INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES.

HOSPITAL GENERAL REGIONAL “DR. HECTOR NOUEL JOUBERT”.

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.

PRESENTACION DE CASO CLINICO.

MONITOR PONENTE

Dra. Nayit Dun. Dr. Jhosmer

Díaz.

CIUDAD BOLIVAR AGOSTO 2022

 RESUMEN DE CASO.

I.DATOS DEL PACIENTE.

NOMBRES Y APELLIDOS: Juan Carlos Pérez. EDAD: 49 años. CI: 13.156.775 HC: 354807

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD BOLIVAR 13/06/1973.

DIRECCION ACTUAL: Soledad, EDO. Anzoátegui. TELF: 0413-6927509

FECHA DE INGRESO: 25/07/2022

Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, natural de la localidad, procedente de

soledad Edo. Anzoátegui, soltero, padre de 2 hijos, de ocupación obrero, quién consulta por
presentar aumento de volumen y dolor en región inguino-escrotal izquierda, paciente refiere
inicio de su enfermedad actual el 07/07/2022 cuando posterior a esfuerzo físico presenta
aumento de volumen en región inguinoescrotal izquierda reductible, no doloroso, el
20/07/2022 bajo efectos etílicos ingiere objeto extraño tipo prótesis dental; El 23/07/2022
presenta dolor de aparición súbita en región inguinal izquierda, irradiado a hipogastrio,
carácter punzante, de moderada a fuerte intensidad, continuo, atenuado parcialmente con
analgésicos tipo AINES por tal motivo decide acudir a centro de su localidad quienes
administran analgesicoterapia que no precisa, por exacerbación de sintomatología, el
25/07/2022 decide acudir a este centro hospitalario donde posterior a evaluación se decide su
ingreso para conducta y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES.

 Hernioplastia inguinal derecha, en el año 2009, sin complicaciones.

 Niega: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma, COVID-19, ni alergias a
medicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

 Madre: viva de 88 años de edad, Hipertensión Arterial.

 Padre: fallecido, a los 68 años de edad, por Infarto Agudo de Miocardio.
 Hermanos: 07, 05 hembras, 02 varones, todos aparentemente sanos.
 Hijos: 02, 02 varones, aparentemente sanos.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS.

 Caféicos: desde la infancia, tipo oscuro, 1 taza diaria.

 Alcohólicos: desde la adolescencia, tipo mixto, llegando a la embriaguez.
 Tabáquicos: desde la adolescencia, tipo cigarrillo, 1 cigarrillo al día, abandona hace 1
año por voluntad propia.
 Drogas: niega.
 Alimentación: a predominio de carbohidratos.
 Sueño: 8 horas reparadoras. Sin siestas.
 Ocupación: obrero.
EXAMEN FUNCIONAL.

• Niega sintomatologíaía asociada a la enfermedad actual.

EXAMEN FISICO DE INGRESO.

 Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, eupneico, afebril, hidratado,

llenado capilar <3 seg. TA: 102/69 mmHg FC: 74 lpm Fr: 22 rpm.
 Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitórax, sin agregados; Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, no soplo ni
galope.
 Abdomen: Distendido, Ruidos Hidroaereos presentes, deprimible, doloroso a la
palpación profunda en hipogastrio.
 Región inguinal izquierda: Se evidencia aumento de volumen que abarca hasta región
escrotal ipsilateral, doloroso a la palpación.
 Extremidades: Eutróficas, simétricas, sin edema.
 Neurológico: Activo, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

LABORATORIOS DE INGRESO.

 (11/07/2022). Hb: 12.8gr/dl. Hto: 40% Plaquetas: 239.000 xmm3.Leucocitos: 8.100

Seg: 74% Linf :24% Glicemia: 81mg/.Urea: 33 mg/dl Creat: 1.1 mg/dl Ptc: 12seg Ptp:
13seg.Pttc: 30seg Pttp: 30seg. VDRL: NO REACTIVO HIV:NEGATIVO.
 (22/07/2022).Examen de orina Leucocitos: 2-4 por CPO Hematíes: 0-1 por CPO
 (25/07/2022).PSA total: 1.0 mg/dl.

DIAGNOSTICO DE INGRESO.

1. HERNIA INGUINO-ESCROTAL IZQUIERDA.

PLAN.

1) HOSPITALIZAR EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.

2) HERNIOPLASTIA INGUINAL- ESCROTAL IZQUIERDA.
3) ANTIBIOTICOTERAPIA. CEFALOTINA 1GR VEV 30 MINUTOS PREVIOS AL ACTO
QUIRURGICO.

Es llevado a mesa operatoria el día 26/07/2022.

NOTA OPERATORIA.

 Cirujano Principal: Dra. Nayit Dun.

 Ayudantes: Dra. Albany Sucre/ Dra. Isamar Hernandez.
 Anestesiólogo: Dra. Díaz.
 Tipo de Anestesia: Subdural.
 Instrumentista: Lic. Kathiuska.

Hallazgos: 1) Engrosamiento del cordón inguinal con cambios inflamatorios crónicos. 2)

Colección purulenta dentro del saco herniario, espeso fétido, amarillo- berozo. 3) Testículo
izquierdo con cambios inflamatorios severos. 4) Colección purulenta en 4 cuadrantes de
cavidad abdominal (1500cc aproximadamente) y fibrina interesa. 5) Adherencias firmes entre
asa intestinal y pared abdominal en el trayecto del saco herniario. 6) Cuerpo extraño
intraluminal tipo prótesis dentaria a 40 cm de válvula ileocecal. 7) Asa delgada despulida en
2cm de longitud.

