Urgencias Digestivas
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5.2. Dolor abdominal agudo
Carol Julyssa Cobian Malaver, Haritz Esnal Amundarain
Donostia Unibertsitate Ospitalea – Hospital Universitario Donostia
DEFINICIÓN
El dolor abdominal agudo (DAA), es un síntoma inespecífico, de
comienzo gradual o súbito, que comporta un auténtico desafío
médico. La historia clínica y una exploración física meticulosa,
nos permiten orientar, en la mayoría de los casos, una posible
etiología.
ETIOLOGÍA
El diagnóstico diferencial puede ser amplio, incluyendo causas
intraabdominales, extraabdominales y enfermedades sistémicas.
Hay características que pueden orientarnos hacia una probabili-
dad de mayor riesgo en el paciente: edad >65 años, inmunosu-
presión, alcoholismo, enfermedad cardiovascular, antecedente
quirúrgicas, embarazo, dolor de comienzo brusco, intenso,
constante, de < 2 días de duración, signos peritoneales o shock.
Inicialmente, debemos descartar las condiciones que sean de
riesgo vital inminente:
ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS
AAA La mayoría asintomáticos. Triada clásica:
Dolor súbito, intenso en mesogastrio/región
lumbar, hipotensión y masa pulsátil.
Isquemia Dolor de intensidad extrema con escasa
Mesentérica expresividad en la exploración. Sospechar si:
Aguda edad avanzada, arterioesclerosis, bajo gasto,
arritmias cardiacas, IAM reciente y neoplasia
intraabdominal.
Perforación La causa más común es la úlcera péptica.
de víscera Dolor abdominal súbito e intenso, con dete-
hueca rioro rápido y signos de peritonismo.
Obstrucción Dolor abdominal, náuseas, vómitos paroxísti-
intestinal cos, distensión, escasa emisión de heces y
gases. La causa más frecuente son bridas
(50-70%), hernias incarceradas (15%) y
neoplasias (15%).
Vólvulo Torsión del colon a nivel de ciego o sigma.
Se suele asociar a adherencias congénitas o
adquiridas, produce gran distensión y dolor.
Si asocia fiebre, peritonismo e hipotensión,
sospechar estrangulación.
Embarazo Implantación del huevo fertilizado fuera del
Ectópico útero, implica elevada mortalidad. Triada:
Dolor brusco, sangrado vaginal y amenorrea
(50%).
IAM Puede tener una presentación atípica. Más
común en mujeres > 65 años.
AAA: Aneurisma de aorta abdominal, IAM: infarto agudo de
miocardio
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Después de descartar las causas anteriormente mencionadas,
tenemos que considerar otras causas comunes de DAA:
Origen digestivo:
CARACTERÍSTICAS
Apendicitis Urgencia quirúrgica más común. Dolor inicial
epigástrico / periumbilical, migrando a FID,
náuseas, vómitos, anorexia, fiebre. Síntomas
urinarios o diarrea si es retrocecal. Alta
mortalidad en ancianos (70%).
Patología Dolor en línea media irradiado a HCD y
Biliar región subcapsular, náuseas, vómitos y
anorexia. Si >5h, sospechar colecistitis
aguda. Si ictericia, fiebre y elevación de
enzimas hepáticos sospechar colangitis.
Pancreatitis Dolor irradiado a hipocondrios o región dor-
sal, con elevación de enzimas pancreáticos.
Causas más comunes: litiasis biliar y alcohol.
En formas graves, mortalidad de hasta 25-
30%.
Enfermedad La clínica depende de sus complicaciones
diverticular (abscesos, fístulas, estenosis, obstrucción y
perforación). El síntoma más común es el
dolor en FII, signos peritoneales focales,
náuseas, anorexia y fiebre.
Enfermedad En ausencia de complicaciones, la explora-
ulcerosa ción física es anodina. Puede causar dolor
péptica agudo intenso, continuo e irradiado a región
dorsal en caso de úlceras de gran tamaño
con penetración visceral.
Hernia Requiere intervención quirúrgica precoz.
incarcerada Dolor en hipogastrio que se incrementa con
las maniobras de valsalva. La hernia inguinal
e incisional es más común en pacientes
mayores.
Enfermedad Dolor asociado a sus complicaciones (pene-
Inflamatoria tración de una fisura, oclusión por estenosis,
Intestinal abscesos, perforación). En paciente con
colitis ulcerosa valorar posibilidad de mega-
colon tóxico.
Síndrome del Dolor alivia con la defecación, asociado a
intestino trastorno en la consistencia y/o frecuencia de
Irritable las deposiciones. La palpación puede aliviar
el dolor.
GEA Cursa con dolor abdominal cólico, asociado a
diarrea (investigar si puede deberse a gér-
menes enteroinvasivos).
Hepatitis Puede producir dolor en HCD, asociado a
ictericia, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea
y fiebre.
Síndrome de Interrupción del flujo venoso por oclusión de
Budd-Chiari las VSH o cava inferior. Causa más frecuen-
te: Trombosis de las VSH (en el 90% hay un
factor trombofílico, los Sd. mieloproliferativos
son la causa más común).
