CAP.

27
ANESTÉSICOS INHALATORIOS:
FARMACOLOGÍA PULMONAR
 Acciones de los anestésicos inhalatorios:
 Tono de las vías respiratorias
 resistencia vascular pulmonar (RVP)
 función mucociliar
 producción de agente tensioactivo
 control ventilatorio
 lesión pulmonar aguda
 TONO BRONCOMOTOR
•FARMACOLOGIA DEL MUSCULO LISO
BRONQUIAL
•EFECTO DE LOS ANESTESICOS INHALATORIOS

•MECANISMOS DE ACCION
  Asma: enfermedad respiratoria crónica más frecuente
 Sin síntomas recientes, tienen una frecuencia baja de
complicaciones respiratorias.
 Broncoespasmo perioperatorio aparece en alrededor
del 9% de los pacientes asmáticos.
 1.7% mala evolución respiratoria
 25% sibilancias después de la inducción
 Broncoespasmo causado por irritación de las vías
respiratorias es más frecuente en pacientes con
factores predisponentes
 ASMA IRRITACION
• N. Musculo liso • Vías sensitivas
• Epitelio aferentes del
• Cel. inflamatorias núcleo del tracto
solitario, que se
proyectan a
neuronas
preganglionares
vagales.
GLUTAMATO GABA (ac-g-aminobutirico)

 Excitador  Inhibidor
 Modula la  Del tracto solitario a
estimulación del las neuronas
núcleo del tracto preganglionares
solitario y neuronas vagales
preganglionares
vagales
 La estimulación de los b2-adrenorreceptores causa
relajación mediada por AMPc (monofosfato de
adenosina) a través de la activación de la proteína
cinasa A y la consiguiente salida de Ca2+ de la
célula y entrada al reticulo sarcoplasmico
Efectos de los anestésicos inhalatorios

 Broncodilatadores
 Efecto sobre los bronquiolos depende de la
localización en el árbol bronquial y la estructura de
este.
 Isoflurano : relaja los bronquíolos
 Desflurano:
 Constricción central (colinérgica) atenúa los efectos
deletéreos de la bronco constricción
 Constricción no adrenérgica, no colinérgica—aumenta y
empeora
Efectos de los anestésicos inhalatorios
sobre el tono broncomotor en los seres
humanos
 Trabajo respiratorio:
 Es la presión o fuerza multiplicada por el volumen
corriente durante la inspiración.
 Trabajo elástico– Superar la retracción del pulmón
 Trabajo restrictivo– Superar la resistencia del flujo de las
vías respiratorias y viscoelásticas de los tejidos pulmonares
 Los anestésicos volátiles disminuyen el trabajo
respiratorio
 En pacientes anestesiados, la respuesta ventilatoria
a la resistencia espiratoria disminuye.
 Enfermedad pulmonar:
 El cambio funcional más importante es el aumento de
la resistencia.

Resistencia al flujo aereo

• Contracción y relajación m. Liso

• Inflamación pulmonar
• Engrosamiento de las vías respiratorias
• Hipersecreción mucosa
• Perdida de la elastancia pulmonar
 atenua Disminuyen eficacia
 La disminución del tono broncomotor inducida por
los anestésicos volátiles y los reflejos de las vías
respiratorias de mecanismo neurológico pueden ser
contrarrestados por una reducción de la
capacidad residual funcional (CRF)
 la hipotermia intraoperatoria también puede atenuar
la broncodilatación inducida por anestésicos
volátiles
 Disminuyen eficacia

 medicación preoperatoria
 hipnóticos sedantes determinar la
aparición clínica de
 bloqueantes neuromusculares broncoespasmo
 anestésico volátil

 Cambios morfológicos
 Responsables de la disminución de eficacia de
anestésicos volátiles
 asma
 inflamación, eosinófila y cambios de la pared de las
vías respiratorias
 asma crónica
 involucra mastocitos, macrófagos, células epiteliales y
células de músculo liso bronquial.
 la inflamación crónica se asocia con remodelación del
epitelio bronquial para provocar hipertrofia del
músculo liso, hiperplasia de las glándulas y
neovascularización
 Mecanismos de acción
Implican:
•la disminución de concentración
de Ca2+I
• sensibilidad al Ca2+

