CASO CLÍNICO

HOSPITAL GENERAL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA

ALFREDO PUMAREJO
HERMINIA LISSET HERNANDEZ CHAVEZ
FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre J. M. S
• Edad: 61 años
• Sexo: Masculino
• Nacionalidad: Mexicana
• Estado civil: casado
• Escolaridad : Primaria

• Fecha de ingreso: 29 de Julio 2021

30 de Julio 2021

• Diagnósticos de ingreso a cargo de servicio de Cirugía General:

Absceso maxilar izquierdo

Diabetes mellitus tipo 2

Hipertensión Arterial Sistémica

Insuficiencia Renal Crónica

Historia clínica

• Antecedentes heredofamiliares:
• Madre finada a los 17 años de edad en el puerperio inmediato
• Padre finado a los 35 años de edad por IAM

• Antecedentes personales no patológicos:

• Alimentación: mala en calidad y cantidad
• Higiene: regular
• Zoonosis: positiva
• Exposición a biomasas de larga evolución
• Alcoholismo: suspendido 6 años - 24 cervezas por semana
• Toxicomanías: negadas
Antecedentes personales patológicos:

Diabet

Hipert

Insufic
estadio
Fecha Procedimiento Anestesia Complicaciones
2011 Plastia inguinal Se desconoce No comentadas
2020 Dilatación ureteral Se desconoce No comentadas

09-junio-2021 Fistula arteriovenosa Anestesia general Ninguna

endovenosa
Padecimiento Actual
Fiebre
Le realizan 2
incisiones en
23 Julio 2021 área maxilar 30 de Julio 2021
izquierda

Dolor intenso 29 de julio 2021 Edema que

8/10, sin imposibilita la
irradiación, apertura palpebral
además de además de salida de
aumento de material purulento a
volumen en través de la incisión
hemicara
izquierda
Exploración Física

Agitado, consciente, orientado en 3 esferas

Peso: 77kg
Talla: 1.75 m
Cráneo normocéfalo, dos herida de 3 cm cada una
aproximadamente, con salida de material
SIGNOS VITALES
serohemático y aumento de volumen, piel
eritematosa, con dolor a la palpación superficial de
TA: 130/80 mmhg
predominio en hemicara izquierda.
FC: 89 lpm

FR: 19 rpm

T: 36.3°c

SpO2: 93%
• Ojos: edema palpebral bilateral y secreción mucosa en ambos ojos que
impiden la apertura.

• Nariz: fosas nasales permeables.

• Cavidad oral: mucosa mal hidratada, apertura bucal limitada por dolor,
edéntulo, Mallampati no valorable

• Cuello corto, tráquea no palpable por aumento de volumen en cuello,

Patil Aldreti III, Bellhouse-Dore: no valorable.
LABORATORIOS 2 de Agosto 2021

BH Tiempos de coagulación

• Hb: 8.3 g/dL

• Hto: 26.5 %
• Plaquetas: 300 10X3/uL
• TP: 15.3 s
• Leucocitos: 21.7 10x3/uL • I.N.R: 1.34
• Neutrófilo 90.4% • TTP: 27.2 s

Grupo y rh: O +
Perfil Bioquímico 27 de Julio 2021

• Glucosa 279mg/dL
• Urea 218 mg/dL
• Creatinina 8.7 mg/dL
• Colesterol 91mg/dL
• Proteínas totales: 7.7 g/dL
• Albumina sérica: 3.2 g/dL
Gasometría Arterial 4 de Agosto 2021

• FIO2 20.9%
• Temperatura 37°
• pH: 7.312
• PCO2: 29.3
• PO2: 126.10
• HCO3: 14.9
• BE-ECF: -11.500
Ingreso a quirófano el día 4 de Agosto 2021

• Diagnostico preoperatorio y operatorio: Infección de tejidos blandos, absceso maxilar

izquierdo, DM2, HAS, IRC grado V
• Diagnostico operatorio: Procedimiento propuesto y realizado: Debridación y drenaje de
absceso
• Tipo de anestesia: Anestesia General Balanceada

• Bajo monitorización tipo 1, pre-oxigenacion previa con mascarilla facial por 5

minutos, se realiza inducción endovenosa y se procede a laringoscopia directa con hoja
mc 3, cormack II, se coloca TOT #7di, NT: 8cc, ventilación mecánica, volumen control,
volumen Tidal 360ml, frecuencia respiratoria 15rpm, PEEP: 3, mantenimiento con
sevoflorano. Sin complicaciones transanestesicas ni post-anestesicas.
Medicamentos administrados:
 Tiempo anestésico: 95 minutos
• midazolam 1.5 mg
 Tiempo quirúrgico: 65 minutos
• fentanilo 200 µg,
• cisatracurio 10 mg
• propofol 150 mg

