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Tema | Cólico renouretral

Módulo | Emergencias nefrourológicas

Carmen del Pozo Pérez

INTRODUCCIÓN Contenido
El cólico nefrítico o cólico renoureteral constituye el motivo más frecuente de
Introducción
asistencia urgente dentro del ámbito urológico, representando del 2 al 5%
de las urgencias hospitalarias. Aproximadamente el 50% de estos pacientes Definición
tienen episodios recurrentes. Las recurrencias son más frecuentes con el
hiperparatiroidismo primario, la acidosis tubular renal, la cistinuria y la Etiología
combinación de diferentes trastornos metabólicos.
Patogenia
La incidencia del cólico renal parece que está en aumento, y sobre todo se asocia al
desarrollo económico, posiblemente por el incremento en la dieta de proteínas y sal. Criterios diagnósticos

La prevalencia en los hombres es aproximadamente el doble que en las mujeres, Criterios de derivación e
sobre todo entre varones de mediana edad, siendo más frecuente su aparición en ingreso hospitalario
los meses de verano. Diagnóstico diferencial
El 25% de los pacientes con cólicos renales por litiasis tienen antecedentes Tratamiento
familiares de urolitiasis.
Bibliografía

DEFINICIÓN
Se denomina cólico renoureteral o, más comúnmente, cólico nefrítico, al dolor
originado por el paso de un cuerpo sólido desde el riñón a las vías urinarias.

ETIOLOGÍA
• En el 90% de los casos el cólico está causado por una litiasis: Las litiasis
pueden ser cálculos cálcicos (oxalato cálcico, fosfato cálcico y mixtos), de
ácido úrico, de estruvita y de cisteína.
• Entre el 5 y el 10% de los casos, la causa es endoluminal, pero no litiásica
(coágulos, pus, necrosis papilar, atonía ureteral por pielonefritis, síndrome
de la unión pieloureteral, tuberculosis renal....).
• En el resto de los casos, la causa puede ser parietal (estenosis del uréter)
o extrínseca (neoplasias ginecológicas, hematológicas, retroperitoneales,
embarazo, causas digestivas apendicitis, Crohn).
• Entre las enfermedades favorecedoras de la formación de cálculos nos
encontramos las siguientes: Hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal,
cistinuria, infecciones recurrentes del tracto urinario, etc.

Figura 1.
PATOGENIA
La patogenia del cólico renal comprende tres fases
que se suceden “en cascada”, activando una a la
siguiente. El mecanismo inicial es la irritación del
uréter por la litiasis o causa desencadenante.
1ª Fase: Comprende los primeros 60-90 minutos. Hay
un incremento de la actividad de la Prostaglandina
E2 (PGE2) y prostaciclina, lo que provoca una
vasodilatación preglomerular e inhibición de ADH,
por lo que aumenta el flujo sanguíneo renal y la
presión ureteral. En esta fase se produce dolor por
distensión de la cápsula renal.
2ª Fase: Hasta las 5 horas. Disminuye el flujo
sanguíneo renal por vasoconstricción y se mantiene
la presión ureteral.
3ª fase: A partir de las 5 horas. Disminución del
flujo sanguíneo renal y de la presión ureteral por
disminución del filtrado glomerular y reflejos
pielovenosos y pielolinfáticos.
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La cascada de acontecimientos de la 2ª y 3ª fase
desembocan en una disminución de la presión
ureteral que se asocian a una mejoría espontánea
de los síntomas. (Figura 1)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Anamnesis
Al realizar la entrevista al paciente, debemos prestar
más atención a los siguientes datos:
• Características del dolor: Súbito, intenso,
irradiación, duración, cortejo vegetativo...
• Antecedentes familiares y personales de
urolitiasis (triplica el riesgo).
• Malformaciones de tracto urinario, infecciones
urinarias, maniobras urológicas.
• Episodios previos (50% de recurrencias).
• Embarazo.
• Enfermedades previas y tratamiento habitual.

