Anemia Hemolítica

Anemia Hemolítica
Autoinmune
Dra. Maylu Collazo
Adjunto del Servicio de Hematología
y UTMO
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
Anemia Hemolítica Auto Inmune
• Paciente masculino de 3 años de edad, consulta por palidez y

orinas oscuras, se realizan exámenes de laboratorio
evidenciando los siguientes resultados: Hb 4,5gr%, HCT 16%,
CB 12400 x mm3, segm 56%, linfocitos 40% monocitos 4%,
Plaquetas 344.000 x mm3. Examen de orina negativo para
infección
• Que otros exámenes pediría al paciente:

A. Electroforesis de hemoglobina, Bilirrubinas totales y
fraccionadas
B. TGO – TGP, Serologías Virales (CMV, EBV, Hepatitis A)
C. LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas
D. Coombs directo, reticulocitos
E. C y D son Correctas
F. A y C son Correctas
Se reciben laboratorios reportándose lo siguiente: LDH 1450, Bilirrubina 6,8
con indirecta 6,1 y directa en 0.7. CD positivo (4+) TGO y TGP normal.
Reticulocitos 22,3%. Cuál sería su conducta:
A. Transfundir CG a 10 cc/kg x 2 veces
B. Transfundir CG a 5 cc/kg + Solumedrol 1.5 mg/kg/día
C. Iniciar Solumedrol 30 mg/kg + acido fólico 5 mg y transfundir solamente si
hay descompensación hemodinámica
D. Iniciar inmunoglobulina 1gr/kg + Prednisona 1,5 mg/kg/día y transfundir
solo si hay descompensación hemodinámica
E. C y D son correctas
F. B y C son correctas
• Engloba una serie de alteraciones en las

cuales anticuerpos contra antígenos propios
en la membrana del eritrocito, causan
acortamiento de la vida media del glóbulo
rojo
Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed. CHAPTER

47 – AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA . 2008
Etiología
• Pérdida de la tolerancia inmunológica a los antígenos de los GR
propios puede originarse por varios mecanismos que incluyen:
□ Ignorancia contra los propios antígenos de los GR
□ Mimetismo molecular: homología entre varias proteínas propias
y microbianas.
□ Activación policlonal de células T y B
□ Errores en la tolerancia central y periférica
□ Desórdenes inmunoregulatorios que incluyen alteración en la
red de citoquinas.
Tolerancia Inmunológica
Semple JW and Freedman J. Semin Hematol 2005; 42:122-130

• Todas las anemias hemoliticas, excepto las causadas por defectos
hereditarios son ADQUIRIDAS
• La patogenicidad depende de :
□ Cantidad de auto anticuerpo
□ Avidez de los auto anticuerpos por los antígenos eritrocitarios
□ Habilidad de fijar complemento
El efecto final es la destrucción de los glóbulos rojos
Si la destrucción es en la circulación HEMOLISIS INTRAVASCULAR
Remoción de las células de la circulación

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
por los macrófagos de hígado o bazo

HEMOLISIS HEMOLISIS
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Clasificación
Según sus propiedades serológicas y

características clínicas
Según la coexistencia con otras

enfermedades
• Primaria o Idiopática
Según la coexistencia con otras
enfermedades • Secundaria
• Para definir un anemia hemolítica

auto inmune como secundaria esta
debe:
□ Resolverse al tratar o corregir la
enfermedad asociada
Collagen vascular disease Miscellaneous diseases
Rheumatoid arthritis
Myelofibrosis with myeloid metaplasia
Scleroderma
Polyarteritis nodosa Ulcerative colitis
Serum sickness
Sjögren syndrome Thyroid disease
Kawasaki disease
Lymphoreticular malignancy
Congenital immunodeficiency syndromes
Hodgkin lymphoma
Guillain-Barré syndrome
Other malignancy
Primary biliary cirrhosis
Acute leukemia
Thymoma
Multiply transfused patients with hemoglobinopathies
Carcinoma (colon, kidney, lung, ovary)
Wintrobe. Autoimmune Hemolytic anemia. Chapter 33. 2008

Según sus propiedades AHAI por anticuerpos calientes: 80 –

serológicas y características 90 % de los casos. Los auto
clínicas anticuerpos reaccionan óptimamente
a 37ªC
La clasificación mas usada AHAI por auto anticuerpos fríos:

involucra la temperatura optima Enfermedad de Aglutininas Frías.
al cual el auto anticuerpo se une Reaccionan a temperaturas < 37°C y
in vivo al glóbulo rojo amerita activación del complemento
Anemia Hemolítica Auto Inmune…
AHAI por anticuerpos calientes
• Incidencia anual de 1 por 75.000 a 80.000 hab
• Todas las edades
• Asociada a enfermedades linfoproliferativas
(linfomas mas frecuente)
• Usualmente anticuerpos de tipo IgG
• Destrucción del glóbulo rojo es mediada por el
secuestro y fagocitosis en los macrófagos en el bazo.
Charles H. Packman. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Reviews.

