Colecistitis Aguda

GENERALIDADES La CA es una enfermedad inflamatoria, caracterizada por la inflamación de la pared

vesicular que se manifiesta habitualmente por dolor abdominal, sensibilidad en
hipocondrio derecho (HCD) y fiebre.
 Suele ser más frecuente en mujeres (se asocia a la producción de
hormonas estrogénicas)  entre los 20 y 60 años presentan una tendencia
mayor al desarrollo de litiasis vesicular proporción 3:1 con los varones.
 Mas común litiásica  mayores de 40 años
Factores de riego
LITIASICA (90%)
 Mujeres mayores de 40 años
 Embarazo (multiparas): durante el embarazo la motilidad vesicular cambia
desde el primer trimestre, favoreciendo la estasis de la bilis. Aumenta la
secreción hepática de colesterol, lo que se traduce por la secreción de de
una bilis sobresaturada con colesterol que favorece la aparición de cálculos.
 Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos: Los
niveles elevados de estrógenos séricos activan la secreción de bilis
sobresaturada de colesterol, en este caso con mayor riesgo en mujeres
menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos
de estrógenos
 Obesidad: es el principal factor de riesgo nutricional
 Alcoholismo crónico.
 Las operaciones gástricas.
 Antecendes familiares de litiasis biliar
ALITIASICA (5-10%)
 Asociado a inmunosuprimidos, shock,
 ayuno prolongado o nutrición parenteral total (predisponen a estasis biliar),
 enfermedad crítica (cirugía mayor, quemaduras, sepsis, traumatismos),
 vasculitis (LES, poliarteritis nudosa).
 Trombosis arterio-venosa (A.cistica)
CLINICA SIGNOS Y SÍNTOMAS
Presentación brusca y grave.
 Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho o epigastrio, asociado a ingesta de
alimentos (grasas), constante, prolongado (4-6 hrs), se irradia a hombro
derecho o espalda → suele tener historia de consumo de grasa antes de
inicio de sintomatología
 Fiebre (no muy alta)
 Náuseas y vómitos
 Hiporexia → En adultos mayores es inespecífico: Anorexia, vómitos,
malestar general, debilidad, puede o no tener fiebre *
 Ictericia  es rara, salvo si se produce un síndrome de Mirizzi (o
compresión extrínseca del colédoco por una vesícula muy inflamada).
La alitiásica suele darse en pacientes graves (no pueden comunicarse con
claridad) por lo que es difícil de identificar. Los únicos signos que nos podrían guiar
son la fiebre y distensión abdominal, sin tratar puede progresar rápido a gangrena
y perforación vesicular, con sepsis, shock y peritonitis. Tiene una tasa de
mortalidad de 65% aprox.
SIGNOS VITALES
  Taquicárdico
 Febril
EXAMEN FÍSICO:
 Mal aspecto general
 Febril
 Suelen estar inmóviles ya que se asocia con inflamación peritoneal parietal
local que se agrava con el movimiento
 Posición antalgica
Abdomen:
 Defensa muscular voluntaria e involuntaria.
 Blando, depresible, hipersensible.
 Signo de Murphy positivo  Corte de la respiración. Se le pide al
paciente que inspire profundamente mientras el examinador palpa el
área de la fosa de la vesícula biliar justo debajo del borde del hígado. La
inspiración profunda hace que la vesícula biliar descienda hacia los
dedos que examinan y presione contra ellos, lo que en los pacientes
con colecistitis aguda suele provocar un aumento de la incomodidad y
que el paciente recupere el aliento.
 Signo de masa en HCD: Vesícula biliar inflamada (a veces)
ETIOLOGIA La litiasis biliar es la causa más frecuente de CA (90%).
Hay dos factores que determinan la progresión a CA: el grado y la duración de la
obstrucción:
 Si la obstrucción es parcial y de corta duración, el paciente sufre un cólico
biliar.
 Si la obstrucción del conducto cístico es completa y de larga duración el
incremento en la presión vesicular asociado a la irritación mucosa, se activa
la respuesta inflamatoria aguda, este hecho, unido a la disminución del
flujo vascular de la pared secundario a la propia distensión, hace que el
paciente finalmente sufra una CA.
La causa de los cálculos biliares varía. Hay dos tipos principales de estos cálculos:
 Cálculos compuestos de colesterol, los cuales son de lejos el tipo más
común. Estos cálculos no tienen nada que ver con los niveles de colesterol
en la sangre.
 Cálculos compuestos de bilirrubina. los cuales pueden desarrollarse cuando
los glóbulos rojos se están destruyendo (hemólisis). Esto lleva a un exceso
de bilirrubina en la bilis. Estos cálculos se denominan pigmentarios.
ANATOMIA La vía biliar principal se une con el conducto de Wirsung, en la cara postero interna
de la segunda porción del duodeno.
La vesicula biliar recibe la bilis del higado, la concentra y almacena.
 Tiene un diámetro de hasta 6 mm y una longitud de 8-10 cm en adultos.
La vesícula se ubica en la fosa vesicular, cara inferior del hígado entre los lóbulos
derecho y cuadrado (segmento hepático V).
Mide de 7-10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo, tiene
capacidad de 30-35 cc.
 Producción diaria de bilis por parte del hígado: promedio de 1000 CC
Triángulo de Calot:
 Límites: Arteria cística, conducto cístico, conducto hepático común
 Contenido: Ganglio cístico
Triángulo hepatocístico:
 Límites: Borde hepático de lóbulo derecho (superior), conducto cístico y
conducto hepático común
 Contenido: Arteria cística

