APENDICITIS AGUDA

Es la inflamación del apéndice vermicular o cecal causada por la obstrucción del lumen.
Epidemiología
- Es una de las consultas más frecuentes en SU
- Es primera causa de abdomen agudo quirúrgico.
- Edad promedio 20 – 40 años, con un peak entre los 10 – 19 años.
- Prevalencia de 7% (M 8.6%; H 6.7%)
Anatomía
- El apéndice es un cuerpo de estructura cilíndrica o tubular sin
salida, que está conectada por su base al ciego
- Tamaño: longitud de 9 cm en promedio, variando entre los 2 – 20
cm; y un diámetro entre 5 – 7 mm.
- Se origina en la cara medial o posteromedial del ciego, entre 1.7 y
2.5 cm distal a la unión ileocecal, y su punta puede tener distintas
localizaciones
→ Ascendente en el receso retrocecal 65%
→ Descendente en la fosa iliaca 31%
→ Transverso en el receso retrocecal 2.5%
→ Ascendente, paracecal y preileal 1%
→ Ascendente, paracecal y postileal 0.5%
Etiología y fisiopatología
Causas
- Fecalitos o coprolitos: Son un conglomerado duro de materia fecal y
sales de calcio. Es la causa más frecuente en adultos.
- Hiperplasia de folículos linfoides: Secundaria a enfermedad
inflamatorias, como Crohn, o infecciosas, ya sean virales o
bacterianas. Más frecuente en niños.
- Cuerpos extraños: Principalmente semillas.
- Parásitos: Los más frecuentes son Enterobius vermicularis,
Schistosoma, Ascatis lumbricoides
- Neoplasia principalmente por efecto de masas
Tipos de apendicitis
a. Congestiva: La obstrucción del lumen produce edema, ulceración de
la mucosa, sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la presión
intraluminal. En la clínica se presenta como dolor difuso
periumbilical o epigástrico. Es características en las primeras 4 – 6
horas del cuadro.
b. Supurativa: Etapa donde se genera la traslocación bacteriana a través de la pared. En la clínica se expresa por la
migración del dolor a la fosa iliaca derecha.
c. Gangrenosa: Hay trombosis venosa y arterial, con necrosis de la pared del apéndice y microperforaciones.
d. Perforada: La isquemia persistente de la mucosa avanza y produce la perforación. Puede generar peritonitis
localizada o generalizada.
e. Flegmonosa: Sucede cuando se forma una pared de omento que envuelve al apéndice inflamado o perforado.
Se genera una ulceración de la mucosa.
Clínica
La presentación de la apendicitis aguda es muy variable, dependiendo de la localización del apéndice, la edad del
paciente y la etapa del cuadro. Existe una presentación típica que se da en el 50% de los pacientes, y el resto presentará
cuadros diferentes, en duración o características de los síntomas
Presentación típica
- Dolor abdominal agudo de origen visceral, mal localizado, mayor en el epigastrio o en la zona periumbilical, de
intensidad creciente, que no mejora con las evaluaciones ni el reposo, y empeora con el movimiento. Luego de
unas horas migra a la fosa iliaca derecha.
- Síntomas asociados: Náuseas, anorexia y vómitos (50 – 80% de los pacientes)
- Tiempo de evolución de síntomas al momento de la consulta > 48 horas en 80% de los pacientes adultos
Presentación atípica
- Dolor puede ser menos intenso; de localización diferente, pudiendo permanecer difuso o bien iniciar en el
cuadrante inferior derecho.
→ Apéndice retrocecal: Dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho.
→ Apéndice largo que sobrepasa línea media: Puede generar dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
- Síntomas acompañantes: Constipación o diarrea, presente en el 18% de los pacientes.
- Tiempo evolución cuadro: Puede ser más prolongada, especialmente en adultos, lo que en el casos de poseer un
apéndice cercano a vejiga o uréteres, puede causar síntomas urinarios bajos.
Examen físico
General
- Febril
- Taquicardia
- Posición antiálgica: Decúbito supino o lateral con caderas y rodillas flexionadas, evitando los movimientos
Abdominal
Inspección: Abdomen levemente distendido y con poca movilidad respiratoria
Palpación y Percusión: Dolor y resistencia, principalmente en el cuadrante derecho
- Punto de McBurney: Dolor a la palpación del punto que se ubica al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y
la espina iliaca anterosuperior, en el tercio más cercano a la espina.
- Signo de Blumberg: Dolor a la descomprensión de la fosa iliaca derecha
(80% de los pacientes). Triada de Dieulafoy
- Signo de Rovsing: Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir la fosa
Hiperestesia cutánea
iliaca izquierda, por el desplazamiento de los gases del colon.
Dolor abdominal
- Signo del psoas: Paciente en posición lateral apoyado al lado izquierdo,
Contractura muscular de la fosa iliaca
se le pide que hiperflexione la pierna derecha y esto produce dolor.
- Signo del obturador: Dolor al hacer rotación interna del muslo derecho.
En apéndices de localización pélvica
Diagnóstico
Laboratorio
- Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda
→ Leucocitos en>80% de los pacientes tienen >10,500
→ Desviación a la izquierda > 75% de los pacientes
- Proteína C reactiva: Altamente sensible, pero de baja especificidad. El grado de elevación de la PCR está
directamente relacionado con la etapa de la apendicitis.
- Análisis de orina: Para descartar posibles ITU. Se puede encontrar piuria leve y/o hematuria sin bacteriuria en
1/# de los paciente con apendicitis por proximidad de las estructuras involucradas
- Pruebas hepáticas y pancreáticas: Solo en casos de dudas diagnósticas para descartar otras causas de abdomen
agudo.
- Beta HCG: En mujeres en edad fértil para descardar el embarazo ectópico
Imágenes
Ecografía abdominal: Es operador dependiente, pero rápida y fácil de tomar.
- Hallazgo principal: Visualización de imagen tubular con un extremo cerrado en la fosa iliaca derecha, que no es
posible comprimir con el transductor; de diámetro aumentado > 6 mm, pared engrosada > 2 mm y sin
movimientos peristálticos
 - Posibles hallazgos: Pérdida de la continuidad de la mucosa, Líquido dentro de la luz apendicular, Presencia de
una fecalito, Masa periapendicular, Hiporecogenecida pericecal, y/o Linfadenitis mesentérica
Tomografía computarizada: Útil en pacientes con presentaciones atípicas, pero solo se recomienda en caso de que exista
duda diagnóstica, y no de forma rutinaria.
- Hallazgo principal: Apéndice de diámetro aumentado > 6 mm, y paredes engrosadas > 2 mm
Resonancia magnética: Similar sensibilidad y especificidad de TC, no produce radiación; pero es más costosa, menos
disponible y más lenta de realizar. Examen a elección en embarazadas con dolor abdomino – pélvico
Radiografía simple de abdomen: Útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica. No debe ser de rutina.
- Posibles hallazgos: Fecalito (5 – 8% de los casos); Presencia de gas en el apéndice; Pérdida de la sombra cecal;
íleo paralítico localizado; Borramiento del psoas derecho; Opacidad en la fosa iliaca derecha; y/o líquido o aire
intraperitoneal.
Enema baritado: Antiguamente era utilizado en casos de duda diagnóstica, pero en la actualidad no tiene utilidad. Se
observa que el apéndice no se llena de contraste debido a la obstrucción.