Epitelio
bronquial
Depresión
directa
Cel .m. liso
relajan
Vías
Inhibición
nerviosas
indirecta
reflejas
Vías de
señalización •Aumentos de
AMPc : estimulan la
salida y captación de
Ca

•inhibición CDV:
reduce ingreso en el
citosol
 Los efectos de los anestésicos volátiles sobre la vía
respiratoria proximal frente a la distal se pueden
relacionar con los efectos diferenciales sobre los
canales de CDV y con la distribución relativa de
estos.
 CDV L --m. liso traqueal isoflurano y el
 CDV T y L– m. liso bronquial sevoflurano inhiben
ambos .
Vías de
señalización
•Inhiben

Proteina C cinasa
Funcion de proteina G
Vías de
señalización
inhiben
 La vía final de la contracción es la generación de
fuerza y el acortamiento de los músculos lisos
regulados por el número de puentes cruzados y la
cinética de la miosina
 La acción broncodilatadora de los anestesicos
volátiles es mediada por canales GABAA del
tronco encefálico o receptores GABA B de los
nervios colinérgicos preganglionares del pulmón
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FUNCIÓN MUCOCILIAR Y AGENTE TENSIOACTIVO

 La depuración ascendente del moco del árbol
traqueobronquial actúa como un mecanismo de
defensa pulmonar
 cilios: apéndices similares a pelos, formados por
proteínas organizadas alrededor de una estructura
microtubular
 Cilios móviles eran responsables de generar
movimiento del líquido extracelular o de impulsar
células individuales
 Cilios primarios son sensores ambientales.
 Localizados en m. liso bronquial---
 percepción
 transducción de señales mecanoquímicas extracelulares
 identificar lesión del músculo liso
 Metacronismo:
 movimientos de los cilios coordinados en dirección
proximal-distal para desplazar la materia de manera
eficiente hacia la tráquea con un movimiento de ola

 La cantidad, propiedad física de la capa mucosa

promueven la coordinación de los movimientos

Moco:
Mezcla de agua y
electrolitos y
macromoléculas
 • gases inspirados poco
humidificados reducen el
movimiento ciliar y secan el
Afectan moco
función • administración de altas Atelectasias
concentraciones inspiradas hipoxemia
mucociliar de oxígeno (O2)
en px VM • medicamentos adyuvantes
afectan al tono bronquial,
• presencia de un tubo
endotraqueal con manguito
• ventilación con presión
positiva
Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la
función mucociliar

• Anestésicos • reduce la frecuencia de

volátiles golpes ciliares
• Oxido • alteran el
nítrico metacronismo
Disminuyen tasas
de depuración • modifican las
mucosa características físicas o
la cantidad del moco
 La alteración de la frecuencia de golpes ciliares, la
depuración mucociliar y el transporte mucoso
bronquial se asocia con un alto riesgo de
complicaciones pulmonares
 Una reducción del transporte mucoso bronquial de
tan solo 3,5 mm por minuto se asoció con un
aumento de las complicaciones pulmonares en
pacientes que recibieron ventilación mecánica
durante 4 días
Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre el agente
tensioactivo

 El agente tensioactivo pulmonar reduce el trabajo

respiratorio al disminuir la tensión superficial en la
interfase líquido-gas.
 Es una mezcla de proteínas y fosfolípidos
sintetizados por los neumocitos de tipo II.
 Interviene en la eliminación de partículas extrañas
y aumenta las acciones bactericidas de los
macrófagos alveolares
 El isoflurano disminuye de manera transitoria la
síntesis de fosfatidilcolina por los neumocitos, en
forma dependiente de la dosis durante una
exposición de 4 h
 Agente tensioactivo
 fosfolípidos
 la proteína C asociada al agente tensioactivo hidrófoba.
sintetizada por los neumocitos de tipo II
adsorción superficial rápida y reducción de la tensión
superficial a los fosfolípidos,
 facilita la adsorción y diseminación de los fosfolípidos para
formar la monocapa tensioactiva
 aumenta la captación de lípidos por los neumocitos de tipo II.
 los anestésicos volátiles son inmunomoduladores
de la función de los neumocitos de tipo II durante
la lesión pulmonar.
 La administración prolongada puede provocar
acumulación de moco y afectar de manera adversa
al metabolismo del agente tensioactivo de los
neumocitos.
 RESISTENCIA VASCULAR
PULMONAR