IRRIGACION:
Arterias
Arteria cistica  Rama de arteria hepatica derecha. Se divide en superficial y
profunda
 Venas
No siguen a las arterias.
Son tributarias de la vena porta hepática o de la arcada parabiliar (Couinaud).
Linfáticos
Son tributarios de los nodos linfáticos radiculares y de los grupos retropancreáticos
y celíacos.
Nervios
Proceden de los plexos anterior y posterior de los nervios del hígado del nervio
posterior del colédoco.
La inervación del esfínter de la ampolla hepatopancreática esta asegurada por
células nerviosas autónomas, situadas bajo el control de los nervios vagos y de los
nervios esplácnicos.
FISIOPATOLOGIA Colecistitis Aguda Litiásica.
La obstrucción del bacinete vesicular ocasionada por un cálculo biliar es el
desencadenante principal, llevando en primer lugar, a una contracción intensa y
distensión vesicular, lo cual explica el dolor cólico abdominal característico de este
cuadro.
Esta obstrucción genera: edema de la pared vesicular, retención de las
secreciones biliares y alteraciones vasculares. El edema de pared gatilla la
liberación de la fosfolipasa, al alterarse las células epiteliales que lo contienen.
La fosfolipasa convierte la lecitina (componente normal de la mucosa) en
lisolecitina, que es citotóxica, y produce ácido araquidónico a partir de los
fosfolípidos, lo cual favorece la producción de prostaglandinas (específicamente las
prostaglandinas 12 y E2), desencadenándose el proceso inflamatorio.
Las secreciones biliares y los mismos cálculos también son irritantes, por lo que su
acumulación favorece este proceso. Las alteraciones vasculares, principalmente
isquemia, se explican por la compresión del conducto cístico por parte del cálculo,
que genera trombosis de los vasos císticos, y por el aumento de presión
intraluminal secundaria a la obstrucción, que disminuye el flujo sanguíneo de los
vasos císticos. La combinación de ambos mecanismos lleva a isquemia, agravando
el cuadro inflamatorio.

DIAGNOSTICO Criterios de Tokio

A. Signos de inflamación local:
 Signo de Murphy positivo
 Masa/Dolor/Hipersensibilidad en Cuadrante Superior Derecho
B. Signos sistémicos de inflamación
 Fiebre > 38° C
 Proteina C reactiva> 3mg/dL
 Conteo de glóbulos blancos > 10,000
C. Imágenes : Ultrasonografia
Hallazgos ultrasonográficos
Colecistitis aguda: Ecografía abdominal:
 1° Vesícula grande > 10 - > 4cm
 2° engrosamiento de pared > 3mm
 3° Edema perivesicular (signo de doble carril)
 4° Calculo impactado en bacinete (movilizar paciente para diferenciar con
pólipo y sombra acústica posterior)
 5° Murphy ecográfico (dolor en el punto de murphy cuando el ecografista
para su transductor por ese punto)
1.SOSPECHA DIAGNÓSTICA: 1 ítem A + 1 ítem B
2. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: 1 ítem A + 1 ítem B + 1 ítem C

INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON

Puntaje asignado por enfermedad
1: infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
cerebrovascular, demencia, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del tejido
conectivo, enfermedad por úlcera péptica, hepatitis leve, Diabetes mellitus no
complicada
2: hemiplejia, enfermedad renal crónica estadio 3 al 4, diabetes mellitus con daño
de organo blanco, tumor sólido, leucemia, linfoma maligno
3: Enfermedad severa o moderada del higado
6: Tumor solido metastásico, HIV estadío SIDA
CRITERIOS ASA
  ASA I: Paciente sano
 ASA II: Paciente con leve enfermedad sistémica (fumador, alcohólico
social, embarazo.
 ASA Ill: Paciente con enfermedad sistémica severa.
 ASA IV: Paciente con enfermedad sistema que amenaza su vida.
 ASA V: Paciente moribundo que no tiene expectativa de sobrevivir sin la
cirugia
 ASA VI: Muerte cerebral declarada cuyos órganos pueden ser otorgados
para donación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: sobre todo por la localización del dolor, pero la
mayoría tiene características distintas de presentación
➔ Úlcera péptica con o sin perforación: Es un dolor sordo o ardor en el estómago.
La persona puede sentir dolor en cualquier parte entre el ombligo y el esternón.
Con más frecuencia el dolor: ocurre cuando el estómago está vacío, como entre
comidas o durante la noche.
➔ Pancreatitis aguda: El dolor de la pancreatitis se da a nivel de epigastrio, pero se
puede irradiar a los hipocondrios (“en cinturón”), tiene enzimas como amilasa y
lipasa elevadas, no bilirrubina o FA.
➔ Apendicitis aguda: Dolor abdominal, el que inicialmente es difuso, tipo cólico,
localizado a nivel periumbilical y posteriormente irradiado al cuadrante inferior
derecho, acompañado de anorexia, náusea, vómito y fiebre. El dolor aumenta al
caminar y al toser.
➔ Vólvulo cecal: Síntomas más comunes son vómitos de bilis, dolor de estómago
tipo cólico, diarrea o estreñimiento y heces con sangre
➔ Neumonía derecha: Se sentirá un dolor que puede irradiarse a la espalda, y
agravarse con la respiración, por lo que pueden confundirse.
➔ IMA: Dolor intenso en la zona precordial, sensación de malestar general, mareo,
náuseas y sudoración. El dolor puede extenderse al brazo izquierdo, a la
mandíbula, al hombro, a la espalda o al cuello.
➔ Congestión hepática por ICC
➔ Hepatitis aguda
➔ Pielonefritis aguda derecha
PREOPERATORIO Exámenes preoperatorios:
1. Hemograma completo
2. Glucosa
3. Urea, creatinina
4. Examen completo de orina
5. Grupo sanguíneo - factor Rh
6. Perfil de coagulación (no se pide siempre, + en px con epistaxis, hematomas…)
Patrón colestásico:
 Î FA (> 1.5 LNS)
 Î GGT (>3 LNS)
 Î BD
7. Prueba COVID
8. RPR (sífilis), Elisa VIH
9. Riesgo quirúrgico cardiológico, pulmonar
10. Fosfatasa alcalina y GGTP*
11. Amilasa y lipasa séricas*
 *Descartar coledocolitiasis y pancreatitis
Indicaciones preoperatorias:
9. NPO
10. HIDRATACIÓN:
 30cc (anciano) / 35-40cc(adulto) / 50cc(obesos) x kg peso
 Gotas: volumen/3 x #hrs
11. ANALGÉSICOS:
 Ketoprofeno 100 mg c/8 hrs. o
 Metamizol 500 mg c/8 hrs (cuidado en hipotensos)
12. ANTIBIÓTICOS:cubrir gram - y anaerobios
 Ceftriaxona 2 g EV c/24 hrs*, +