2008. 22
Hemolisis Extravascular
Glóbulo Rojo Macrófagos en el FAGOCITOSIS

Bazo
• Auto • Receptores de • Destrucción

anticuerpos la fracción Fc completa
de tipo IgG se • Fagocitosis
unirán a parcial con
antígenos formación de
eritrocitarios esferocitos
Reacción
antígeno/
anticuerpo ocurre
a 37°
Wintrobe. Autoimmune Hemolytic anemia. Chapter 33. 2008

Cuando la hemolisis es parcial, el esferocito tendrá un

tamaño menor al glóbulo rojo normal por perdida de parte de
su membrana
Mayor fragmentación y
Perdida de la secuestro al pasar por
Esferocito deformabilidad los sinusoides
esplénicos
Charles H. Packman. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Reviews.

2008. 22
AHAI por activación de Linfocitos T
Inducen proliferación de
clones de células B Auto
reactivos
IL4
IL10
Anemia Hemolítica
Autoinmune
En ocasiones, el complemento es activado,

dando lugar a la formación del complejo de
ataque de membrana lo que lleva a una
hemolisis intravascular
• Las AHAI por anticuerpos calientes pueden ser secundarias a otras
patologías tales como:
□ Enfermedades linfoproliferativas (Linfomas principalmente) u otros
tipos de cáncer
□ Enfermedades reumáticas u otras alteraciones auto inmunes: LES,
colitis ulcerativa, etc
□ Infecciones
• Puede estar asociada a la administración de drogas

□ Alfa metildopa
□ Fludarabina y cladribine
La presencia de alteraciones que produzcan

Hipergammaglobulinemias, puede llevar a AHAI:
• Causas infecciosas: HIV
• Causas no infecciosas: Síndromes

Linfoproliferativos
AHAI por Anticuerpos fríos
• Causada por auto anticuerpos que exhiben mayor

reactividad a temperaturas menores de 37ºC usualmente
4ºC
• Auto anticuerpos usualmente de clase IgM
• Incluye:
□ Enfermedad de aglutininas frías
□ Hemoglobinuria paroxística por frio
Clasificación:
Enfermedad por aglutininas frías
• Mediada principalmente por
anticuerpos IgM
• Dado que es una molécula de gran
tamaño puede abarcar la distancia
intercelular entre las células rojas,
puede producir aglutinación con
pequeños títulos
• Puede ser primaria o secundaria
Complemento IgM
Hemolisis intravascular por

formación del
Hemolisis Complejo de ataque de
membrana
Hemolisis extravascular Receptor de complemento (CR)

Mediada por el C3b depositado En las células de Kupffer a
en la superficie del eritrocito nivel hepático
Anemia Hemolítica
Autoinmune
La anemia hemolítica por aglutininas frías es

dependiente de complemento
A diferencia de la anemia hemolítica por

anticuerpos calientes, la hemolisis ocurre
predominantemente en hígado
• IgM fija complemento a las células rojas
• El efecto patogenico esta limitado por:
□ Dependencia térmica
□ Cantidad del anticuerpo IgM
□ Cantidad de moléculas C3b por glóbulo
rojo
• Existe una población de células rojas
resistentes a la hemolisis unidas a C3d
Enfermedad secundaria
• Los auto anticuerpos suelen ser
policlonales
• Usualmente vista con
infecciones por Micoplasma
pneumoniae o por
mononucleosis infecciosa
• Afecta mas a niños y
adolescentes
• IgM parece unirse al Gr a través del antígeno

I/i, lo que sugiere que una secuencia de
aminoácidos pudiera estar involucrada en el
reconocimiento y unión del anticuerpo
• Micoplasma pneumoniae especificidad anti- I
• Mononucleosis especificidad anti-i

