Marina Cardona Botella (MFyC R1)

Javier Blanquer Gregori (MFyC Rz)

Centro de Salud de San Blas
Alicante
Enero 2016
Introducción.
Concepto y composición
Aparición de cálculos en el aparato urinario
Tercera patología urológica más frecuente tras las
infecciones y la patología prostática.

 COMPOSICIÓN DE LAS LITIASIS

Las litiasis más frecuentes (80%) son las cálcicas,
mayoritariamente de oxalato cálcico, pero hasta el
40% son mixtas (oxalato y fosfato cálcico).
Introducción.
Factores predisponentes
EXTRÍNSECOS
• Meses cálidos
• Baja ingesta hídrica
• Dietas pobres en calcio (impide la absorción de oxalato
a
nivel intestinal disminuyendo excreción urinaria)
• Aumento de la ingesta de proteínas animales
• Dietas ricas en sal
• Fármacos: Diuréticos de asa (litiasis cálcicas),
antiácidos, corticoides, teofilinas, aspirina, vitamina D,
quimioterapia, sulfamidas, nitrofurantoína e indinavir
 Introducción.
Factores predisponentes
 INTRÍNSECOS
• Antecedentes familiares de litiasis
• Obesidad.
• La diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y el
síndrome metabólico
• Hipercalcemia
• Hipertiroidismo.
• Gota.
• Enfermedades malabsortivas
• Enfermedades renales
• Enfermedades genéticas: cistinuria, hiperoxaluria primaria,
síndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis quística.
• Infecciones recurrentes del tracto urinario u orinas colonizadas
por gérmenes productores de ureasa (Proteus, Klebsiella,
Providentia, Pseudomonas o Enterococcus) –litiasis de estruvita-
¿QUÉ HARÍAMOS
ANTE UN
PACIENTE CON
SOSPECHA DE
CÓLICO RENO-
URETERAL?
Anamnesis
¿QÚE NOS SUELE CONTAR EL PACIENTE?

Dolor, de tipo cólico e inicio

súbito, unilateral, muy
intenso y que no mejora con
el reposo. Se localiza en la
fosa lumbar y se irradia en
sentido descendente anterior
siguiendo el trayecto
ureteral hasta la vejiga, los
genitales externos e incluso
la cara interna del muslo.
Cólico nefrítico:
Irradiación del dolor
Vasodilatac
ión de la
arteria
 Si el cálculo está alojado en
renal la porción superior del
uréter, el dolor puede
irradiarse al testículo.
Liberación de
prostaglandi  Si el cálculo se encuentra en
nas renales la porción media, el dolor
puede simular una
apendicitis o una
diverticulitis, según el lado.
 Si el cálculo está en el uréter
distal, pueden aparecer síntomas
Aumento de la de irritabilidad vesical
tensión de las
paredes
(polaquiuria, disuria y tenesmo)
 Las litiasis ubicadas en la pelvis
renal pueden provocar dolor
de baja intensidad o
Espasmo del músculo liso del uréter intermitente ubicado en el
flanco
7
Anamnesis.
Otros síntomas

Hematuria
Náuseas y vómitos, por estimulación del plexo
celíaco.
Estreñimiento por íleo reflejo.
Febrícula (la fiebre nunca forma parte
de la clínica del cólico nefrítico no complicado)
Exploración física

Percusión del lado afecto positiva

Exploración abdominal
Exploración genital completa
Registro de constantes vitales (Temperatura,
tensión arterial  descartar infección sistémica o
shock)
Diagnóstico diferencial

DOLOR FLANCO: El
50% no tendrán
litiasis, y un 27%
tendrán otros
diagnósticos.
Conviene recordar, que
en un 5-10% de los
casos la obstrucción
ureteral que produce el
dolor cólico no es
debida a cálculos.
 ACTITUD ANTE UN CÓLICO RENAL
En Atención Primaria