• DETERMINANTES DEL TONO VASCULAR PULMONAR

• MECANISMOS DE VASOCONSTRICCCION PULMONAR HIPOXICA
ANESTESICOS INHALATORIOS Y VASOCONSTRICCION
•

PULMONAR HIPOXICA
EFECTOS DEL LOS ANESTESICOS VOLATILES SOBRE LA
•

VASCULATURA PULMONAR EN SERES HUMANOS

Determinantes del tono vascular pulmonar

 El lecho vascular pulmonar es un sistema de baja

presión y alto flujo.
 La presión normal en la arteria pulmona es
alrededor de un quinto de la presión arterial
sistémica.


 El tronco de la AP y sus principales ramas poseen

una media más delgada y menos músculo liso
vascular que la aorta y los segmentos proximales
de las grandes arterias.
 los cambios la RVP ejercen efectos importantes en
el intercambio de gases o líquidos.
Promueve la trasudación
del liquido intersticial

Medicamentos
inotropicos positivos
Expansión de
RPV volemia
• PEEP
• Hipoxia alveolar
• Hipercapnia
• Acidosis
 Tono vascular pulmonar afectado por:
 NO sintetasa. Distribuidas en pulmón, involucradas en la
homeostasis vascular. Vinculadas al ambiente O2 pulmonar
 Hipoxia:Vasodilatación en regiones pulmonares ventiladas y
normóxicas. Vasoconstricción en regiones hipoxicas no ventiladas
 Broncoespasmo : empeora la hipoxemia
 Prostaciclina. Induce relajación del musculo liso por
estimulación de la adenil ciclasa y produccion de AMPc
 EDHF (factor hiperpolarizante derivado del endotelio)
 Relaja al hiperpolarizar el musculo liso vascular (k+)
 Mecanismo de vasoconstricción hipóxica

 Los cambios regionales de la RVP afectan de forma

simultánea a la distribución regional del flujo
sanguíneo dentro del pulmón provocan cambios de la
concordancia ventilación-perfusión y el intercambio
gaseoso.
 VPH (vasoconstricción pulmonar hipóxica)
 Independiente del control del sistema nervioso autónomo.
 presión alveolar de O2 desciende 60 mmHg y es máxima
cuando la presión de O2 es de alrededor de 30 mmHg
 Células especializadas sensoras de O2 modulan la función
respiratoria y circulatoria para mantener un suministro normal de
O2.
 Los aumentos de RVP inducidos por acidosis son relativamente
pequeños con tensiones alveolares normales de O2, pero se
incrementan de manera sustancial durante la hipoxia alveolar.
 La acidosis local y los aumentos de la presión alveolar de CO2
pueden aumentar la VPH y mejorar aún más la oxigenación arterial
en pulmones sanos.
 la hipoxia libera Ca2+ del RS del músculo liso a través de los
receptores de rianodina, aumenta la sensibilización al Ca2+y modula
los canales de K+ regulados por voltaje en los músculos lisos.
 Anestésicos inhalatorios y vasoconstricción pulmonar
hipóxica

 Anestésicos– vasodilatación del lecho vascular

pulmonar.
-Reducción del ca2 libre
- Inhibición de la sensibilidad por los
miofilamentos

La eficacia de la VPH es inversamente proporcional al

flujo arterial pulmonar
 74
 los anestésicos volátiles provocaron un aumento
inicial paradójico de la fuerza
enflurano y
 Después
isoflurano
ocurre la disminución de la fuerza
(asociada con activación de una proteína cinasa II
dependiente de Ca2+/calmodulina)
 Acción inhibitoria de la VPH debida a:
 La administración combinada de un bloqueante de los
canales de Ca2+ y un anestésico volátil – REDUCE
35-45%