Rx con apendicolito en Apendicitis aguda. Paredes engrosadas Apéndice perforado asociado a cambios
(flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios (flecha blanca). Colección
fosa iliaca derecha
inflamatorios periapendiculares líquida periapendicular (flecha gruesa)

TC apendicitis distal (flechas blancas) RM paciente embarazada. Apéndice inflamado y

conapendicolito (flecha transparente) apendicolitos en su lúmen (flechas blancas)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN SEXO O EDAD DEL PACIENTE

Niños Mujeres Adultos jóvenes Adulto mayor
Embarazo ectópico
Ileitis terminal
Obstrucción intestinal Torsión de quiste ovárico
Dolor herpético
Invaginación Ruptura de folículo – Diverticulitis colónica
Pancreatitis
Vólvulos intestinales ovárico Colecistitis aguda
Neumonía
Adenitis mesentérica Absceso tubárico Neoplasia
Pielonefritis
Divertículo de Meckel Infección urinaria Úlcera péptica
Cólico renoureteral
Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria Infección urinaria
Enfermedad de Crohn
Infarto omental pélvica
Colecistitis aguda
Endometriosis
Peritonitis aguda: Si el diagnóstico es tardío y el paciente presenta una peritonitis aguda puede estar con
- Compromiso estado general
- Alteraciones hemodinámicas y metabólicas
- Abdomen en tabla
Manejo
Preoperatorio
a. Medidas generales: Reposo absoluto, Régimen cero e hidratación parenteral en caso de ser necesario
b. Analgesia: Uso de analgesia en pacientes en lo que el diagnostico sea certero, en espera de la resolución
quirúrgica.
c. Antibióticos: Profilaxis con espectro para anaerobios y gram (-), en una ventada de 2 horas previo a la cirugía. El
uso de ATB preoperatorio disminuye complicaciones postquirúrgicas
→ Esquema recomendado: Cefazolina 1g
→ En caso de sospechar perforación: Cefazolina 1g + metronidazol 500 mg
Operatorio
La resolución quirúrgica de apendicitis no perforada debe realizarse antes de las 48 horas desde el inicio de los síntomas
(no existe ventaja en realizarla antes e las 12 horas o entre las 12 y 48 horas). Un retraso posterior a 48 horas se asocia a
un aumento significativo de las complicaciones
- Mediante vía laparotómica o laparoscópica: Técnica de elección por
disminución de aparición de infecciones de herida operatoria, del
dolor postoperatoria y de los días de hospitalización
→ Contraindicaciones: Pacientes con adherencias
intraabdominales
- En caso de abscesos periapendiculares: Tratamiento ATB y luego de 4
– 6 semanas realizar cirugía. En abscesos de gran tamaño se pueden
realizar drenajes percutáneos junto a los ATB
→ Abscesos compartimentados: Requieren drenaje quirúrgico
temprano.
Postoperatorio
- Analgesia
- Hidratación
- ATB: En caso de apendicitis perforada, 5 – 7 días
- Se debe restablecer la alimentación oral y la deambulación lo antes posible.
- Complicaciones: Infección de herida operatorio, dehiscencia, obstrucción intestinal, abscesos pélvico o
abdominal, muerte en casos aislados.
Manejo no quirúrgico: Útil cuando no está disponible la resolución quirúrgica o cuando esta presenta un riesgo por el
estado actual del paciente, o por las condiciones del lugar. Puede haber una resolución del cuadro solo con ATB, pero
está asociado a una hospitalización más prolongada, más estudios, más procedimientos invasivos, más complicaciones y
más reingresos.