Cuadro clínico
Caracterizado por dolor agudo paroxístico localizado
en la fosa renal, irradiado por el trayecto ureteral del
mismo lado hasta los genitales, que no se suele
modificar con el reposo ni con el movimiento, y
acompañado de síntomas vegetativos (náuseas,
vómitos, sudoración profusa, palidez). Los cálculos
situados en el uréter yuxtavesical originan un
síndrome miccional irritativo manifestado por
disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
El dolor ureteral superior puede referirse al testículo
o a los labios vulvares homolaterales; el dolor
ureteral medio se refleja en el hemiabdomen inferior
o en la zona inguinal, y el dolor ureteral inferior en
la región suprapúbica o en la uretra distal. Por ello,
hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras
causas urológicas y no urológicas.
Por irritación local puede producir un cuadro de
íleo paralítico. Aparece con mucha frecuencia y se
relaciona con las múltiples conexiones entre los
plexos renal, celíaco y mesentérico.
Exploración física
Marcada hiperalgesia en el ángulo costovertebral
y en el flanco, puño-percusión renal positiva
(puño-percusión de Murphy) y dolorimiento en
el hemiabdomen del lado afectado sin signos de
irritación peritoneal.
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Completar exploración física sin olvidar los pulsos
femorales. En caso de que los pulsos femorales estén
disminuidos o sean asimétricos habrá que descartar
la rotura de un aneurisma de aorta abdominal.
Exploraciones complementarias
• Confirmación de hematuria microscópica en la
tira reactiva de orina. La presencia de leucocitos
o nitritos podría indicar infección asociada.
• Posible visualización del cálculo en el estudio
radiológico simple de abdomen. La ausencia
de este dato no excluye la litiasis, pues la
radioopacidad y radiotransparencia dependen
tanto de la composición como del tamaño del
cálculo. Así, no son visibles los cálculos de
ácido úrico, los de cistina menores de 4 mm ni
los de fosfato amónico menores de 2 mm.
Para el diagnóstico de cólico nefrítico deben
cumplirse dos de los tres criterios siguientes: Cuadro
clínico compatible, exploración física positiva y
microhematuria.
En la consulta de urgencias se realiza exclusivamente
tira reactiva de orina para comprobar la presencia de
sangre.
Si el dolor no cede tras la segunda dosis
de analgésicos (cólico nefrítico resistente)
deben solicitarse las siguientes exploraciones
complementarias:

• Radiografía simple de abdomen para valorar el
tamaño de las siluetas renales y la existencia
de cálculos radioopacos.
• Hematimetría con fórmula y recuento
leucocitarios.
• Bioquímica sanguínea que incluya glucosa,
urea, creatinina, sodio, potasio y amilasa, y si
hay fiebre, proteína C reactiva.
• Estudio de coagulación, si se cree necesaria la
realización de un procedimiento instrumental.
• Orina completa con sedimento. Si hay
insuficiencia renal se especifica en la petición
urea, creatinina, sodio y potasio para el cálculo
de la fracción de excreción de sodio. Si se
sospecha infección se solicita cultivo de orina.
• Ecografía renal, si existe embarazo,
insuficiencia renal, fiebre, paciente monorreno
o diagnóstico dudoso de litiasis.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN E INGRESO
HOSPITALARIO
Deben ingresar los pacientes con cólico nefrítico
que presenten:
• Dolor resistente al tratamiento médico. En
este concepto se incluye tanto la ausencia
de mejoría del cuadro clínico después de un
correcto tratamiento inicial como la reaparición
del dolor en un breve plazo de tiempo.
• Sospecha de uropatía obstructiva, pensar en
ella con cuadro clínico compatible y ausencia
de microhematuria.
• Sospecha de pionefrosis.
• Insuficiencia renal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muy frecuentemente el diagnóstico del cólico
renoureteral es fácil, pero a veces puede presentar
dudas diagnósticas si su presentación es atípica,
por lo cual se debe realizar diagnóstico diferencial
con las siguientes patologías:
Procesos renales
• Pielonefritis.
• Infarto, rotura o absceso renal.
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Procesos digestivos
• Apendicitis.
• Diverticulitis.
• Cólico billar.
• Obstrucción intestinal.
• Trombosis mesentérica.
• Pancreatitis.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
Procesos ginecológicos
• Embarazo ectópico (precaución en mujeres en
edad fértil).
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Quiste ovárico (rotura o torsión).
• Endometriosis.
• Salpingitis.
Procesos vasculares
• Rotura de aneurisma aórtico abdominal
(simula un cólico renal izquierdo, palpar pulsos
femorales en pacientes mayores de 50-60 años
con primer episodio de cólico renal).
Procesos musculo-esqueléticos
• Lumbociatalgia, dolor costal osteomuscular...
TRATAMIENTO
Tratamiento de urgencia
En el momento de la asistencia de urgencias e
independientemente de que el paciente requiera o
no ingreso hospitalario, ante la sospecha de cólico
nefrítico debe llevarse a cabo el siguiente tratamiento:
• Analgésicos, como metamizol magnésico en
dosis de 2 g por vía intramuscular. Si el dolor
no cede se administran analgésicos narcóticos,
como tramadol por vía intravenosa en dosis de
100 mg (1 ampolla) diluidos en 100 ml de suero
fisiológico y perfundidos en 20 min.
• Ansiolíticos, como diazepam en dosis de 5 mg
por vía oral o lorazepam en dosis de 1 mg por
vía sublingual.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
con potente efecto analgésico, como
dexketoprofeno trometamol en dosis de 50 mg
por vía intramuscular o intravenosa, diluyendo
en este caso 1 ampolla en 100 ml de suero
fisiológico, y perfundiendo en 20 min.
En caso de que el dolor no ceda a pesar del
tratamiento analgésico descrito, se procede a la
infiltración del área de Head, para lo cual se utiliza
un anestésico local sin vasoconstrictor, como
mepivacaína ampollas de 10 ml al 1, administrada por
vía intradérmica mediante una jeringa con aguja de
insulina en la zona dolorosa que refiera el enfermo,
para hacer dos hileras de habones paralelas.
Tratamiento de ingreso
Si el paciente requiere ingreso hospitalario, se
indica el siguiente tratamiento:
• Dieta absoluta o líquida, según tolerancia oral.
• Perfusión de suero glucosalino a razón de 3.000
ml/24 h, con las consiguientes modificaciones
del tipo y la cantidad de fluido, según la
enfermedad de base del paciente.
• Si tiene vómitos se administra un antiemético,
como metoclopramida en dosis de 10 mg/8 h
por vía intravenosa.
• Analgésicos por vía intravenosa, como
dexketoprofeno trometamol (en dosis de 50
mg/8 h, metamizol magnésico en dosis de
2 g/8 h o tramadol en dosis de 100 mg/8 h.
Estos fármacos se diluyen en 100 ml de suero
fisiológico y se perfunden en 20 min.
• AINE, como naproxeno en dosis de 500 mg/12
h por vía oral.
Si existe sospecha de infección de vías urinarias
bajas se administra una fluoroquinolona oral
durante 5 días, como ciprofloxacino en dosis de 500
mg/12 h o levofloxacino en dosis de 500 mg/24 h.
Como alternativa, puede administrarse amoxicilina-
ácido clavulánico en dosis de 875 + 125 mg/8 h por
vía oral durante 3 días.
Si existe sospecha de infección de vías urinarias
altas se administra cefepima en dosis de 2 g/12 h
por vía intravenosa o ceftriaxona (en dosis de 2 g/24
h por vía intravenosa. Se puede asociar tobramicina
intravenosos de 100 ml con 100 mg) en dosis de 3-5 mg/
kg/24 h por vía intravenosa, hasta que desaparezca
la fiebre o se produzca una mejoría clínica evidente.
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Después se continúa con una cefalosporina por vía
oral, como ceftibuteno en dosis de 400 mg/24 h hasta
completar los 14 días de tratamiento, ajustando la
antibioterapia según los resultados del urocultivo.
Tratamiento domiciliario
Si el paciente no requiere ingreso hospitalario se
prescribe el siguiente tratamiento:
Medidas generales
• Ingesta abundante de líquidos (3-4 l/día).
• Aplicación de calor local seco; por ejemplo,
con una bolsa de agua caliente o una manta
eléctrica en la zona de dolor.
• No indicar reposo en cama en las primeras 24
horas, reposo relativo para facilitar la expulsión
del cálculo.
Tratamiento farmacológico
• Dexketoprofeno trometamol en dosis de
25 mg/8 h por vía oral, 30 min antes de las
comidas. Si el dolor no cede, se administra
una combinación de paracetamol y tramadol en
dosis de 1 comprimido/8 h por vía oral.
• AINE, como naproxeno en dosis de 500 mg/12
h por vía oral.
Si existe riesgo de infección de las vías urinarias
bajas, se administra una fluoroquinolona oral
durante 3 días, como ciprofloxacino en dosis de 500
mg/12 h o levofloxacino en dosis de 500 mg/24 h
vía oral. Como alternativa puede administrarse
amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 875 + 125
mg/8 h por vía oral durante 3 días.
El paciente debe remitirse a su médico de cabecera,
que puede modificar el tratamiento según su criterio.
Tratamiento expulsivo
Está indicado en la litiasis renal distal de menos
de 7-10 mm, ya que facilita la expulsión del cálculo
y el alivio del dolor. Se administra un bloqueador
alfa como tamsulosina en dosis de 0,4 mg/24 h
al acostarse durante 30 días. En determinados
casos pueden asociarse corticoides orales, como
prednisona comprimidos en dosis de 15 mg/12 h,
para reducir el edema y facilitar la expulsión, aunque
aún no está suficientemente probado. (Figura 2)
 Cólico renouretral | 6

