NOTA DE EVOLUCIÓN

Paciente de sexo femenino de 70 años de edad quien se encuentra en su 10 DDI con los
LUNES diagnósticos de:
20/06/22
 SINDROME ASCITICO EDEMATOSO
07:30
 INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO EN TRATAMIENTO
PA:132/80mmHg
PAM: 97 mmHg  ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO G4 (TFG: 19.6 ml/min/1,73 m2)
FC: 90 lpm  NEFROPATÍA DIABÉTICA
FR: 19 rpm  HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA ESTADIO 2 EN TRATAMIENTO
T:37,6  DIABETES MELLITUS TIPO 2 CORREGIDA
SpO2:86%  DISPROTEINEMIA DE TIPO HIPOALBUMINEMIA SEVERA (1,7 G/DL) EN CORRECCION
 DISLIPIDEMIA DE TIPO HIPERTRIGLICERIDEMIA LEVE (193 MG/DL)
Diuresis:2600 ml
DH: 108 ml/h  ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCROMICA GRAVE GRADO III (VCM:99.2 FL; HCM:33.2 PG)
I:1710 ml  DERRAME PLEURAL BILATERAL HEMODINAMICO RESUELTO POR TORACOCENTESIS EVACUATORIA
E: 2600ml  DHE TIPO HIPOPOTASEMIA LEVE EN TRATAMIENTO
BH:-890ml
S: Paciente refiere al momento haber conciliado el sueño de manera regular con diuresis (+) y
Catarsis (+) no nauseas ni vómitos.
O: En regular estado general, afebril, mucosas levemente hidratadas, en piel de extremidades
se evidencia piel brillante delgada, en decúbito dorsal activo, cuello sin ingurgitación
yugular, sin adenopatías palpables, Tórax con movimientos de caja torácica con expansión
bilateral a ritmo de dinámica ventilatoria, sin datos de dificultad respiratoria, mantiene
niveles de SpO2 dentro de rango de normalidad con aporte. A la auscultación, además de
disminución de murmullo vesicular derecho, campos pulmonares. Cardiaco a la auscultación
ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, con frecuencia cardiaca dentro de parámetros
normal, llenado capilar menor a 3 segundos, Abdomen globoso a expensas de TCSC , depresible
doloroso a la palpación profunda, leve dolor a la palpación superficial. Genitourinario: Puntos
ureterales superiores y medios positivos a predominio del lado derecho, Extremidades: miembros
superiores sin lesiones dérmicas se evidencia la presencia de edema Godet ++ hasta región de
codo, miembros inferiores sin lesiones, con presencia de edema Godet +++ hasta raíz de muslo
y hasta región lumbar godet ++. Neurológico vigil obedece ordenes simples y complejas,
sensibilidad conservada en las 4 extremidades, sin datos de irritación meníngea.
Laboratorios:
Glicemias capilares: 18:00= 62 mg/dl 22:00 84 g/dl 06:00= 52 mg/dl.

Evolución estacionaria.
 En la esfera renal: paciente al momento con diuresis aumentada, balance negativo
 En la esfera cardiovascular: al momento paciente presenta cifras tensionales elevados y
esperados.
 En la esfera metabólica: paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, lo que
llama la atención son las intercurrencias de hipoglicemia durante las guardias, se
administra una cargas de glucosa 10% 300ml,
 En la esfera sistémica: con leve tolerancia oral a la dieta.
 Se recaban laboratorios: hemograma reporta leucopenia 3560mm3, Hb: 7,3mg/dl, hto:21.8%,
químicas serológicas: perfil renal disminuido a comparación del último control Cr:
2.43mg/dl. Alteración de la coagulación: TP:16 seg, ACT: 1,34%, INR: 75, CONTROL: 12seg,
Dímero D: 940.2, según el laboratorio reporta hipokalemia leve por lo que se corrige con
2 ampollas de ClK, nos mantenemos a la espera de control de electrolitos. Cultivo de
liquido pleural de fecha 17/06/22 reporta sin desarrollo bacteriano.
 P: Realizar control de laboratorio de electrolito para verificar corrección de
hipokalemia
INDICACIONES DE SALA

1.Dieta blanda para diabético, hiposodica moderada, proteínas 0,8 g/kg/p mas
LUNES restricción hídrica 800 ml/24hr
20/06/22 2.Control de Signos Vitales cada 4 horas + Tensiograma
07:30 3.Elevación de cabecera a 30°
4.Reposo relativo en posición Semi Fowler
5.Colutorios con clorhexidina 0,12% aplicar TID
6.Control ingresos y egresos ESTRICTO
7.Vendaje de MMII en el día retirar por la noche a horas 21:00
VIA VENOSA.
1.Bránula con tapón heparinizado
RESPIRATORIO
1. Oxigeno húmedo por cánula nasal a 3 L/min si SpO2 menor a 85%
MEDICACIÓN
1. Albumina 20% EV cada 8 horas, pasar en 45 minutos.
2. Furosemida 40 mg EV después de albumina. c/8hrs
3. Ranitidina 50 mg EV cada 12 horas
4. Losartan 50mg VO cada 12 horas
5. Metoclopramida 10 mg EV PRN
6. Enoxaparina 20mg SC c/24 hrs
7. Amlodipino 10 mg VO c/ dia a horas 10:00
8. Fluconazol 200 mg EV c/24 hr
9. Metolazona 5 mg VO c/24 hr a horas 09:00
OTROS
1. Efectivizar laboratorios de control: electrolitos y glicemia hoy
2. Recabar resultados de proteinuria de 24 horas
3. Efectivizar IC con Fisioterapia
4. Glicemia capilar a horas 17:00, 22:00 y 06:00
5. IC con hematologia
6. Comunicar cambios.