechuga, espinaca, brócoli)
 ABSORCIÓN DE FOLATOS

Folatos ( Conjugados – con Cadena – Residuos Ácido glutámico)

Proceso activo Estimulado glucosa Absorción A. Fólico

Luz intestinal (conjugasas)

bacterias

–Glutamil - Carboxipeptidasas Con

vier
te n
Poliglutamatos

Monoglutamatos
Diglutamatos
Absorción fácil en
Yeyuno Proximal
 ÁCIDO FOLICO
Forma inerte
THF = Tetrahidrofolato
del folato

Sangre
Función
THF – N5 - metilo

Requiere COBALAMINA
Metabolitos Nucleótidos
Aminoácidos Fija células receptoras

Purinas - Timina
Desmetilarse y Conjugarse
Homocisteina

Escapar fuera de célula

 ÁCIDO FOLICO Y SUS DERIVADOS
C2 – C8 Anemia macrocítica
PIRIMIDIN
A Desoxiuridilato (dUMP) A Timidilato (DNA)
(dTMP)

THF N5, 10 -METILENO Dihidrofolato

(DHF)
Glicina
Ácido fólico
Tetrahidrofolato (DHF)
(THF) Reductasa
Serina

N5 -Formiminotetra-
(THF) hidrofolato
Forminilo

Ácido Ácido
B Histidina urocánico formiminoglutánico Ácido glutámico
FIGLU
 CARENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

I. Aporte insuficiente: alimentación desequilibrada (frecuente en

alcohólicos, adolescentes y algunos niños

II. Aumento de necesidades

A. Embarazo
B. Lactancia
C. Neoplasias malignas
D. Aumento de la hematopoyesis (anemias hemolíticas crónicas)
E. Procesos exfoliativos crónicos de la piel
F. Hemodiálisis
 CARENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

III. Mala absorción

A. Esprue tropical
B. Esprue no tropical (enfermedad celíaca)
C. Fármacos: fenitoína, barbitúricos, etanol

IV: Alteración del metabolismo

A. Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: metrotrexato,
pirimetamina, triamtereno, pentamidina, trimetropina.
B. Alcohol
C. Déficit enzimáticos raros: dihidrofolato reductasa y otros
 DATOS DE LABORATORIO
SP

Normocítica
Macrocítica
Afecta

VCM
Las tres líneas
100 fl – 140 fl
celulares

HCM

CHCM Normal HTO - HB Normal

 DATOS DE LABORATORIO
TRIADA DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Anisocitosis Policromatofilia

Eritrocitos
Poiquilocitosis nucleados

Eritrocitos –
anillos de
Cabot
MACROOVALOCITOS
CUERPOS HOWELL JOLLY
MACROPOLICITOS
 DATOS DE LABORATORIO

MÉDULA ÓSEA
OTROS

Recambio Fe
Fe sérico
Hipercelular
Bilirrubina indirecta
Urobilinógeno
LDH
Eritroide

Haptoglobina
Cuerpos
Ácido úrico
Howell - Jolly
Fosfatasa Alcalina
 DATOS DE LABORATORIO
VALOR DE ÁCIDO FÓLICO VALORES NORMALES

Microbiológico Lactobacillus casei 3 - 25 ng/ml

RIA 2 - 10 ng/ml

Fólato eritrocitario 140 - 960 ng/ml

TRATAMIENTO
Suministro A. Fólico Reticulocitos
 COBALAMINA - VITAMINA B12
Requerimiento 3 – 5 g/Día
Desoxiadenosil
Nucleótido

Anillo de
corrina

Grupo Cianuro ANEMIA PERNICIOSA

Pérdida FI
 COBALAMINA - VITAMINA B12
Hidroxicobalamina Calor
PM 1.355 CN - Cianocobalamina Reductores
Metilocobalamina
Células e hígado

5’ desoxiadenosil- cobalamina

Plasma

Vísceras
Pescado
Mariscos
Cangrejos
Yema huevo
Lácteos
Quesos
 EMPLEO DE COBALAMINA
A
Metilcobalamina como factor dUMP dTMP STTP DNA

THF de N5 - metilo THF THF de N5,10 - metileno DHF

Trampa de Folato

Cobalamina N5 –metiltetrahidrofolato-
homocisteina metil Metilcobalamina**
transferasa

S adenosil metionina

Metionina Homocisteina
Metionina sintetasa
B Adenilcobalamina
Adenosilcobalamina
Propionil - CoA Metilmalonil - CoA Succinil - CoA
metilmalonilCoA mutasa
 TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE
COBALAMINA
alimento
Proteasas
pancreáticas
1 en el
Estómago duodeno, FI 3
Complejo cobalamina Proteína fijadora R FI - cobalamina
alimento 2 de cobalamina
(haptocorrinas)
Proteína R Ileón
Hígado degradada
Ileón
Célula de la
Macrófagos
mucosa
Receptores de FI-cobalamina
Transcobalamina II- cobalamina en células de la mucosa 4
Eritrocitos
5
Plasma

Tejidos
Vitamina +- 8 horas después de la ingesta
 TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE
COBALAMINA
Liberar
Célula + Cobalamina Déficit
Usar

Transcobalamina II
Degrada

Proteínas enlazadoras
de Cobalamina
Anemias
Megaloblasticas
Plasma Saliva
Jugo
Gástrico Jugo
Pancreático
Líquido Amniótico
Leche
ASIMILACIÓN DE COBALAMINA
 FISIOPATOLOGÌA DE LA DEFICIENCIA
DE “COBALAMINA”
No Síntesis
Deterioro síntesis DNA Falta metionina
Deficiencia Síntesis
Falta THF precursor

