UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Nombre (s) del (de los) participante(s):

●
● TORRES ROJAS LUZ
● TORRES ROMERO YUBICZA
● TRELLES LAPOUBLE ANA LUCIA
● TRIPUL RODRIGUEZ LUCIANA
● VALENCIA CARRION LESLY

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad:48 años Masculino: Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

FILIACIÓN:
● Estado civil: Casada
● Ocupación: Exportadora en empresa agroindustrial

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
● Infertilidad primaria (en tratamiento hormonal)
● Hipotiroidismo (en tratamiento con levotiroxina 100 ug VO)
● Palpitaciones cardiacas (tratamiento con Atenolol y AAS mal controlado hace 5
meses )

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
● Legrado uterino (hace 8 meses)

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor tipo hincada de Fosa Iliaca Izquierda

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 48 hrs F.I: Insidioso Curso: Progresivo

 ● Hace 48 hrs: Malestar en FII tipo hincada EVA 3-4, aumenta con esfuerzo
físico
● Hace 24 hrs: Malestar se intensifica EVA 7, se automedica con analgésico y
controla parcialmente el dolor
● Al Ingreso: dolor más intenso asociado a malestar general. Dolor en
hipogastrio tipo cólico. Se le realiza una ecografía y se evidencia saco ovular
roto en trompa izquierda sin latido cardiaco. Líquido libre en cavidad
aproximadamente 500 ml.
Ingresa a Sala de Operaciones bajo el diagnóstico de hemoperitoneo por
embarazo ectópico roto. Se le realiza laparotomía exploratoria bajo anestesia
raquídea. Durante cirugía fue necesario transfundir 01 paquete globular
compatible. Así mismo paciente presenta hipotensión sostenida, siendo
necesario hacer uso de vasopresores. El sangrado fue difícil de controlar e
incluso fue necesario utilizar ácido tranexámico. Paciente sale a recuperación
anestésica hemodinámicamente estable
● Evolución: Paciente después de 2 horas, refiere que no puede movilizar sus
piernas. Se le realiza una tomografía y se evidencia hematoma en lugar de
punción de ANESTESIA. Paciente reingresa a quirófano para ixqx de
emergencia por neurocirugía para laminectomía descompresiva.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

Evaluaciones prequirúrgicas: Riesgo quirúrgico II/IV-ASA II

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

● Signos vitales:
○ PA: 120/60 mmHg
○ FC: 112 lpm
○ FR: 20 rpm
○ SatO2: 97%

● Somatometría: sobrepeso
● Piel: pálida ++/+++
 ● Ap. Respiratorio: Buen pasaje de MV en ACP,no ruidos asociados. No tirajes.
● Ap. Cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicárdicos, regular tono. No soplos.

● Abdomen: Blando, depresible, con dolor a la palpación superficial en

hipogastrio.
● Genitourinario: Puntos renoureterales (-), PPL (-)
● Genitales externos: No sangrado, no flujo vaginal. Signo Candelabro (+).
EVOLUCIÖN
● Signos vitales:
○ PA: 70/40 mmHg
○ FC: 125 lpm
○ FR: 28 rpm
○ SatO2: 94 %

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos
quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Ecografía: saco ovular roto en trompa izquierda sin latido cardiaco. Líquido libre en
cavidad aproximadamente 500 ml.

Laboratorio:
● Hemograma: 106,000 plaquetas/mm3

● Hemoglobina: 6 gr/dl

● Grupo sanguíneo : O+ Facto Rh

● Glucosa: 69 mg/dl (VN = 70-100 mg/dl)

● Concentración de urea en suero: 20 mmol/L (VN = 3.3 - 7.33 mmol/L)

● Creatinina: 2.1 mg/dl (VN = 0.7 - 1.3 mg/dl)

● TP 21”

● TPT 52”

● INR: 1.7

Se activa clave roja y de inmediato se lleva paciente a sala de operaciones.