 EFECTO sobre la VPH es multifactorial y depende de

los efectos directos sobre el tono vasomotor pulmonar,
asi acciones indirectas que suelen ocurrir durante la
anestesia y la cirugía.
 CONTROL DE LA RESPIRACION
COMPONENTES DEL APARATO
•

RESPIRATORIO
• QUIMORRECEPCION CENTRAL
• -GENERADOR DEL PATRON CENTRAL
• DESCARGA MOTORA RESPIRATORIA Y
PERMEABILIDAD DE LA VIA RESPIRATORIA
SUPERIOR
• IMPORTANCIA DE LOS ESTADOS DE SUEÑO Y VIGILIA
involuntaria
respiración automática,
suficientes para generar
Componentes del
ap. respiratorio
• Localizados
• TRONCO
ENCEFÁLICO
• bulbo raquídeo,
• la protuberancia
• mesencéfalo
insp
 El grado en que la neurotransmisión rápida resulta afectado
depende de los aportes de neurotransmisores a la neurona.

 Disminuyen el impulso excitador glutamatéminergico a las

---neuronas respiratorias bulboespinales
 Aumentan los mecanismos inhibitorios de gabaa--- en la
membrana neuronal postsináptica.
 Neuronas motoras hipoglosas--- hiperpolarizan el potencial
de reposo de la membrana neuronal por activación de los
canales que filtran K+
 Afectan intensamente a la neurotransmisión
sináptica, tendrán mayor efecto depresor sobre los
circuitos neuronales polisinápticos
 resistencia relativa de la respiración automática a los
efectos depresores de los anestésicos volátiles.
 Quimorrecepción central
 Individuo sano: la respiración automática Q
 uimioimpulso excitador
 dos tercios se deben a la estimulación de los
quimiorreceptores centrales por CO2 y pH
 un tercio a la de los quimiorreceptores periféricos por O2
y CO2
 Quimiorreceptores son neuronas:
 1) descargan de manera tónica y proporcional al pH
extracelular
 2) se proyectan a otras áreas del aparato respiratorio
donde forman sinapsis excitadoras
 3) son cruciales para la función del aparato respiratorio
 Aporta el impulso excitador tónico
 las neuronas premotoras
 las neuronas motoras
 los músculos respiratorios

base de la respiración automática

 Promueve el impulso excitador a las neuronas que

regulan la permeabilidad de la vía respiratoria superior

y el despertar del sueño
 El músculo geniogloso
 recibe impulso excitador tónico y fásico significativo
en estado consciente.
 Su actividad se reduce durante el sueño
 los altos niveles de CO2 inspiratorio (> 5%) son
capaces de reclutar niveles casi normales de actividad
fásica
 Este fenómeno no se produce durante el sueño de
movimientos oculares rápidos (REM)
 las concentraciones subanestésicas volátiles
 inhiben tanto la quimiosensibilidad a la hipoxia como
al CO2
 alterar el despertar espontáneo y la resolución de la
obstrucción de la vía respiratoria superior
Generador del patrón central
Integración de las aferencias periféricas

 Los cuerpos carotídeos, que son órganos

sensitivos pares, muy perfundidos, localizados en
la bifurcación de las arterias carótidas comunes.
 La hipoxia o la hipercapnia causan un aumento de la
descarga nerviosa del seno carotídeo
 aferencia excitadora se proyecta directamente al
generador del patrón central
 aumenta el impulso respiratorio
 Los estímulos aferentes vagales de los pulmones
Los estímulos de los receptores de estiramiento
pulmonar se proyectan a neuronas bomba de
segundo orden del NTS
 las aferencias de los receptores de estiramiento
pulmonar promueven el cambio de fase de la
inspiración a la espiración.
 Este
reflejo vagal que facilita la espiración (reflejo de
Hering-Breuer)
Descarga motora respiratoria y permeabilidad de la
vía respiratoria superior

