UROLITIASIS

Contenido
1. Introducción 4. Tipos de cálculo 7. Estudio
2. Factores de riesgo 5. Clínica 8. Manejo
3. Fisiopatología 6. Dg. diferencial 9. Conclusiones

Introducción
- Incidencia depende de ñareas geográficas, clima, etnias, dieta, factores genéticos
- Hombres: mujeres  2:1
- Prevalencia 10-15% de la población (depende del cálculo)
- Recidiva a 7 años hasta el 50%, 15-20 años hasta 75%

Factores de riesgo
- Generales
o Familiares
o Asociado a infecciones (fosfato monoterciario)
o Cálculos de ácido urico
o Monorreno
- Asociado a enfermedades
o Hipoparatiroidismo
o Sd metabólico
o ….
- Genéticos (poco frecuentes)
o Hiperoxaluria primaria
o Acidosis tubular renal
o Cystinuria
- Drogas: influyen de dos mecanismos, ya sea por la droga transformad en un soluto en orina o la droga
afectando el metabolismo y produciendo un cálculo
- Alteraciones anatómicas
o Ectasia tubular (riñón en esponja)
o Estenosis pieloureteral
o Divertículo caliciario
o Estenosis caliciaria
o Estenosis ureteral (rx, iatrogenia, trauma)
o Riñón en herradura (favorece poeque los uréteres pasan por delante del riñón produciendo
ectasia)
o Ureterocele (malformación donde uréter distal está dilatado y forma quistes)
- Ambientales

Fisiopatología
- Proceso complejo de 3 grandes mecanismos
 o Sobresaturación: altera la relación del líquido con un soluto. Depende de:
 pH urinario (Ej: muy alcalino de calcio, muy ácido de ác. úrico)
 fuerza iónica
 concentración de solutos
 complejidad
o Cristalización: precipitación formando cristales o núcleos (se acumulan sales)
o Agregación y crecimiento
- Promotores de cálculo
o Calcio
o Oxalato
o Fosfato
o Ácido úrico
o Sodio: en general favorece cualquier tipo de cálculo por precipitación, pero el cálculo no está
hehco de este
- Inhibidores de cálculo
o Citrato
o Magnesio
o Sulfato
o Glicosaminoglicanos
o Pirofosfatos
o Uropontina

Tipos de cálculo
- Por composición
o Cálculos con calcio: 80%
 Oxalato de calcio
 Fosfato de calcio (hidroxiapatita / brushita)
o Sin calcio
 Ác urico: 7%
 Estruvita: 7%
 Cistina: 1-3%
 Traimtereno: <1%
 Silica: <1%
 2-3- dihidroxiadenina <1%
- Por formas (no se usa)

 Lo relevante es el diámetro para su eliminación. Se nvían a laboratorio, no anatomía patológica

Historia del paciente con litiasis

 - Paciente bota cálculo por orina. Habitualmente se forman a nivel caliciario y comienza a ganar diámetro
a medida que viaja por la vía urinaria, se van superponiendo capas alrededor.

Clínica
- Síntomas y signos
o Dolor
 Cólico: dolor basal que aumenta en crisis, oscila
 Inicio agudo
 Intenso
 Sin posición antiálgica (no la encuentra)
 Desde fosa renal hacia zona inguinal
o Hematuria  toda hematuria se estudia
 Macroscópica: visible
 Microscópica: >8GR/ campo
o Náuseas y vómitos: reacción vasovagal
o Asintomático

Complicaciones
- Infección: el cálculo la favorece, es una razón para sacarlo
o Fiebre
o Pionefrosis:
- Falla renal post renal
o Litiasis obstructiva bilateral
o Monorreno (se ha visto que en 1 mes aprox. el riñón se pierde)

Distribución del dolor

- Si está en riñón, cáliz, pelvis, uréter superior, unión pielocaliciaria  dolor en fosa renal / ángulo
costovertebral / cintura
- Cálculo uréter medio (cruce con vasos ilíacos)  dolor en fosa ilíaca ipsilateral
- Cálculo uréter distal (unión ureterovesical) /  dolor testicular / labios mayores
- Cálculo cercano en vejiga (trayecto intramural del uréter)  puede dar dolor por irritación vesical.
(disuria, polaquiuria, tenesmo)
 la sucesión del dolor es porque la inervación renal es similar a la genital.