EVOLUCION:
TAC: Hematoma en lugar de punción de anestesia

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

DATOS BÁSICOS
Mujer de 48 años
1. Dolor en Fosa iliaca izquierda
2. Infertilidad e Hipotiroidismo
3. Palpitaciones cardiacas
 4. Ecografía: saco ovular roto en trompa izquierda sin latido cardiaco y líquido
libre en cavidad
5. Diagnóstico de hemoperitoneo por embarazo ectópico roto.
6. Laparotomía exploratoria bajo anestesia raquídea.
7. Transfusión de 01 paquete globular compatible.
8. Hipotensión sostenida, y uso de vasopresores.
9. El sangrado difícil de controlar y uso de ácido tranexámico.
10. Dos horas postoperatoria: inmovilización de piernas.
11. TAC: hematoma en lugar de punción de ANESTESIA.
12. Reingreso por neurocirugía para laminectomía descompresiva.

PROBLEMAS DE SALUD
1. Síndrome doloroso
2. Anemia Severa
3. Trombocitopenia
4. Coagulopatía
5. Hipoglicemia
6. Hipotiroidismo

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

HEMATOMA SUBARACNOIDEO POR ANESTESIA RAQUIDEA

El hematoma intraespinal se define como la hemorragia dentro del canal vertebral, ya

sea en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo. La hemorragia en el
hematoma intraespinal se asocia a deterioro neurológico por compresión medular
(paraplejía y sus secuelas) si no se trata oportunamente.

El diagnóstico presuncional de hematoma peridural/subaracnoideo se establece

cuando la recuperación del paciente no ocurre una vez que termina el tiempo de
acción del fármaco utilizado. El paciente, en lugar de recuperarse paulatinamente,
percibe que el bloqueo se va haciendo más profundo con parálisis flácida de los
miembros pélvicos y la función sensitiva ausente; uno de los datos que deben hacer
sospechar fuertemente la presencia de hematoma neuroaxial es el dolor.

Los factores de riesgo más importantes identificados en relación con el hematoma

secundario a anestesia neuroaxial se dividen en factores propios del paciente o en
factores de la técnica quirúrgica:
En este caso dentro de los factores predisponente de la paciente se relaciona el
género femenino, desordenes de la coagulación, tratamiento bajo fármacos que
alteran la hemostasia, embarazo ectópico, disminución de la capacidad cognitiva, con
una marcada presentación de los síntomas de deterioro neurológico progresivo.

En la realización de valoración preanestesica, los valores de laboratorio evidencian

INR elevado, la aplicación de la anestesia neuroaxial o el retiro del catéter debe
realizarse cuando éste se encuentra con valores de < 1.5.

Por otro lado con respecto a la medicación constante de la paciente, como AAS
inhiben de forma potente la COX-1 que altera o modifica la coagulación al igual que los
AINES; sin embargo, en general se debe mantener el ácido acetilsalicílico (AAS), salvo
en intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico, donde se puede suspender 3 días
antes. O si toma AAS 300mg, bajar a AAS 100mg. Los fármacos beta bloqueantes y
antagonistas del calcio deben continuarse administrando hasta el día de la cirugía.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Sd de la arteria espinal anterior: El hematoma intraespinal se debe diferenciar del

síndrome de la arteria espinal anterior, el cual se presenta sobre todo como parálisis
flácida de las extremidades y leve déficit sensorial.

Absceso peridural: habitualmente se presenta con fiebre y bacteriemia asociadas. En

cirugía vascular periférica con daño a nervios, la lesión generalmente es unilateral.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?
 ● No diagnosticar tempranamente

● No realizar una correcta evacuación del hematoma.

● No verificar la gravedad del déficit neurológico que presente el paciente

● No realizar la descompresión dentro de las ocho horas del desarrollo de los

síntomas.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Síndrome antifosfolipídico: ocurre cuando el sistema inmunitario crea por error

anticuerpos que hacen que la sangre sea más propensa a coagularse. Esto puede
causar coágulos de sangre peligrosos en las piernas, los riñones, los pulmones y el
cerebro. En mujeres embarazadas, el síndrome antifosfolípido también puede provocar
aborto espontáneo y muerte fetal.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.
● Bioquímica: Urea y creatinina

● AGA y electrolitos séricos

● Resonancia Magnética

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

LAMINECTOMÍA DESCOMPRESIVA CON DRENAJE DE HEMATOMA:

INDICACIONES:

● Hematoma peridural
● Marcado deterioro neurológico

OBJETIVO:

● Atención médico quirúrgica para drenaje del hematoma

● Aliviar síntomas compresivos del paciente y mejorar el deterioro neurológico
progresivo.

