TUMORES DEL CUELLO

Dr. Walter Guillén- Medico residente de 2do año

Docente Tutor: Dr. Sergio Franco
Catedra y Servicio de Medicina en Imágenes
 La región cervical es asiento de numerosas lesiones debido a su riqueza
anatómica. En una pequeña área, se hallan presentes varios sistemas: digestivo,
respiratorio, vascular, nervioso, ganglionar, glandular

• Dos grandes regiones:

• Cuello suprahioideo se define como el conjunto de espacios situados en la
fascia profunda por encima del hueso hioides: espacio parafaríngeo, espacio de
la mucosa faríngea, espacio masticador, espacio parotídeo, espacio vascular (o
carotídeo), espacio retrofaríngeo (espacio de danger) y espacio perivertebral.

• Cuello infrahioideo, por debajo del hueso hiodes. Algunos de estos espacios se
continúan hacia arriba (suprahioideo) y/o hacia el mediastino, incluye los
espacios: visceral, cervical posterior, vascular, retrofaríngeo (espacio de danger)
y perivertebral.
 FASCIAS CERVICALES

• Superficial: capa delgada de

tejido conectivo subcutáneo
que se extiende entre la
dermis y la fascia cervical
profunda

• Profunda: se divide en 3
capas (superficial, media y
profunda)
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• ECOGRAFÍA

• TOMOGRAFÍA: ADQUISICIÓN ISOTRÓPICA DE CORTES FINOS CON

RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR. FASE CONTRASTADA CON RETRASO DE 30-80
SEG.

• RM: T2 AXIAL Y CORONAL, T2-FS O STIR AXIAL O CORONAL, T1 EN LOS 3

PLANOS, DWI Y ADC, T1-FS PRE Y POST CONTRASTE EN TRES PLANOS.
• PET-TC
• ANATOMÍA PATOLÓGICA: PAAF, BIOPSIA EXCISIONAL/INCISIONAL.
 LESIONES QUÍSTICAS CONGÉNITAS

• Quiste del conducto tirogloso

• Quistes de los arcos branquiales
• Malformaciones linfáticas
• Quistes epidermoides y dermoides
 QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
• 75% de los quistes
congénitos, mujeres/hombres - 5/1
• 65% infrahioideos
• 20% suprahioideos
• 15% en el nivel del hueso hioides
• Masa de crecimiento gradual.
• 2% transformación maligna – carcinoma
papilar
• Tratamiento quirúrgico.
 QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
Ecografía:
Lesiones hipo o anecogénicas con refuerzo sónico posterior.
Cuando se complican presentan tabiques, contenido heterogéneo
paredes pueden ser gruesas.
• Tomografía: lesiones con densidad líquida, bien delimitadas,
uniloculares. Sin realce contrastal si no esta complicado.
RM:
Lesiones de intensidad variable en secuencia T1, de acuerdo al
contenido proteico.
Hiperintensas en T2.
Sin realce si no esta complicado.

T1 STIR T2
 QUISTES DE LOS ARCOS BRANQUIALES
• 24% de los quistes congénitos

• 1er arco - 5-8%

• 2do arco - 90-95%
• 3er y 4to – raros
• Pueden ser fístulas cuando comunican tanto por
dentro y por fuera, o seno cuando poseen un trayecto
incompleto.

• Eco: lesión hipoecoica con refuerzo sónico posterior, a

veces con ecos internos y septos
• TC: masa de densidad líquida y bien circunscripta, que
puede realzar periféricamente
• RM: intesidad variable T1, hiperintensa T2, puede
realzar periféricamente.
 QUISTE DEL 1ER ARCO BRANQUIAL

• Quiste congénito y benigno localizado en o adyacente a la glándula

parótida, conducto auditivo externo (CAE) o pabellón auricular
• Mas frecuente en <10 años.