• Se administra 700ml de solución fisiológica

• Uresis no cuantificada Sangrado: 150ml

• Egresa de sala quirúrgica intubado:
• PAS: 87/45 mmHg
• FC: 67 lpm
• FR: 15 rpm
• SpO2: 100%

• Se decide su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos por las condiciones

clínicas del paciente
• 
Unidad de cuidados Intensivos

• Ayuno
• Solución glucosada 5% 1000ml para 24 horas
• Medicamentos
• Omeprazol 40mg IV c/24 horas
• Imipenem 500mg IV c/8 horas
• Eritropoyetina 4000 UI SC
• Paracetamol 1 gramo IV c/8 horas
• Tramadol 100mg IV c/12 horas
• Transfunde 3 Paquetes globulares

• Se decide su pase a servicio de Cirugía General

Laboratorios 5 de Agosto 2021
BH
Hb: 6.9 g/dL
Hct: 21.3 %
Plaquetas: 222 10*3/uL
Leucocitos: 15.6 10*3/uL
Neutrofilos: 82%
Perfil bioquímico
Glucosa: 108 mg/dL
Urea: 203 mg/dL
Creatinina: 7.6 mg/dL
Albumina: 2.3 mg/dL
 Ingreso a quirófano el día 6 de Agosto 2021

• Diagnostico preoperatorio y operatorio: Infección de tejidos blandos, absceso maxilar

izquierdo, DM2, HAS, IRC grado V
• Procedimiento propuesto y realizado: Lavado quirúrgico

• - Ingresa paciente extubado

• - Signos vitales a su ingreso a quirófano:

• PAS: 160/80 mmHg FC: 140 lpm FR:26 rpm SpO2: 93%

• Procedimiento anestésico: Anestesia General Balanceada

• Bajo monitorización tipo 1, preoxigenacion previa con mascarilla facial por 5
minutos, se realiza inducción endovenosa e inhalada y se procede a
laringoscopia indirecta con videolaringoscopio hoja mac 3, cormack no
valorable por presencia de tejido necrótico y edema , se coloca TOT #7di,
NT: 8cc, ventilación mecánica, volumen control, VT: 400ml, frecuencia
respiratoria 12rpm, PEEP: 3, mantenimiento con sevoflorano.
• En el transanestesico: hipotensión y bradicardia, manejo farmacológico
• Medicamentos administrados:  Tiempo anestésico: 90 minutos
• midazolam 3 mg
• fentanilo 100 µg,  Tiempo quirúrgico: 80 minutos
• vecuronio 6 mg
• propofol 150 mg. PAS: 81/24 mmHg
• Efedrina 10mg
FC: 70 lpm
• Atropina 1000mcg
Se administra 500ml de solución fisiológica FR: 12 rpm

SpO2: 100%
Uresis : 200ml Sangrado: Mínimo

Se sugiere pase a Unidad de Cuidados Intensivos

• Fecha de defunción: 09 de Agosto 2021 Hora: 2:43 am

• Diabetes Mellitus tipo 2

• Hipertensión arterial Sistémica
• Insuficiencia Renal Crónica Grado V
• Fascitis necrotizante facial
• Shock séptico
• 
Vía aérea difícil
DEFINICIONES

• La Sociedad Americana de Anestesiologí­a

• Vía área difícil: Aquella ví­a aérea en la que un anestesiólogo entrenado experimenta
dificultad para la ventilación con mascarilla facial, dificultad para la intubación
orotraqueal o ambas.

• Intubación difí­cil: La necesidad de tres o más intentos para la intubación de la tráquea

o más de 10 minutos para conseguirla.

• Ventilación Difícil: La incapacidad de un anestesiólogo entrenado para mantener la

saturación de oxígeno por arriba del 90% usando una mascarilla facial, con una
fracción inspirada de oxígeno al 100%

• Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118
 INCIDENCIA
Se estima que por cada 100 cirugías
el 0.15% presentara una vía aérea difícil
En 2010 se generaron 3.1 millones de cirugías.

El promedio diario de cirugías por quirófano es de 2.9, con importantes diferencias

entre instituciones y estados. En los hospitales de la seguridad social este promedio
es de 3.3.