RIESGO ANESTÉSICO ASA IV - E

INDICACIONES PARA MANEJO QUIRÚRGICO:

● Monitorización: ECG, SpO2, FR,

● NPO
● O2 Suplementario - mantener SatO2 > 94%

PREOPERATORIO:
● Evaluación clínica: apto → Emergencia
● Evaluación preanestésica:
o Considerar comorbilidades, premedicación, sobrepeso
● Ayuno preoperatorio: mínimo de 6 horas
● Exámenes preoperatorios:
● EKG
● Hemograma
● Grupo sanguíneo y factor Rh.
● AGA y electrolitos.

EVALUACIÓN DEL TIPO DE ANESTESIA: GENERAL

MANEJO QUIRÚRGICO: Etapas de la Anestesia General

Inducción: hipnosis, analgesia, relajación muscular
● Propofol: 1mg/kg IV
● Fentanilo: 3ug/kg
● Rocuronio: 0.6mg/kg
Mantenimiento: TIVA en infusión continua
● Propofol: 50 ug/kg/min IV combinado de N2O u opioide
● Remifentanilo (en infusión continua ya que no tiene tendencia acumulativa)
● Monitorización cardiovascular y respiratoria
● Monitorización profundidad anestésica (BIS 40-60)
Despertar:
 ● Suspensión de hipnóticos y reversión de relajantes musculares.
Recuperación de conciencia, responde ordenes, respiración espontanea.

MANEJO POSTQUIRÚRGICO:
● Exámenes auxiliares: Hemograma, AGA y Electrolitos, Función Renal
● Analgesia
● Problemas postoperatorios: delirium, complicaciones pulmonares, caídas, IVU
o retención urinaria postoperatorias.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PREVENCIÓN

SECUNDARIA TERCIARIA
● Asegurar un intervalo ● Obtener imágenes de ● Se debe informar a la
adecuado después de emergencia (RM) tan paciente como a sus
la última dosis de pronto como se familiares sobre el
anticoagulante sospeche. curso de la operación
● Documentar las ● Usar agentes de y el posoperatorio. Así
pruebas de reversión de como también las
coagulación normales. emergencia complicaciones y los
apropiados para riesgos más
● Verificar que no haya
cualquier frecuentes.
otros trastornos de la medicamento
coagulación o anticoagulante ● Asegurarse de que
plaquetas. (historial de
hemorragias) ● Transfusión de haya un intervalo
plaquetas de adecuado entre la
● Durante la colocación
emergencia si está en última dosis de
del catéter vigor un medicamento medicamento
● Utilizar la aguja más antiplaquetario. anticoagulante y la
pequeña posible ● Consulta neurocirugía extracción del catéter.
(considerar la técnica de emergencia para ● Realizar evaluación
espinal en lugar de la una posible cirugía
epidural) descompresiva. La neurológica frecuentes
● Si es apropiado, usar recuperación
neurológica es más
una sola inyección en probable si se realiza
lugar de un catéter una laminectomía
continuo. descompresiva dentro
de las ocho horas
posteriores al inicio de
los síntomas.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Duminda N. Wijeysundera. Bobbie-Jean Sweitzer. Evaluación Preoperatoria.
En: Miller. Anestesia. Octava edición. España: Elsevier; 2016. Cap 38: 1085 -
1153.
2. Leigh Neumayer. Nasrin Ghalyaie. Principios de cirugía preoperatoria y
operatoria. En: Sabiston. Tratado de cirugía. 20.ª Edición. España: Elsevier.
2018. Cap 10: 202 – 240.
3. Carrillo Esper R. Zaragoza Lemus G. Guía de práctica clínica basada en la
evidencia para el manejo de anestesia regional y anticoagulación. En: Revista
mexicana de anestesiología. Mediagraphic. Mexico. 2009. 245 – 274.
4. Ojeda Gonzalez Jose. Elementos predictores en la evaluación del riesgo
anestésico por el anesiólogo. En: Rev. Cubana de Anestesiología y
Reanimación. 2013. 12(2): 158 – 168.