Dos tercios de cálculos se expulsan espontáneamente

Los pilares básicos en el manejo del cólico son:
1. Control del dolor (observación y analgesia)
2. Confirmación del diagnóstico
3. Reconocer las complicaciones o el fracaso del
tratamiento conservador para valorar la
derivación (urgencias o urología)
Tira de orina (GR C)
En un paciente con clínica típica, la presencia
de hematuria es altamente predictiva de
litiasis.
No obstante, en un 15% de cólicos nefríticos los
valores de hematíes en orina son negativos.
Puede hallarse leucocituria, aunque no exista
infección asociada.
La positividad de los nitritos equivaldría a infección
Los cambios en el pH pueden orientar la causa:
Un pH ácido es típico de las litiasis de acido úrico
Un pH básico lo es de las litiasis de estruvita.
Exploraciones complementarias.
Análisis de sangre
NO NECESARIO en la evaluación de un cólico
renal simple
Se realizará en servicio de urgencias ante la
sospecha clínica de cólico renal complicado:
Fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstrucción
bilateral
Se valorará:
• Recuento leucocitario (desviación a la izquierda)
• Función renal
• Parámetros de sepsis (coagulación y PCR)
 Pruebas de imagen
En Atención Primaria resulta de gran utilidad la
combinación de la radiografía simple de abdomen y de
Exploraciones complementarias.
Radiografía simple de abdomen

Útil en litiasis radiopacas

No se considera la técnica de elección (60% litiasis)
Inconvenientes:
 No detectan cálculos radiotransparentes ni litiasis menores de 2 mm.
 No diagnostica obstrucción ni la causa obstructiva cuando no es
litiásica
 La superposición de gas o heces del intestino y la presencia de
calcificaciones abdominales y pélvicas (flebolitos, ganglios linfáticos
mesentéricos calcificados) pueden dificultar su identificación
Exploraciones complementarias.
Ecografía reno-vesical
Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes o
procesos tumorales.
Aporta información sobre el estado de la vía por
encima de la obstrucción y sobre el grado de ectasia
del riñón afectado.
Inconvenientes:
 Litiasis localizadas en el uréter distal
 Litiasis de pequeño tamaño (5mm)

En Atención Primaria resulta de gran utilidad la

combinación de la radiografía simple de abdomen
y de la ecografía.
Exploraciones complementarias.
TAC sin contraste
Mejor estudio radiológico . Cuando tengamos
dudas diagnósticas tras ECO + Rx abdomen
Ventajas:
>99% de las litiasis visibles (incluidas
radiolúcidas)
Sugiere la composición de la litiasis
Inconvenientes:
• No permite una evaluación funcional
• Datos indirectos del grado de obstrucción.
• Menor accesibilidad y mayor coste que las
exploraciones previas
• Mayor radiación
Exploraciones complementarias.
Urografía intravenosa
Información funcional. Prácticamente en desuso.
Inconvenientes:
 Solo cálculos radiopacos.
 Expone a radiación.
 Requiere contraste (reacciones alérgicas, induce fracaso
renal)
 Prueba de larga duración.
 No da información sobre diagnósticos alternativos
Exploraciones complementarias.
Análisis de la litiasis

Confirmación del
tipo de litiasis
Facilita el
tratamiento
específico preventivo
si procede
 ¿Cuándo derivar a urgencias?

Fiebre igual o superior a 38 °C: expresa una infección

del parénquima renal. Riesgo de sepsis de origen
urinario
Dolor intratable o con vómitos (que dificultan
el tratamiento).
Estatus cólico: persistencia de la crisis de dolor
durante más
de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.
Oligoanuria: ya sea por obstrucción bilateral o unilateral
en un monorreno, por riesgo de insuficiencia renal aguda.
Obstrucción en un trasplantado renal.
Fracaso renal agudo.
Embarazadas.
Probabilidades de expulsión
espontánea según localización

A medida que el tamaño aumenta

disminuye la probabilidad de
expulsión espontánea.

Más del 98% de las litiasis

menores de 5 mm, sobre todo
del uréter distal, se expulsarán
espontáneamente en menos de 4
semanas  conducta expectante
Los cálculos con diámetros
entre 5-10 mm tienen unas
posibilidades de expulsión
espontánea del 47%.