 Las neuronas motoras espiratorias se localizan

alrededor de T7-T12 de la médula espinal
 inervan los músculos abdominales del tronco que
ayudan espiración y a los esfuerzos espiratorios
expulsivos, como la tos.
Las neuronas motoras frénicas se
localizan en los segmentos C3-C5
de la médula espinal e inervan el
diafragma.
 La actividad de los músculos inspiratorios está coordinada
con la permeabilidad de la vía respiratoria superior.
 músculo geniogloso como indicador de permeabilidad de
la vía respiratoria superior y al nervio motor hipogloso
como representante de la inervación de los músculos de la
vía respiratoria superior.
 La intensidad de los impulsos excitador e inhibitorio a las
neuronas motoras hipoglosas depende mucho del nivel de
consciencia y difiere entre las fases REM y no REM del
sueño
 Importancia de los estados de sueño y vigilia

 Dos sistemas determinan el estado de vigilia de un

individuo y la magnitud del impulso respiratorio asi
como la permeabilidad de la vía respiratoria.
 El sistema activador de la vigilia
 sistema de estimulación que asciende desde el tronco encefálico,
activa el prosencéfalo y mantiene la consciencia.
 El sistema activador del sueño, integrado por la región
anterior del hipotálamo, la región basal del prosencéfalo
 responsable del sueño no REM y suprime de forma directa el
sistema cortical ascendente, así como los sistemas de activación
del tronco encefálico a través de neuronas GABAA
 Durante el sueño, la inhibición gabaérgica reduce
profundamente la actividad del sistema activador
del tronco encefálico mediado por neuronas
noradrenérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas e
histaminérgicas.
 La falta de actividad de estas neuronas también
causa una reducción del impulso al núcleo motor
hipogloso y, en consecuencia, una pérdida del tono
de la vía respiratoria superior
 La pérdida de la actividad del geniogloso durante el
sueño puede contribuir a la aparición de AOS e
 los anestésicos volátiles no solo suprimen el
impulso de vigilia mediado por vía noradrenérgica
a las neuronas motoras hipoglosas, sino que
también inducen una profunda depresión del
impulso glutamatérgico que se origina en los
quimiorreceptores periféricos y centrales
EFECTOS DE LOS ANESTESICOS
INHALATORIOS SOBRE LA VENTILACION
EN REPOSOS Y LOS QUIMIORREFLEJOS
EN SERES HUMANOS
 El control voluntario de la respiración se reduce
durante la sedación con concentraciones de
anestésico volátil inferiores a 1 CAM
 La inhibición de la actividad del cuerpo carotídeo
por un anestésico volátil aumenta la Paco2
requerida para estimular la actividad respiratoria
 La respuesta ventilatoria hipóxica (RVH)
 La depresión de la RVH se produce con
concentraciones subanestésicas (0,1 CAM) de
anestésicos volátiles.
 El efecto depresor sobre la RVH se debe a la
depresión selectiva del circuito quimiorreflejo
periférico. El cuerpo carotídeo parece ser la diana
más probable.
EFECTOS DE LOS ANESTESICOS
INHALATORIOS SOBRE LA
VENTILACION EN REPOSO
 La mayoría de los anestésicos volátiles causan un
aumento de la frecuencia respiratoria al producir
una disminución de la duración de la inspiración y
la espiración
 la hipoventilación inducida por los anestésicos
volátiles aumenta la Paco2, lo que estimula los
quimiorreceptores centrales con el consiguiente
aumento del quimioimpulso central a
EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS SOBRE LA
RESPUESTA VENTILATORIA HIPERCÁPNICA

 Durante la hipoxia, aumenta la respuesta

ventilatoria hipercápnica periférica
 La sensibilidad ventilatoria al CO2 es de alrededor
de 2-3 l/min/mmHg en pacientes conscientes, pero
disminuye de manera significativa hasta el 70%
durante la administración de anestésicos volátiles
EFECTOS DE LOS ANESTESICOS
INHALATORIOS SOBRE LA VIA
RESPIRATORIA SUPERIOR
 Estos receptores de la vía respiratoria superior son
activados por la presión negativa y el flujo aéreo,
que son generados por los músculos de bomba
 las concentraciones subanestésicas de anestésicos
volátiles también inducen intensa supresión de los
reflejos de activación mediados por hipoxia.
 El control cortical de la respiración está ausente, y
la respiración depende por entero de los
mecanismos automáticos del tronco encefálico y las
aferencias amortiguadas de los quimiorreceptores
centrales mediadas por CO2 con niveles clínicos de
anestesia inhalatoria (≥ 1 a 1,3 CAM).
EFECTS DE LOS ANESTESICCOS INHALATORIOS SOBRE
LOS REFLEJOS DEFENSIVOS DE LA VIA RESPIRATORIA