 Metronidazol 500 mg EV/8 hrs
*otros: cefazolina 1 g EV c/8 hrs, ciprofloxacino 400 mg EV c/12 hrs
13. PROTECTORES GÁSTRICOS:
 Omeprazol 40 mg c/24 hrs EV (mejor en polifarmacia)
 Ranitidina 50 mg c/8 hrs EV (pacientes jovenes)
14. En laparoscopias, >40 → medias compresivas
15. Sonda Foley antes de SOP para controlar la diuresis pero también se puede
colocar en el intraoperatorio.
16. En caso de px hipertenso las guías recomiendan suspender IECA →
Ibesartan antes de la cirugía pero en la práctica no suele suspenderse.
17. En caso de px con DM suspender glibenclamida es una sulfonilurea la
mañana de la cirugía o bien, una vez que el paciente ha iniciado el ayuno dado el
riesgo de presentar hipoglicemia sintomática preoperatoria.
18. Control funciones vitales
19. Consentimiento informado
TRATAMIENTO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
 Si el paciente está estable, con una enfermedad leve, se puede realizar la
colecistectomía temprana a los 3, 7, 10 días.
 Si paciente, se encuentra grave (sintomatología >72 hrs, leucocitosis >18k,
masas vesiculares), con complicaciones (gangrena, peritonitis…), está en
shock o tiene daño de órgano (oliguria, creatinina >2 mg/dl, plaquetas <100
k, INR >1.5, alteración del sensorio, coma, PaFi<300, hipotensión…), la
cirugía se aplaza 6-8 semanas (manejo conservador) para dejar que la
inflamación mejore, en estos casos se puede drenar la vesícula
(colecistostomía) por vía percutánea.
Al revisar los catéteres de colecistostomía con radioscopia, y ver un
conducto cístico permeable, este se puede retirar y evaluar la opción de
colecistectomía diferida.
TIPOS DE DESPERITONIZACIÓN VESICULAR (LIBERAR VESÍCULA)
- Indirecta: La dirección de la disección va de hilio hacia fondo → la colecistectomía
laparoscópica usa esta
- Directa: La dirección va de fondo (vesícula) hacia hilio. Despegando la vesícula
del lecho hepático → se hacía en cirugía abierta.
- Mixta: Primero clipamos la arteria/conducto y luego vamos hacia el fondo
(vesícula)
TÉCNICAS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:
Americana:
 El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
  El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y el asistente a la derecha.
 El operador de cámara se encuentra a la izquierda del cirujano.
 El monitor de video principal debe colocarse a la derecha al nivel del
hombro.
 Se puede colocar un segundo monitor a la derecha del cirujano.
Trocares:
 T1 en ombligo
 T2 a dos traveses de dedo de la apéndice xifoides en línea media
 T3 en punto de Murphy (dos traveses por debajo de borde subcostal en
línea media clavicular)
 T4 en línea subcostal derecha dos traveses de dedo por debajo en línea
axilar anterior → T1 y T2 de 10 mm, T3 y T4 de 5 mm.
Francesa:
 El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en abducción y el
cirujano se para entre las piernas.
 El operador de cámara se coloca a la izquierda del paciente y el asistente a
la derecha.
Trócares:
 T1 en ombligo
 T2 en línea media a dos traveses debajo de apéndice xifoides
 T3 entre T1 y T2 a 4 cm hacia la izquierda, en T4 en dos traveses de dedo
por debajo de la línea subcostal derecha en línea axilar anterior → T1 y T2
de 10 mm. T3 y T4