• Hemoglobinuria paroxística asociada al frio
□ Descrita por primera vez en 1872. posteriormente Donath y Landsteiner
describieron el anticuerpo asociado a hemolisis
□ Anticuerpo Donath – Landsteiner clase IgG
□ Frecuentemente encontrado en niños posterior a cuadro viral o vacunación
El anticuerpo de Donath – Landsteiner es un anticuerpo bifásico que se une a los

glóbulos rojos a bajas temperaturas, y ocasiona posteriormente lisis mediada por
complemento (vía clásica) cuando la temperatura aumenta 37°C, siendo
principalmente intravascular
• Cuadro típico niño que posterior a síndrome viral
presenta coluria, anemia, CD + y en ocasiones
fenómenos vasomotores.
• Asociado a infecciones por:
■ Micoplasma pneumoniae
■ Adenovirus
■ Varicela
■ CMV
■ Haemophilus influenzae
■ Mononucleosis
Anemia Hemolítica Autoinmune
Anemia Hemolítica Autoinmune…
Diagnostico
• Características clínicas:
□ Ictericia
□ Anemia de instauración
aguda
□ Orinas pueden ser coluricas
□ En ocasiones
esplenomegalia leve

Diagnostico
Paciente suele consultar por fatiga, disnea o

palpitaciones, las cuales serán proporcionales
al grado de anemia
Puede presentar dolor torácico, taquicardia y

presión venosa yugular elevada

Diagnostico
Laboratorio:
• Hematología completa
• Reticulocitos
• LDH
• Bilirrubina total y fraccionada
• Frotis de sangre periférica
• Prueba de Coombs
Diagnostico
Hiperbilirrubinemia a expensas de la
bilirrubina indirecta
LDH elevada y reticulocitosis
Haptoglobina baja
Diagnostico
Frotis de sangre periférica: Presencia de microesferocitos

Diagnostico
Policromasia
Eritroblastos
Diagnostico
Test de anti globulina directa
(Coombs directo)
Detecta la presencia de IgG o
complemento unido a la
membrana del GR
Si los anticuerpos están presentes

en una cantidad adecuada el
resultado de la reacción será una
aglutinación visible
Diagnostico
Test de antiglobulina directa (Coombs

directo)
Cuando se utilizan reactivos mono

específicos somos capaces de
distinguir si solo es la IgG la que
esta unida al GR o si hay
presencia de complemento

Diagnostico
• Puede dar falsos negativos si los anticuerpos involucrados son
IgA o IgM
• En el caso de Enfermedad hemolítica por IgM generalmente
esta asociado a activación de complemento puede detectarse
usando anti C3
Diagnostico
CD positivo, sin signos Anemia

de Hemolisis no es
diagnostico de AHAI
CD
AHA Evidencia
de
LDH ↑
Hiperbilirrubinemia
I Hemolisis
indirecta
Haptoglobina ↓
Reticulocitosis
Microesferocitos con o sin Frotis

Policromasia, con o sin
Eritroblastos
Diagnostico
Test de anti globulina indirecta (Coombs
indirecto)
• Detecta la presencia de anticuerpos en
el suero del paciente
• Se pone a reaccionar suero del
paciente con glóbulos rojos conocidos
Se conoce también como pruebas pantallas
• Luego se añade suero anti globulina y se realiza un panel de 3 grupos (pantallas
(reactivo de Coombs) I, II y III)
• Si hay un anticuerpo se produce una
reacción de aglutinación
El test de antiglobulina indirecta nos ayuda
a identificar el anticuerpo
Diagnostico
Demostrar la presencia del

auto anticuerpo e
identificarlo
Definir su clase (IgG o IgM)
Definir sus características