Procedimiento: Bajo anestesia Subdural previa asepsia y antisepsia embrocado quirúrgico

colocación de campos estériles. Primer tiempo: Se realiza inguinotomia izquierda oblicua
diéresis por planos hasta visualización de conducto inguinal constatación de hallazgos, se
abandona incisión.

Segundo tiempo: Se realiza incisión infraumbilical mediana diéresis por planos hasta abordaje
de cavidad abdominal constatación de hallazgos. Drenaje de secreción purulenta resección de
cavidad. Adherenciolisis cortante de asa delgada, enterotomía transversa, extracción de
cuerpo extraño, enterorrafia en 3 planos, 1er plano total con crómico 3-0 surgete continuo,
2do plano seromuscular Seda 3-0, plano muscular surgete simple separado Seda 3-0. Lavado
extendido de cavidad, colocación de drenes en corredera parietocolica derecha y fondo de
saco advocado contra incisión en ambas fosas iliacas y fijados a piel con ácido poliglicolico 3-0
constatación de hemostasia, síntesis por planos: peritoneo crómico 0, aponeurosis ácido
poliglicolico 0, surgete continuo, piel: nylon 3-0 puntos separados colchonero horizontal.
Identificación preservación de los elementos del saco herniario, resección y ligadura alta de
saco herniario con ácido poliglicolico 0, reforzamiento de la pared posterior con técnica de
Bassini. Constatación de hemostasia, colocación de dren de látex colocado a piel de región
escrotal izquierda. Cuenta completa de material médico quirúrgico por parte de instrumentista
síntesis por planos: peritoneo crómico 0, aponeurosis ácido poliglicolico 0, Piel Nylon 3-0
surget continuo separado, cura final.

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: 1) Postoperatorio inmediato de laparotomía exploratoria +

Adherenciolosis cortante de asa delgada + Enterotomia + Extracción de cuerpo extraño +
Enterorrafia + lavado de cavidad + Herniorrafia inguinal izquierda. Por:

1.1)Peritonitis bacteriana secundaria a cuerpo extraño intraluminal.

1.2)Síndrome adherencial severo.
1.3)Sepsis punto de partida abdominal.

Es egresado de quirófano con las siguientes órdenes médicas:

1) Mantener hospitalizado en el servicio de Cirugía General.

2) Dieta absoluta.
3) Oxigeno Húmedo por mascarilla a razón de 5 lats/min
4) Hidratación Parenteral: 2000 de Solución 0.9% alternar con dextrosa al 5% o ringer
VEV a razón de 28 gotas min OD.
5) Levofloxacina 500mg VEV OD.
6) Metronidazol 500mg VEV cada 8 horas.
7) Omeprazol 40mg VEV OD.
8) Metoclopramida 10mg VEV cada 8 horas SOS Nauseas o Vomitos.
9) Ketoprofeno 100mg VEV cada 8 horas.
 10) Metamizol Sodico 1gr VEV cada 8 horas SOS temp ≥ 38.5º C
11) Clorotrimeton 1 ampolla VEV SOS reacción alérgica.
12) Concentrado globular 1 Unidad VEV a razón de 31 gotas por minuto.
13) Plasma Fresco 1 Unidad VEV isogrupo cada 8 horas.
14) Furosemida 40mg VEV pos transfusional.
15) Uso estricto de suspensorio testicular.
16) Curas diarias.
17) Control de signos vitales.
18) Avisar eventualidad.

28/07/2022: Se reciben laboratorios que reportan Hb: 7.3 gr/dl Hto 28% Leucocitos 18.700 Seg
76% Linf 16% Plaquetas 306.000 Na 133.1 meq/lt K 5.2 meq/l Cl 100.1 meq/l

01/08/2022: Paciente con evolución clínica hacia la mejoría cumpliendo antibioticoterapia de

forma regular inicia y tolera dieta líquida.

03/08/2022: Se reciben laboratorios que reportan Hb: 10.9 gr/dl Hto 33% Leucocitos 9.800 Seg
59% Linf 30% Eos 7% Plaquetas 299.000

04/08/2022: Paciente con evolución clínica satisfactoria cumpliendo su 10mo día de

hospitalización, 9no día de postoperatorio, cumpliendo antibióticoterapia de forma regular a
base de levofloxacina (9 días) + Metronidazol (9 días) en revista médica con Dra. Nayit Dun se
decide alta médica. Con las siguientes recomendaciones: 1) Ciprofloxacina 500mg VO BID por 7
días. 2) Ketoprofeno 100mg VO cada 12 horas por 5 días. 3) Omeprazol 20mg VO OD. 4) curas
diarias. 5) Uso de suspensor testicular obligatorio. 6) Retiro de puntos a los 10 días.

FECHA DE EGRESO

04/08/2022

DIAGNOSTICO DE EGRESO.

1) POSTOPERATORIO TARDIO DE LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + ADHERENCIOLOSIS

CORTANTE DE ASA DELGADA + ENTEROTOMIA + EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO +
ENTERORRAFIA + LAVADO DE CAVIDAD + HERNIORRAFIA INGUINAL IZQUIERDA.