Diagnóstico diferencial
- Pielonefritis aguda: fiebre, encuentro posición antiálgica. Diagnóstico de certeza se hace con cintigrama
(¿)
- Apendicitis: puede dar un Blumberg dudoso
- Cólico biliar: uréter alto
- Lumbago
- Herpes zoster
Estudio
- Ex. Orina completa (con sedimento) + Urocultivo
o Infección concomitante o dg. diferencial
- Hemograma + PCR
- Función renal
- Imágenes
o Rx renal y vesical simple (S: 44-77%)
o Ecografía (S: 45%)
 Operador dependiente
o PieloTAC (S: 90-100%)
 Es el que se usa hoy en día. TC abdomen y pelvis sin contraste
 Si no muestra cálculo, muy difícil que sea urolitiasis
 Pesquisa cualquier elemento radiolúcido (cálculos de cualquier material)
o Pielografía de eliminación (UIV) (S: 90%)
 Cálculos <5mm no se ven. Debe tener buena fx renal previa por inyección de medio de
contraste.
 Imágenes
- Eco renal: parénquima, cálices y pelvis renal visible. Se debe ver blanco normalmente, si está negro hay
ectasia que dibuja los cálciles.
- Rx abdomen simple: cálculos de calcio se ven. Ácido úrico NO se ven
- PieloTAc: se ve el cálculo (enorme) en riñón derecho a nivel de la pelvis

Estudio metabólico
- Se solicita en pacientes de alto riesgo (monorreno, cálculo a repetición) o los que lo solicitan
- Se pide Promototes de calculos + Inhibidores de cálculos
o Solutos en la sangre: Calcio, Magnesio, Ac. Úrico, hormonal (PTH si calcio elevado), Fx renal, ELP
o Solutos en la orina 24hrs: Oxalato, Fosfato, Calcio, Citrato. pH, creatinina en orina, magnesio,
cistina
o Composición del cálculo
 Radioopacos  Pedir Calcio
 Radiolúcidos- opaco  fosfato magnesiano (poco frecuente)
 Radiolúcido completo  ácido úrico
Manejo
- Ambulatorio / Hospitalizado (depende de la condición del paciente)
- Tipos
o Conservador:
 Analgesia
 AINEs
 Opiáceos
 Antiespasmódicos : contraindicados porque evitan expulsión cá
  TME?: terapia médica expulsiva
 Corticoides
 Nifedipino
 Tamsulosina: inhibidor alfa-1 que relaja cuello vesical y favorece salida ´calculo
o Suspender en caso de complicaciones  Infección, dolor refractario,
deterioro función renal
o Litiasis <5mm uréter distal favorecen.
o No aumenta significativamente paso de litiasis comparado con placebo
en litos <9mm
o Quirúrgico:
 Litrotipsia extracropórea: ruputra del cálculo
 Endoscópico
 Ureteroscopía
 Nefrolitectomía percutánea: canal hacia la piel
 Laparoscopía/ robótico / abierto (cada vez menos)
 Se indica en:
 Complicación: Infección, dolor refractario, deterioro función renal
 Litiasis > 5mm uréter distal salen.
o Metabólico
 Paciente estudiado donde se encuentre una condición metabólica en segunda ocasión.

- Medidas generales
o Ingesta de líquidos: factor más importante es diluir la orina. (<5mm)
 Abundante 2,5- 3 Lts día
 Líquidos con pH neutro
 Diuresis esperada debe ser 2- 2,5 Lts / día, orinar “transparente”
o Dieta y nutrición
 Dieta balanceada, rica en fibra y vegetales
 Contenido calcio diario: 1-1,2 grs/día
 NaCl diario limitado: 4-5grs/día
 Proteína animal limitada: 0,8-1 g/kg/día
o Hábitos y factores de riesgo
 Actividad física adecuada, mantener un buen IMC.
 Balancear la pérdida excesiva de fluidos: por otras vías que no sean orina (transpiración,
resfriado, ejercicio excesivo emesis)
 >10mm contraindicado ingesta agua, empeorará cuadro