térmicas
Definir su capacidad para

unir complemento
Diagnostico
El test de anti globulina

indirecta o Coombs
indirecto no se solicita de
rutina para el diagnostico de
anemia hemolítica
autoinmune.
Tampoco es necesario para
definir el tratamiento
La identificación del
anticuerpo puede ayudar a la
terapia transfusional si es
requerida
Tratamiento
• Cortico esteroides:
□ Primera línea de tratamiento
□ Disminuyen la producción de auto
anticuerpos y su afinidad
□ Disminuyen la capacidad del
macrófago para unirse al IgG
□ Inactiva el c3b
□ Interfiere con la expresión de los
receptores Fc en los macrófagos
Tratamiento
• Cortico esteroides
□ Standard: Solumedrol 30 mg/Kg 2 a 3 bolus y luego, Prednisona 1 a
1.5 mg/Kg/dia.
□ Respuesta clínica: Algunos días a 1 semana (80%).
□ Si no hay respuesta en 3 sem: falla terapéutica. Plantear una nueva
opción
□ Respuesta: disminuir la dosis solo después de la estabilización de
los valores hematologicos
□ Mantener la dosis inicial por 1 a 2 sem después de alcanzar la
respuesta. Y luego iniciar descenso piramidal
Tratamiento
• Gamma globulina EV
□ Puede ser efectiva en algunos casos de AHAI
□ Incrementa la vida media del eritrocito unido a IgG
por saturación de los receptores Fc en los macrófagos
□ No es recomendada de rutina
□ Puede ser una opción en pacientes con fallo en la
terapia con cortico esteroides para lograr una mejoría
temporal previo a esplenectomía
Tratamiento
• Esplenectomía
□ Segunda línea terapéutica
□ Respuesta: 50% de pacientes respuesta
excelente, aunque bajas dosis de
prednisona (<15 mg/día) pueden ser
necesarias para mantener un adecuado nivel
de Hb. Pueden ocurrir recaídas tardías.
□ Sépsis post esplenectomía
□ La respuesta suele verse cuando es
idiopatica
Tratamiento
• Rituximab
□ Mecanismo de acción complejo y aun no
completamente entendido
□ Induce muerte celular a través de lisis
dependiente de complemento
□ Presumiblemente inhibe los linfocitos B que
producen auto anticuerpos
□ Dosis: 375 mg/m2 semanal por 2 a 4 sem
□ Indicado en casos refractarios
Tratamiento
• Agentes inmunosupresores
□ Reservado para casos refractarios que no responden a esteroides y a
esplenectomía o se niegan a esta ultima
□ Recaídas después de los esteroides y la esplenectomía
□ Intolerancia al uso de los esteroides
Agentes Inmunosupresores
Tratamiento
• AHAI por anticuerpos fríos
□ Esteroides no son eficaces, o suelen requerir dosis muy altas para producir
una respuesta
□ La esplenectomía no es eficaz ya que es el hígado es el órgano de secuestro
□ LA mayoría de los casos son autolimitados
□ El Rituximab parece tener mejor respuesta
□ La HPF es una forma inusual y es vista mas comunmente en niños después de
una infección viral . La terapia es generalmente de soporte. Algunos niños
pueden recibir esteroides y mejoran al iniciar la terapia, sin embargo su
eficacia no ha sido totamente establecida.
Tratamiento
□ Dificultades en test serológicos por

aumento de auto anticuerpos
□ Dificultades en excluir alo anticuerpos
□ Destrucción de glóbulos rojos
transfundidos
Tratamiento
• Transfusión de ser posible, debe evitarse si el
paciente esta asintomático, dejando su indicación
solo en pacientes con compromiso hemodinámico
• Objetivo de la transfusión: LLEVAR AL
PACIENTE AL VALOR DE HCTO MINIMO
QUE COMPENSE SU CONDICION
• Volúmenes pequeños
• Monitoreo continuo para detectar signos de
hemolisis, en cuyo caso debe detenerse la transfusión
GRACIAS

Anemia Hemolítica

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• Paciente masculino de 3 años de edad, consulta por palidez y

• Que otros exámenes pediría al paciente:

• Engloba una serie de alteraciones en las

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El efecto final es la destrucción de los glóbulos rojos

Si la destrucción es en la circulación HEMOLISIS INTRAVASCULAR

Remoción de las células de la circulación

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Según sus propiedades serológicas y

Según la coexistencia con otras

• Para definir un anemia hemolítica

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Según sus propiedades AHAI por anticuerpos calientes: 80 –

La clasificación mas usada AHAI por auto anticuerpos fríos:

Charles H. Packman. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Reviews.

Glóbulo Rojo Macrófagos en el FAGOCITOSIS

• Auto • Receptores de • Destrucción

Wintrobe. Autoimmune Hemolytic anemia. Chapter 33. 2008

Cuando la hemolisis es parcial, el esferocito tendrá un

Charles H. Packman. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Reviews.

AHAI por activación de Linfocitos T

En ocasiones, el complemento es activado,

• Puede estar asociada a la administración de drogas

La presencia de alteraciones que produzcan

• Causas infecciosas: HIV

• Causas no infecciosas: Síndromes

• Causada por auto anticuerpos que exhiben mayor

Hemolisis intravascular por

Hemolisis extravascular Receptor de complemento (CR)

La anemia hemolítica por aglutininas frías es

A diferencia de la anemia hemolítica por

• IgM parece unirse al Gr a través del antígeno

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El anticuerpo de Donath – Landsteiner es un anticuerpo bifásico que se une a los

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Paciente suele consultar por fatiga, disnea o

Puede presentar dolor torácico, taquicardia y

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LDH elevada y reticulocitosis

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Si los anticuerpos están presentes

Test de antiglobulina directa (Coombs

Cuando se utilizan reactivos mono

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CD positivo, sin signos Anemia

Microesferocitos con o sin Frotis

Demostrar la presencia del

Definir su clase (IgG o IgM)

Definir sus características

Definir su capacidad para

El test de anti globulina

□ Dificultades en test serológicos por

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