• Clasificación de Work
• Tipo I- peri auricular, duplicación del conducto auditivo externo
membranoso.
• Tipo II – en la glándula parotídea o medial/lateral al nervio facial, duplicación
del conducto auditivo externo membranoso y pabellón auricular
cartilaginoso.
TIPO I TIPO II
 QUISTES DEL 2DO ARCO BRANQUIAL

• <5 años, pico 2ª - 3ª décadas.

• Clasificación de Bailey
• Tipo I - superficial al margen anterior del músculo ECM
• Tipo II (clásico) anteromedial al músculo
4
esternocleidomastoideo, lateral al espacio carotídeo, y 3
posterior a la glándula submandibular
• Tipo III entre las arterias carótida interna y externa
2
• Tipo IV- adyacentes a la pared faríngea lateral 1
• Seno: comunica a lo largo del margen anterior del
ECM
• Fistula: comunica internamente a la
fosita supraamigdalina
TC CC T2 FS
• Quiste del 3er arco branquial: espacio
cervical posterosuperior. Más frecuentes en
la edad adulta. Historia de infecciones y
abscesos. Encima del nervio laríngeo
superior.

• Quiste del 4to arco branquial: Más

frecuentes los senos y fístulas que
los propios quiste, y la mayoría se
diagnostican en lactantes y niños
pequeños, desde el vértice de la
fosa piriforme hasta un lóbulo
tiroideo, siendo lo más comunes en
la cara superior del lóbulo tiroideo
izquierdo. Debajo del nervio
laríngeo superior.
 QUISTES EPIDERMOIDES

• Contienen tejido ectodérmico (epitelio escamoso) y se ubican

típicamente adyacentes a la piel.
• Hallazgo incidental o por clínica de masa solida firme.
• Pueden romperse y presentarse con cambios inflamatorios.
• Por lo general son hipoecogénicos en ecografía, hipodensos en TC, y
con señal líquida en RM, y restringen a la difusión.
 QUISTES DERMOIDES

• Contienen elementos de las dos capas germinales.

• 7% cabeza y cuello, 80% orbita, cavidad oral y fosa nasal.
• Ocupan la línea media o paramediana.
• Lesiones predominantemente quísticas con componentes solidos,
como tejido adiposo, cabello, dientes.
 MALFORMACIONES LINFÁTICAS (LINFANGIOMAS).
• Más frecuentemente en <2 años. Pueden ser vistos a cualquier edad.
• Son lesiones benignas de origen vascular con diferenciación linfática.
• Se presentan como masas o con dolor por complicaciones
(hemorragia, infección).
• Se encuentran en cualquier localización de la cabeza y cuello, siendo en el
espacio cervical posterior el lugar mas común si afecta al
cuello infrahioideo, y el espacio masticador/submandibularsi afecta
alcuello suprahioideo
• Lesiones quísticas de paredes finas, se clasifican de acuerdo al tamaño.
• Macroquística, conocido antes como higroma quístico, >1cm.
• Microquística, conocido antes como linfangioma cavernoso <1cm
• Mixta
MALFORMACIONES LINFÁTICAS
(LINFANGIOMAS).
 HEMANGIOMA

• Los hemangiomas son los tumores vasculares más comunes.

• Infantiles o congénitos.
• Aparecen en la primera infancia y se degradan rápidamente.
• 20% de los niños afectados presentan múltiples
hemangiomas.
• Eco: masa ecogénica bien delimitada que puede
demostrar vascularización prominente al Doppler.
• TC isodenso a los músculos con realce intenso
homogéneo.
• RM en T1 señal intermedia entre musculo y grasa, en T2
 HEMANGIOMA

T2 axial T1 FS cc
 LESIONES ADIPOSAS

• Grupo más grande de tumores de tejido blando mesenquimatosos

• Lipoma y sus variantes: lipomatosis, lipoblastoma e hibernoma.
• Liposarcoma.
 LIPOMA

• CONSTITUIDOS POR TEJIDO ADIPOSO MADURO ENCAPSULADO.