Degradación defectuosa de ácidos grasos

Adenosil Cobalamina
Propinil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoA

Fibras Nerviosas Si falta

S adenosil metionina con falla en reacciones trasmetilación -3 grupos

metilo para la lecitina (fosfatidilcolina)-
producción Ácidos grasos (No. Impar de C) Desmielización

Metabolismo no enzimático
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Triada: Palidez , glositis, parestesias

– Menos Trastornos gastrointestinales o

neuropsiquiátricos
– Tinte flavínico y subictérica conjuntival
– Astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia, soplos
cardíacos
– Falla cardiaca y hepatomegalia.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los cambios degenerativos en la sustancia
blanca cerebral y en los nervios periféricos
afectan tanto a los axones como a las
A Nivel neurológico: vainas de mielina

• Parestesias, entumecimiento y pérdida de la sensibilidad

• Pérdida del sentido de posición y de la vibración
• Trastornos de la marcha hasta la ataxia
• Alteraciones mentales desde la irritabilidad a la demencia
• Psicosis, esquizofrenia paranoide (Locura
megaloblástica) e incluso el coma.
• Somnolencia, alteración del gusto, olfato, visión, con ocasional
atrofia óptica.
• También: disfunción vesical, impotencia, hipotensión ortostática,
disturbios visuales que pueden incluir la pérdida de la agudeza visual
y de la visión de colores
 CARENCIA DE COBALAMINA
I. Aporte insuficiente: vegetarianos (poco frecuente)
II. Malabsorción
A. Liberación defectuosa de cobalamina de los alimentos
1. Aclorhidria gástrica
2. Gastrectomía parcial
3. Fármacos que bloquean la secreción
B. Producción insuficiente del factor intrínseco (FI)
1. Anemia perniciosa
2. Gastrectomía total
3. Ausencia congénita o alteración funcional del FI (poco frecuente)
C. Enfermedades del íleon terminal
1. Esprue tropical
2. Esprue no tropical (enfermedad celíaca)
3. Enteritis regional
4. Resección intestinal
5. Neoplasias y procesos
granulomatosos (poco frecuente) 6. Malbsorción
selectiva de cobalamina (síndrome de Imerslund) poco frecuente
 CARENCIA DE COBALAMINA
D. Factores que compiten con la cobalamina

1. Cestodos del pescado (Diphyllobothrium latum)

2. Bacterias: Síndrome de <asa ciega>

E. Fármacos: ácido p – aminosalicílico, colchicina, neomicina

III: Otros
A. Óxido nitroso
B. Déficit de transcobalamina II (poco frecuente)
C. Defectos enzimáticos congénitos (poco frecuentes)
 Test de Mide absorción de la Vit B12
* Evalúa el FI
Schilling del íleon
* Capacidad de absorción de la porción distal

I ETAPA
• Vía oral Vit. B12 marcada radiactivamente (0.5-2mg)
• Via IM: B12 (1 mg) para saturar la TCII
• Normal = Vit B12 marcada, excretada en orina (15%-24Hs)
• Anormal = Menos 5% excretada (Mala absorción)

II ETAPA Días después

• Vía oral Vit. B12 + FI marcada radiactivamente
• Si corrige = Normal = Déficit FI (gastrectomía o A.
perniciosa)
• Anormal = Causa Intestinal (Antibiótico)
 DATOS DE LABORATORIO
VALOR DE COBALAMINA VALORES NORMALES
Adulto
Lactobacillus leichmanii 200 – 1000 pg/ml
Microbiológico
Euglena gracilis
RN
160 - 1000 pg/ml
RIA

TRATAMIENTO

Suministro Vitamina Reticulocitos

Cianocobalamina y la Hidroxicobalamina
Vía IM 1000 mg diarios durante 2 semanas
 OTRAS CAUSAS
I. Fármacos que alteran el metabolismo del ADN
A. Antagonistas de las purinas: 6- mercaptopurina, azatioprina, etc.
B. Antagonistas de la pirimidina: 5- fluorouracilo, arabinósido de citosina, etc.
C. Otros: procarbazina, hidroxicarbamida, aciclovir, zidovudina
II. Trastornos metabólicos (poco frecuentes)
A. Aciduria orótica hereditaria Ácido orótico Ácido uridílico
B. Síndrome de Lesch – Nyhan (hipoxantina guanina fosforiboxiltransferasa)

C. Otros
III. Anemia megaloblástica e etiología desconocida
A. Anemia megaloblástica refractaria
B. Síndrome de di Guglielmoa
C. Anemia diseritropoyética congénita

Una forma de leucemia mieloide aguda con

a

cambios displásicos atípicos en la serie eritroide

 ANEMIA DISERITROPOYÉTICA
CONGÉNITA ( ADC)

I
II
Eritroblastos
Prueba Ham III
Médula ósea
Suero acidificado Eritroblastos Gigantes
Megaloblástica
Multinuclear Hasta 16 núcleos

Eritrocitos aglutinan

Anti I
Anti i
 ANEMIA MACROCÍTICAS SIN
MEGALOBLASTOCIS
Etanol toxico - eritroblastos
Alcoholismo
Vacuolización precursores

Función anormal del hígado

Macrocítica Deficiencia ácido fólico

Hemólisis
Enf. Hepática Normocítica Hiperesplenismo
Hipoproliferación médula ósea

Microcítica Perdida sangre por vías gastrointestinales

EPO
Eritropoyésis
VCM = 130 fl
“AL ESCOGER AMIGOS
NOS DEJAMOS
LLEVAR POR EL INSTINTO,
PERO PARA SABER A
CUALES CONSERVAR
APELAMOS A LA RAZON.”

ALFRED CAPUS