• Anestesia en México 2019; volumen 31: Numero 2. Mayo-Agosto (2-14)

 La incidencia de VAD es distribuida de la siguiente manera:
a) laringoscopia difícil en 2-8%
b) intubación difícil 1.8-3.8%
c) intubación fallida 0.13-0.3%
d) ventilación fallida 0.01-0.07% .

• Anestesia en México 2019; volumen 31: Numero 2. Mayo-Agosto (2-14)

Predictores de vía aérea difícil

Historia clínica

comorbilidades

Anestesias previas

Examen físico
• Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Diffi cult Airway Society. Part 1: Anaesthesia
 Alteraciones en la Infecciosas
Embarazo morfología

Trauma Obesidad

• Myatt, J. Kevin Haire Airway management in obese patients. Current Anaesthesia & Critical Care 2010;21(1):9-15.
Complicaciones del manejo de VA

• Morbilidad y mortalidad
• 17% de las causas de demanda en anestesiología en los E.U. A
• 27% son derivadas de una VAD.

o Intubación esofágica
o Lesión de partes blandas
o Edema laríngeo
o Sangrado de boca
o Broncoaspiración

• Chavarría-Islas RA, Robles-Benítez LA, LoriaCastellanos J, Rocha-Luna JM. Complicaciones por intubación orotraqueal en un Servicio de Urgencias. Archivos de
Medicina de Urgencia de México. 2012; 4(1); 20-25.
Escalas de laringoscopia e intubación
difícil
HELP-ET acrónimo de factores de complejidad de los aspectos 

Humano Idioma, fatiga, estrés

Experiencia Falta de habilidades
Localización Hospital remoto
Paciente APP
Equipo disponible
Tiempo Desaturación rápida, inestabilidad
hemodinámica
Ventilación difícil

LANGERON

• O: obesidad
• B: barba
• E: edad mayor de 55 años
• S: Saos
• E: edentuluo
 Apertura de la boca Habilidad de prognatizar
 ≥4cm +0  Sí +0
 <4cm +1  No +1
Distancia tiromentoniana Peso corporal
 >6,5cm +0  <90 kg +0
6,0–6,5 cm +1  90-110 kg +1
 <6,0 cm +2  >110 kg +2
Índice de el-ganzouri

Clase Mallampati modificada Historia de intubación difícil

 I +0  Ninguna +0
 II +1  Cuestionable +1
 III +2  Definido +2
 IV +2
Movimiento del cuello
 >90° +0
 80–90° +1
 <80° +2
 3 4 (>13 <11)

Patil-Aldreti Esternomentoniana
• Diego Escarramán Martínez. (2021). Manual valoración preoperatoria. Estado de México: Ventilación mecánica Aventho Redes neuronales. (Pag 89)
 4 (1\3-2\3) 4 (3-2)

Bellhouse- dore Apertura bucal

• Diego Escarramán Martínez. (2021). Manual valoración preoperatoria. Estado de México: Ventilación mecánica Aventho Redes neuronales. (Pag 89)
Cormack-Lehane

Grado 1 II III IV
Cuerdas vocales Cuerdas parcialmente Solo la epiglotis No se visualiza ni glotis

• García Díaz MdC, Matos García S. Consideraciones sobre el acceso a la vía aérea difícil. Correo Científico Médico. 2019; 18(4): p. 748-751.
CARRO DE INTUBACION
 Laringoscopio rígido
 Tubos endotraqueales
 Guías para tubo endotraqueal
 Cánulas faríngeas y nasofaríngeas.
 Mascarillas laríngeas
 Fibrobroncoscopio.
 Equipo de intubación retrógrada.
 Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencia:
combitubo, jet ventilator transtraqueal.
 Equipo para vía aérea invasiva de emergencia: cricotirotomía.

• Algorithm for Difficult Airway Management, Modified for Modern Optical Devices (Airtraq Laryngoscope; LMA CTrach™).
Algoritmo de la vía aérea difícil 2022
 Suspender

LMA
Ventilar c/mascarilla
ILMA
DSG combitubo
Despierto

Ví­a Aérea Quirúrgica o

Quirúrgico
Percutánea, Ventilación
jet o Intubación
Retrógrada.

Videolaringoscopios
Fibroscopio
Inducción Ventilar c/ mascarilla
 Despertar al paciente

LMA
DSG Igel
combitubo
Ventilación adecuada
Videolaringoscopios Técnica quirúrgica
Fibroscopio

Ayuda

Ventilación no adecuada DSG

Técnica quirúrgica
Igel Mascarilla Combitube
laríngea

Tubo laríngeo