• 13% EN CABEZA Y CUELLO.

• DE ACUERDO A LA RELACIÓN DE SU CONTENIDO AGUA/GRASA PUEDEN SER

HIPOECOGÉNICOS, HOMOGÉNEOS Y OTRAS VECES, HIPERECOGÉNICOS. CON
UN ASPECTO ESTRATIFICADO POR BANDAS ECOGÉNICAS.
• EN TC SON HIPODENSOS, SIN REALCE.

• EN RM SIGUEN LA SEÑAL DE LA GRASA SUBCUTÁNEA, CON CAÍDA DE LA

SEÑAL EN SECUENCIAS DE SATURACIÓN GRASA . SIN REALCE.
 T1 FS +
T T T
GD
C 1 2
 LIPOBLASTOMA
• Tumor adiposo benigno raro de
crecimiento rápido constituido por
adipocitos en diferentes estadios
madurativos con tabiques intermedios
que forman lóbulos.
• En las ruebas de imágenes son
heterogéneos con septación interna
con tabiques fibrosos, aspecto que es
confundible con liposarcomas bien
diferenciados.
• Presentan señal elevada en secuencias
con saturación grasa
 HIBERNOMA

• 20 – 40 años, ligero predominio en mujeres.

• Lesiones benignas en relación con vestigios de grasa parda fetal.
• TC y RM: masa bien delimitada con atenuación e intensidad de señal
entre la de la grasa subcutánea y la del músculo. En secuencias fat
sat la supresión de señal incompleta debido a la naturaleza y la
cantidad del contenido de lípidos.
• Son hipervasculares con realce variable.
 LIPOMATOSIS
• Crecimiento excesivo difuso de adipocitos maduros, generalmente
afecta a niños de 2 años o menos, pero también puede ocurrir en
adultos.
• Diversas formas: lipomatosis congénita infiltrante de la cara, la
lipomatosis encefalocraniocutánea y la lipomatosis simétrica
múltiple o enfermedad de Madelung
 LIPOSARCOMA

• 5ª y 6ª décadas. Hombres>mujeres
• 4% en cuello.
• Los subtipos de liposarcoma maligno incluyen subtipos bien diferenciado,
mixoides, desdiferenciados, de células redondas, pleomórficos y mixtos.
• Desde lesiones circunscritas que consisten predominantemente en tejido
adiposo hasta masas circunscriptas o infiltrantes sin ningún elemento
adiposo macroscópicamente visible. Los componentes no adiposos incluyen
necrosis grasa y calcificación asociada, fibrosis, inflamación y áreas de
cambio mixoide.
• El aspecto en la imagen varía de acuerdo al subtipo
LIPOSARCO
MA
 RABDOMIOSARCOMA

• Surge de las células mesenquimales primitivas

indiferenciadas.
• Bimodal. Primera década y adolescencia.
• 40% en cabeza y cuello.
• Tumores localmente agresivos.
• 10-20% metástasis ganglionar. 15 % metástasis a distancia.
 RABDOMIOSARCOMA

T2 coronal T1 FS CC
 PARAGANGLIOMAS

• Poco frecuentes, de lenta evolución, que derivan del sistema

paraganglionar (o quimiorreceptor).
• En general benignos. También existen formas invasivas.
• Múltiples en cerca del 4% de los casos, familiar en el 10% de
los casos.
• Cuatro localizaciones:
• El tumor del corpúsculo carotideo, en la bifurcación carotídea.
• El glomus vagal, en el trayecto extracraneal del X par.
• El glomus yugular, en la fosa yugular, vaina de los nervios de Arnold (X) o Jacobson
(IX)
• El glomus timpánico, a lo largo del plexo del nervio de Arnold y Jacobson en el
hipotímpano.
Ecografía: masas sólidas, hipoecogénicas, no homogéneas, bien delimitadas,
modifican el ángulo de la bifurcación carotídea. Hipervasculares al Doppler, con
múltiples imágenes en “mosaico” por presencia de fístulas arterio-venosas.