Indicaciones hospitalización
- Monorreno
- Litiasis obstructiva bilateral
- Cólico subintrante / dolor intratante
 - Alteración anatómica de dificulte la expulsión (tras ver imágenes. Ej: estenosis pieloureteral)
- Existencia de alguna complicación
o Infección urinaria (con o sin fiebre)
o Anuria
o Deterioro función renal

Manejo Urgencia
- Urgencia urológica
o Sepsis + cálculo
o Falla renal
- Indicación: Desobstruir vía urinaria
o Nefrostomía: obstrucción de la pelvis renal hacia la vegija, catéter al riñón bajo rayos y
descomprime riñón. No es lo de primera línea
o Doble J / Pigtail: cálculo en uréter entre pelvis/cálices y vejiga para descomprimir vía urinaria. Es
lo más usado, se hace vía cistoscopía.
- No tratar litiasis durante urgencia, es descomprimir la vía

 Pigtail: Molesta al terminar de orinar el pigtail “choca” con la vejiga y duele. También que como
permeabiliza el uréter, al orinar puede haber reflujo y puede tener dolor ascendente, no hacer fuerza al
orinar

Manejo quirúrgico

 LEC (Litotripsia extracorpórea)

- Destruye el cálculo mediante diferentes mecanismos: onda electromecánica, onda electromagnética. Los
fragmentos idealmente deben quedan <2mm
- Complicaciones
o Relacionados con los fragmentos de la piedra
 Re- crecimiento de los fragmentos: hasta 50%
 Cólico renal: 2-4%
 Calle de piedras: fragmentos se acolchan en el uréter con incapacidad de eliminarlo – 4-
7%
 Pigtail evita recrecimiento fragmentos y calle de piedras.
o Infecciones
 Bacteriuria en litiasis no infecciosas: 7,7-23%
 Sepsis
o Efecto en el tejido
 Renal: hematoma, sintomático / asimtomático (19%)
 Cardiovascular: arritmia (paciente CV)
 Gastrointestinal
 Ureteroscopía
- Elemento rígido, semirígido o flexible (se usa más) por uretra, llega al meato y sube por uréter hasta el
cálculo para fragmentarlo. Se irriga y aspira a la vez.
- Flexible: cálculos caliciarios y piélicos. Se rompe con láser y luego con pinza se sacan los fragmentos
- Semirígido: uréter distal
- Complicaciones (poco frecuentes, <%)
o Sangrado
o Perforación vía urinaria
o Acceso fallido (no se puede llegar al cálculo)
o Fiebre
o ITU
 NLPC (Nefrolitectomía percutánea)
- Cálculos >2cm alojados en riñón (pelvis y cáliz)
- Clavien tipo 1 y 2 (muy buenos resultados)
 Score de Clavien: para evaluar cirugía. Tipo 1: procedimiento logró su objetivo, paciente debe solo tomar
analgésico suave. Tipo 2: se logró, pero hay que dar medicamentos más allá de los normales Tipo 5: complicación,
muerte.
 Abierta / laparoscópica / robótico
- Muy infreuente actualmente la abierta. Depende de cada centro

Flujograma manejo Qx
- Cálculos no polo inferior
o > 20mm  1) NLPC / LEC vs ureteroscopía
o 10-20mm  1) LEC vs Ureteroscopía
o <10mm  1) LEC vs Ureteroscopía / 2) NLPC

- Cálculos polo inferior (más difíciles de sacar)

o 10-20mm  considerar factores desfavorables para LEC (dureza del cálculo)
 muy duro: 1) Endourología / 2) LEC
 Blando: 1) Ureteroscopía vs LEC
- Ureter proximal
o >10mm  1) Ureteroscopía / 2) LEC
o <10mm  Ureteroscopía vs LEC
- Ureter distal
o >10mm  1) Ureteroscopía / 2) LEC
o <10mm  Ureteroscopía vs LEC
- Sepsis / Falla renal
o Descomprimir vía urinaria

Manejo metabólico
- Depende del estudio metabólico de cada paciente. Se deriva al endocrino
 - Se debería contar idealmente con el estudio de la litiasis (sangre, orina, piedra)

Conclusiones
- Patología muy prevalente
- Alta recidiva
- Puede ser la manifestación de una patología mayor
- Múltiples alternativas de tratamiento, cada vez menos invasivas