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:
 Posición: Se coloca al paciente en posición supina, en una posición de
Trendelenburg invertida con el lado izquierdo hacia abajo para permitir que
 la gravedad ayude con la exposición de la vesícula biliar
 Se puede usar la técnica de Hasson y de Veress:
 HASSON: Técnica utilizada en cirugía laparoscópica en la que se incide la piel,
el músculo, la fascia y el peritoneo bajo visión directa para permitir la inserción de
un trocar romo, a través del cual se introduce el laparoscopio
 VERESS: O la técnica cerrada, se refiere a un método cerrado en el que la
aguja de Veress perfora las capas de la pared abdominal. Cuando la aguja entra
en la cavidad, el médico suele sentir u oír el chasquido de la vaina protectora
cuando retrocede, lo que indica que se ha entrado en la cavidad. El sitio de
inserción más común para la aguja de Veress es el ombligo porque no hay grasa ni
músculo entre la piel y el peritoneo.
 CIRUGÍA ABIERTA (ya no se usa): Incisión subcostal derecha (incisión de
kocher)
POST-OPERATORIO  NPO
 HIDRATACIÓN (balance hídrico):
- 30cc(anciano)/35-40cc(adulto)/50cc(obesos) x kg peso
- Gotas: volumen / 3 x #hrs
- Reposición de Na: 3-5 mEq/kg/día (límites inferiores siempre es mejor)
→ NaCl 20%: 20 ml tiene 68 mEq
- Reposición de K: 1-2 mEq/kg/día (solo dar cuando ya esté orinando, ya
que hay hiperkalemia en postoperatorio) → Ampolla Kalium: 10 mL
contiene 27 mEq
 ANALGÉSICOS:
- Ketoprofeno 100 mg c/8 hrs. o Metamizol 500 mg c/8 hrs (cuidado en
hipotensos)
 ANTIBIÓTICOS: cubrir gram - y anaerobios
- Ceftriaxona 2 g EV c/24 hrs*, + Metronidazol 500 mg EV/8 hrs
- *otros: cefazolina 1 g EV c/8 hrs, ciprofloxacino 400 mg EV c/12 hrs
 PROTECTORES GÁSTRICOS:
- Omeprazol 40 mg c/24 hrs (mejor en polifarmacia)
- Ranitidina 50 mg c/8 hrs
 Quitar medias compresivas cuando deambule
 Control funciones vitales
 Sonda Foley se trata de mantener el menor tiempo posible, lo retiro si hay
un adecuado un volumen de excreción
 Sonda nasogástrica a gravedad
 Si el px es diabetico seguir tratamiento con insulina a escala móvil si es
mayor a 250 y cuando tolere vía oral continuar con tratamiento habitual.
 Si el px es hipertenso seguir con el antihipertensivo captopril 25 mg
sublingual condicional a la presión arterial mayor a 140/90, cuando tolere
vía oral retomar tratamiento habitual
Retardamos deambulación en pacientes con hipoalbuminemia y obesos para evitar
la evisceración, politransfundidos, diabéticos y hepatopatas por alteración en la
cicatrización.
COMPLICACIONES De la Patología:
Sin tratamiento, el 10% de los pacientes experimenta una perforación localizada y
el 1% desarrolla una perforación libre con peritonitis. El dolor abdominal creciente,
la fiebre elevada y la rigidez abdominal con dolor a la descompresión del abdomen
o íleo sugieren empiema (pus) en la vesícula biliar, gangrena o perforación.
 Cuando la colecistitis aguda se asocia con ictericia o colestasis, es probable que
exista una obstrucción parcial del conducto colédoco, en general secundaria a
cálculos o a inflamación.
Los síntomas y signos progresivos, como fiebre alta, inestabilidad hemodinámica o
dolor intratable a pesar de la mejor atención de apoyo (incluidos los antibióticos y el
drenaje de la vesícula biliar) indican progresión de la enfermedad, que es un signo
de gangrena de la vesícula biliar y una indicación de colecistectomía de
emergencia para prevenir complicaciones adicionales (ej., perforación de la
vesícula biliar) o sepsis.
➔ Pancreatitis litiásica: Los cálculos biliares se desplazan de la vesícula biliar a las
vías biliares y bloquean el conducto pancreático.
➔ Fístula colecistoentérica: con escasa frecuencia, un cálculo grande erosiona la
pared vesicular y crea una fístula con el intestino delgado (u otro sitio en la cavidad
abdominal); el cálculo puede desplazarse con libertad u obstruir el intestino
delgado (íleo litiásico) → (15%) a duodeno, colon, estómago o intestino delgado; el
40% presenta aerobilia
➔ Empiema vesicular (3%)
➔ Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM): Es una rara forma de
presentación de la colecistitis aguda, caracterizada por la presencia de gas en la
pared, en la luz o ambas, la cual puede evolucionar a colecistitis gangrenosa y
posterior De la cirugía:
➔ Hemorragia → hipotensión
➔ Fugas biliares: fístula (fuga por un dren), peritonitis biliarmente a peritonitis. Se
asocia con una alta tasa de morbilidad y mortalidad.
De la cirugía:
➔ Hemorragia → hipotensión
➔ Fugas biliares: fístula (fuga por un dren), peritonitis biliar

* Colecistitis crónica: Consiste en una inflamación crónica de la pared de la vesícula. Los síntomas
suelen ser leves e inespecíficos, entre los que destacan distensión abdominal y dolor sordo en
hipocondrio derecho o epigastrio, ocasionalmente irradiado a la escápula derecha.