Recordar en ECO 5mm 21

 ¿Cuándo derivar al urólogo?

Litiasis mayores de 10 mm
Ausencia de expulsión de la litiasis después de
tratamiento conservador, especialmente si la
litiasis es mayor de 4 mm, o presentan un
dolor incontrolado
Obstrucción significativa
 ¿Cual es el mejor tratamiento?
 Hidratación: CUIDADO!, evitar una excesiva sobrehidratación
durante la fase aguda del cólico (exacerbación de los síntomas y
riesgo de rotura de la vía, sin evidencia de que disminuyan los
tiempos de expulsión)
 Calor local.
 Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): tratamiento de elección.
Disminuyen el tono del músculo liso ureteral (vía prostaglandinas) y
el edema local.
 ¿Cual es el mejor tratamiento?
Opiáceos: Tramadol de elección. Indicados como
tratamiento de rescate de los AINE, o cuando están
contraindicados. En estudios de metaanálisis frente a
AINES:
• Peores resultados en el control del dolor
• Mayor probabilidad de analgesia adicional de rescate a
corto término si son usados como fármaco de primera línea
• Más efectos secundarios

Metamizol IM. En caso de AINEs contraindicados.

Antieméticos –metoclopramida-: Náuseas o vómitos
Evitar antiespasmódicos
¿Cuáles son las nuevas opciones terapéuticas?
Terapia médica expulsiva
Varios metanálisis sugieren un beneficio significativo
en los porcentajes de expulsión espontánea de las
litiasis ureterales cuando se añade al tratamiento
estándar la terapia médica expulsiva. No obstante,
faltan ensayos clínicos de mayor calidad para
confirmar estos resultados.
Nuevas opciones terapéuticas.
Terapia médica expulsiva
Las guías europeas recomiendan añadir
un alfabloqueador
De elección tamsulosina 0,4 mg/día
durante 4 semanas
Tratamiento pacientes con litiasis
ureterales <10 mm
Período de observación durante 4 semanas.
Requisitos para el uso de tamsulosina:
• Dolor bien controlado
• Función renal conservada
• Ausencia de sepsis
Nuevas opciones terapéuticas.
Terapia médica expulsiva

Alfabloqueadores: actúan sobre los receptores alfa-1

del uréter (sobre todo distal) inhibiendo el tono basal,
la frecuencia de las ondas peristálticas y la
contracción intramural del uréter, facilitando la
expulsión de la litiasis.
Mayoría de los estudios realizados con tamsulosina
0,4 mg/día, durante 1 mes. Parecen ofrecer las mismas
ventajas la terazosina (5-10 mg/ día), y la doxazosina
(4 mg/día).
 Nuevas opciones terapéuticas.
Terapia médica expulsiva. Tamsulosina
Las revisiones sistemáticas concluyen que los
alfabloqueadores (grado de recomendación A):
• Aumentan las posibilidades de expulsión espontánea
de litiasis distales:
• Riesgo relativo [RR] 1,59; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,44 a
1,75. Con un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de 3,3.
• Un incremento absoluto de los porcentajes de expulsión
espontánea de litiasis ureterales del 29% frente a
pacientes control.
• Mejoran el tiempo para la expulsión de las litiasis media de
3 días.
• Disminuyen el dolor
Nuevas opciones terapéuticas.
Terapia médica expulsiva. Tamsulosina
La tamsulosina frente a placebo, mejora, además,
la eliminación de fragmentos litiásicos post-
litotricia extracorpórea por ondas de choque y
disminuye el tiempo de expulsión y la necesidad de
analgesia complementaria
POR ELLO: Muchos ensayos concluyen en que la
pauta ideal para aumentar la tasa de expulsión es:
AINE + tamsulosina
EFECTOS ADVERSOS
• Hipotensión sintomática
• Eyaculación retrógrada
Nuevas opciones terapéuticas.
Terapia médica expulsiva. Silodosina

OTROS FÁRMACOS (pocos ensayos hasta la fecha)