Tratamiento del cólico nefrítico

Sin complicaciones Sépsis asociada

Riesgo de pionefrosis
Monorreno

Analgesia perenteral: Obstrucción bilateral

• Diclofenaco 75mg/12h Dolor incoercible

• Ketorolaco 30mg/12h
• Metamizol 2g/8h
• Tramadol 100mg/8h Tratamiento intervencionista
• Pentazocina 30mg/4h
• Meperidina 100mg/8h • Catéter doble J
• Nefrostomía
Antieméticos iv: • Ureterorrenoscopia
• Metoclopramida 100mg/8h
• Ondansetron 8mg/12h

Analgesia oral: 3 a 7 días *

• Diclofenaco 100mg/d
• Ibuprofeno 800mg/d

Tratamiento expulsivo: 1-3 sem*

• Diclofenaco 100mg/d Estos tratatamientosse
• Prednisona 15mg/d administran de modo
• Talsulosina 0,4mg/d individual o combinado
• Terazosina 4mg/d
• Amlodipino 5mg/d

Figura 2.

BIBLIOGRAFÍA 4. Türk C, Knoll T, Petrik, A, Sarica K, Straub M, Seitz

C, et al. Guidelines on Urolithiasis. European
1. Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. Association of Urology, Update febrary 2012
BMJ. 2012;345:e5499. [Internet] [acceso 29/9/2013]. Disponible en:
2. Dalziel PJ, Noble VE. Bedside ultrasound and the http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_
assessment of renal colic: a review. Emerg Med LR 20 March 2013 202012.pdf.
J. 2013;30:3–8.
3. Edwards J, Meseguer F, Faura C, Moore R, McQuay
HJ, Derry S. Single dose dipyrone for acute renal
colic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:
CD003867.

* Las dosis orales corresponden al contenido de una cápsula o de un comprimido.