La aducción de las cuerdas vocales y la tos en

respuesta a material extraño son importantes
mecanismos defensivos reflejos que protegen la vía
respiratoria contra la aspiración. Los anestésicos
volátiles ejercen efectos dependientes de la dosis
sobre los reflejos defensivos de la vía respiratoria
 En particular, las concentraciones más altas (1,8 CAM) de
isoflurano y sevoflurano indujeron atenuación similar de la
tos, la taquicardia y la hipertensión asociadas con la
estimulación traqueal, pero el desflurano puede seguir
irritando la vía respiratoria en concentraciones que superan
1 CAM.
 La retirada de los dispositivos de la vía respiratoria
durante la administración de concentraciones más altas (>
1,5 CAM) de un anestésico volátil minimiza el riesgo de
estimulación traqueal y laringoespasmo relacionados con
el dispositivo
 LESION PULMONAR AGUDA
• MECANISMOS DE LESION PULMONAR AGUDA
LOS ANESTESICOS INHALATORIOS AUMENTAN LA LESION
•

PULMONAR AGUDA
LOS ANESTESICOS INHALATORIOS REDUCEN LA LESION
•

PULMONAR AGUDA
MECANISMOS DE LESIÓN PULMONAR
AGUDA

 la lesión pulmonar aguda siempre se acompaña de

hipoxia e inflamación. La inflamación inducida por
hipoxia provoca aumento de la permeabilidad
vascular y formación de edema, atelectasias,
taponamiento de la vía respiratoria, microtrombos,
alteración de la V˙/Q˙ , apoptosis y liberación de
mediadores inflamatorios, como factor de necrosis
tumoral a (TNF-a), proteína inflamatoria
macrofágica 2 (MIP-2), proteína quimiotáctica de
monocitos
 La lesión pulmonar inducida por el respirador
(LPIR) aguda se manifiesta por distensión intensa y
daño de estructuras broncoalveolares,
hiperinsuflación pulmonar y bronquiectasias.
 los fumadores crónicos presentan hiperplasia de
células caliciformes, menor depuración mucociliar
y mayor reactividad de la vía respiratoria, que
contribuyen a posibles infecciones, broncoespasmo
y lesión pulmonar aguda.
LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS
AUMENTAN LA LESIÓN PULMONAR AGUDA

 El estiramiento cíclico del pulmón durante la

ventilación mecánica:
 1)libera citocinas proinflamatorias, como IL-1 y MIP-2,
con la consiguiente acumulación de neutrófilos en el
pulmón
 2) aumenta la actividad de la fosfolipasa A2, que degrada
al agente tensioactivo
 3) causa edema pulmonar, formación de membranas
hialinas e infiltración celular
LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS REDUCEN
LA LESIÓN PULMONAR AGUDA

 El sevoflurano, mejoró el índice de oxigenación y

redujo el grado de edema pulmonar. Resulta
interesante que el efecto beneficioso del
sevoflurano sobre el edema pulmonar se debiera a
una reducción de la formación de edema y no a la
reabsorción de agua o a la resolución del edema
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OXIDO NITROSO
 El óxido nitroso, el anestésico inhalatorio menos potente,
también es el anestésico más antiguo utilizado en la actualidad,
aunque su longevidad se ve amenazada por los problemas de
efectos adversos y complicaciones postoperatorias
 Como inhibidor de la metionina sintetasa, el óxido nitroso
causa un aumento dependiente de la dosis, duradero, de la
homocisteína plasmática, reduce la síntesis de ADN y purinas,
y suprime la quimiotaxia de los neutrófilos. Las consecuencias
de un aumento de la homocisteína plasmática son la alteración
de la función endotelial, la mayor agregación plaquetaria y el
aumento de la lesión oxidativa