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5.2. Dolor abdominal agudo
Peritonitis Hasta un 20% de los pacientes que ingresan
Bacteriana en un hospital por ascitis presentan PBE
Espontánea asintomática. Síntomas: dolor abdominal con
signos peritoneales, fiebre, rápido deterioro
general, insuficiencia renal, encefalopatía y
hemorragia digestiva.
Origen urológico
 Cólico renal (dolor intenso, no alivia con los cambios postu-
rales)
 ITU (disuria, poliaquiuria, micción urgente, hematuria, dolor)
 Dolor testicular agudo (signo de Prehn, reflejo cremastérico
abolido, edema)
 Retención vesical (dificultad para la micción, globo vesical)
Origen ginecológico:
 Rotura de embarazo ectópico
 EPI: Dolor a la movilización del cuello uterino, coitalgia,
secreción o sangrado vaginal, peritonitis
 Torsión de la trompa de Falopio: Dolor brusco en HAI, náu-
seas, vómitos y masa anexial unilateral
 Rotura de quiste ovárico: Dolor súbito con discreto sangrado
vaginal
 Endometriosis: Dolor en región pelviana, exacerbado en el
período menstrual o la ovulación, dispareunia
Causas menos frecuentes:
 TORÁCICAS: Neumonía, embolia,
 CUTANEAS: Herpes zoster.
 ENDOCRINAS y SISTÉMICAS: Cetoacidosis diabética,
tirotoxicosis, feocromocitoma, angioedema hereditario, dre-
panocitosis, gastroenteritis eosinofílica.
 NEOPLASIAS.
 CONECTIVOPATÍAS. LES, púrpura de Shölein-Henoch
DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA: Se puede obtener datos importantes que
nos pueden orientar a un diagnóstico:
 Antecedentes: La edad, el sexo, el grado de inmunosupre-
sión, antecedente de consumo de hábitos tóxicos, quirúrgi-
cos y de comorbilidades. Ejemplos: la rotura de AAA, la is-
quemia mesentérica y el IAM son más frecuentes en el pa-
ciente anciano
 Semiología del dolor: Localización y la irradiación (Figura
1), forma de comienzo, calidad, intensidad, y las circuns-
tancias que agravan o alivian el dolor. Ejemplos: DAA
brusco y de gran intensidad en la perforación de víscera
hueca, dolor lancinante en disección de AAA, alivio con la
defecación en la GEA.
 Síntomas asociados: Fiebre, ictericia, rectorragia, anorexia,
hematuria.
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 EXPLORACIÓN FÍSICA: Evaluar el estado general, la actitud
del enfermo, las constantes vitales, la coloración de la piel y el
grado de hidratación. Valorar: Inspección (cicatrices, hernias,
distensión), auscultación (debe preceder a la palpación, au-
sencia o aumento de ruidos peristálticos, soplos), palpación
(iniciar por el punto más alejado del dolor, buscar signos peri-
toneales, masas o visceromegalias) y percusión (ausencia de
matidez hepática en el neumoperitoneo).
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Valorar solicitar según la
orientación diagnóstica:
 Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones lipasa, AST,
ALT, Fosfatasa alcalina, bilirrubina, GGT, PCR enzimas
cardiacas…,),
 Hemograma,
 Coagulación, dímero D,
 Sedimento urinario,
 ECG.
 PRUEBAS DE IMAGEN: Rx tórax AP-L y abdomen. La ecogra-
fía, TC, angio-TC abdominal y la ecografía TV, deben solicitar-
se tras un diagnóstico de sospecha ponderado.
TRATAMIENTO (SEGÚN SOSPECHA DIAGNÓSTICA)
 Dieta absoluta y fluidoterapia (según estabilidad hemodinámica
y comorbilidades).
 Analgesia (según intensidad de dolor). Puede iniciarse con
Metamizol 2 g iv, Paracetamol 1 g iv, Meperidina 50-100 mg iv,
o Cloruro mórfico 3 mg iv.
 Antieméticos. Metoclopramida 10 mg iv. Evitar su empleo si se
sospecha de obstrucción intestinal. En este caso puede admi-
nistrarse Ondansetron 4-8 mg iv.
 IBP: Omeprazol 40 mg iv/24h
 Valorar administración de antibióticos.
 Si vómitos importantes e íleo significativo colocar sonda naso-
gástrica.
CRITERIOS PARA ESTUDIO AMBULATORIO:
Dolor leve-moderado, mal delimitado, no presenta síntomas ni
signos de alarma, pruebas complementarias básicas normales.
PUNTOS CLAVE
 No olvidar que lo primero es buscar signos de inestabilidad
hemodinámica y peritonitis para orientar si se precisa de tra-
tamiento quirúrgico urgente.
 Después de descartar las causas que puedan tener un riesgo
vital, hay que pensar en buscar las etiologías más comunes,
según la localización del dolor, edad y sexo del paciente.
 No olvidarse de la importancia de realizar ECG y Rx tórax.
 Aumentan la incidencia de error diagnóstico: el sexo femenino,
la edad avanzada y el tratamiento inmunosupresor.
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