Silodosina (bloqueante selectivo de receptores a1A)
 Superior con relación al porcentaje de expulsión de
litiasis y a un menor tiempo de expulsión con respecto
a tamsulosina (en 2 estudios comparativos)
 Mayor tasa de eyaculación retrógrada y menor tasa de
hipotensión respecto a tamsulosina.
Nuevas opciones terapéuticas.
Terapia médica expulsiva. Nifedipino

Efectos beneficiosos discutibles. La administración

de nifedipino supone un incremento absoluto en la
expulsión de litiasis de solo el 9% frente a control,
que no resulta ser estadísticamente significativo, y
disminuye de forma menos clara que la tamsulosina
los días necesarios para la expulsión.
Más efectos adversos: Hipotensión, palpitaciones,
cefalea, náuseas, vómitos y astenia.
Cólico nefrítico.
Manejo

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Cólico nefrítico.
Manejo

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Cólico nefrítico.
Prevención secundaria
Está indicado el estudio metabólico en:
 Pacientes con cólicos de repetición
 Pacientes con factores de riesgo significativos para
recidiva:
 litiasis bilaterales, múltiples o nefrocalcinosis
 litiasis de fosfato cálcico, ácido úrico, cistina o estruvita
 Enfermedades predisponentes:
 Enfermedades malabsortivas, cirugía bariátrica
 Gota, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular
renal

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Cólico nefrítico.
Estudio metabólico en prevención secundaria

 Análisis de la composición de la litiasis

 Bioquímica: Ca, P, ácido úrico, creatinina, K, Mg,
bicarbonato y BUN
 Si hipercalcemia: 1,25-dihidroxivitamina D y hormona
paratiroidea intacta
 Orina de 24 horas (dos muestras): volumen, pH,
creatinina, Ca, P, Na, K, Mg, ácido úrico, oxalato,
citrato, amonio, sulfato, cribado de cistina

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Cólico nefrítico.
Evidencias en prevención secundaria

• Aumento de la ingesta hídrica. Reducción del riesgo de

recurrencias sobre el 61 % (RR 0,39; IC 95 %: 0,19-0,80)
(GR A)
• Disminuir el consumo de refrescos con ácido fosfórico
(GR C)
• No disminuir la ingesta de calcio. Mantener una ingesta
regular (GR C)
• Disminuir la ingesta de proteínas animales (GR C)

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Cólico nefrítico.
Prevención secundaria
Estudio tras el primer
episodio

Primer episodio o Cólicos de repetición y/o

sin factores de factores de riesgo
riesgo

Enfermedades
Cálculos múltiples de predisponentes:
calcio, Nefrocalcinosis, malabsortivas,
cálculos de ácido úrico, hiperparatidoidismo
cistina, estruvita primario, acidosis
No evaluación. tubular renal
Aconsejar hidratación
adecuada y dieta con
ingesta regular de calcio

Evaluación metabólica completa. Tratamiento

etiológico según alteración de la orina. Derivación
a urología
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Tratamiento médico preventivo:
litiasis cálcicas
 Si hipercalciuria: (mujeres > 300 mg/día, hombres > 250 mg/día)
 Tiazidas (Hidrosaluretil® 25-50 mg/día). Disminuyen el riesgo de
recurrencias, RR 0,52. IC 95 % (0,39-0,69)
 Citrato potásico (Acalka® 1-2 comp/8 h, Uralyt® 1 cucharada/8-12 h).
Disminuye el riesgo de recurrencia . RR 0,25. IC 95 % (0,14-0,44).
Efectos adversos gastrointestinales frecuentes; precaución en
pacientes con insuficiencia renal crónica riesgo de
hiperpotasemia
 Si hipocitraturia (< 320 mg/día)/ pH ácido
 Citrato potásico (Acalka® 1-2 comp/8 h, Uralyt® 1 cucharada/8-12
h)
 Si hiperuricosuria (mujeres > 750 mg/día, hombres > 800
mg/día):
 Restringir la ingesta de purinas
 Alopurinol 100-300 mg/día: reducción significativa (RR 0,59. IC
95 %
Tratamiento médico preventivo:
litiasis cálcicas

39
Muchas

gracias!