TC: masas redondeadas u ovales, bien delimitadas, isodensas al músculo, con

importante realce postcontraste. Cuando son voluminosos con zonas de necrosis
o hemorragia, el realce es heterogéneo.

RM: masas bien delimitadas, con iso o hiperseñal respecto del músculo en T1,
hiperintensas en T2 e intenso realce luego de la inyección de gadolinio. Presentan
pequeñas imágenes hipointensas puntiformes o lineales, de vacío de señalando el
aspecto conocido como “sal y pimienta”.

La angiorresonancia magnética (ARM) aporta datos prequirúrgicos.

La angiografía aporta datos de mapeo vascular y permite objetivar

neoformaciones de hasta 0,5 mm.
TUMOR DEL CORPÚSCULO CAROTIDEO

ANGIO TC

TC CC T1 FS CC
GLOMUS
VAGAL
GLOMUS YUGULAR
 TUMORES NEUROGÉNICOS
• Schwanomas:
• Contienen células de Schwan, tumores benignos raros de la cadena simpática cervical.
• Crecimiento lento, encapsulados y bien circunscriptos.
• Solitarios (90%), o asociados a neurofibromatosis tipo II.
• Pueden ser asintomáticos, aunque suelen manifestarse como masas palpables.
• Hipodensos en TC con realce intenso, En RM se presentan como masas de baja señal en
ponderación T1 y alta señal en ponderación T2 con realce intenso.
• Desplazan la carótida hacia delante.
• Neurofibromas:
• Son tumores benignos de la vaina del nervio periférico generalmente
solitarios y esporádicos, sin embargo, existe una fuerte asociación con la
neurofibromatosis tipo 1.
• Masa hipodensa bien definida con un realce mínimo o nulo de contraste en la TC. En la RM,
generalmente son hipointensos T1 e hiperintensos T2 con realce de contraste heterogéneo.
Schwanomas
NEUROFIBROMAS PLEXIFORMES
 FIBROMATOSIS COLLI

• Es una anomalía benigna adquirida del músculo esternocleidomastoideo.

• Primeras semanas de vida, varones (60%) y en el lado derecho.
• Fisiopatología controvertida; teorías traumática, hipóxica.
• Factores de riesgo: nuliparidad materna, presentación podálica, parto laborioso, fórceps,
oligohidramnios.
• Ecografía: aumento de espesor del ECM, con alteración de la ecoestructura fibrilar,
contornos bien definidos, forma fusiforme, sin compromiso de las estructuras
adyacentes.
• TC: aumento global del volumen del ECM, isodenso y homogéneo, sin refuerzo post
contraste.
• RM: en T1 es iso a discretamente hiperintenso con respecto al músculo normal. En
T2 es
hiperintenso, con matriz central hipointensa debido a la matriz colágena
FIBROMATOSIS
COLLI
 GLÁNDULAS
SALIVALES
Tres glándulas salivales mayores:

Parótida: serosa.

Submaxilar: mucosa y serosa.

Sublingual: mucosa.
• Parótida: lóbulo superficial y profundo, separados
por el trayecto del nervio facial y los vasos que la
atraviesan. El conducto de Stensen discurre
anteriormente adyacente al músculo masetero,
atraviesa el músculo bucinador y entra en la
cavidad oral a la altura del 2º molar superior.

• Submaxilar: posee también dos lóbulos, superficial

y profundo (hilio glandular). El conducto de
Warthon se dirige hacia delante, entre el músculo
geniogloso y la glándula sublingual, para
desembocar en la papila sublingual.

• Sublingual: localizado en la cara lingual de la

mandíbula, al lado de la sínfisis, por encima del
milohioideo. Posee varios conductos excretores (de
Rivinus). Ocasionalmente forman el conducto de
Bartolino que desemboca en el de Warthon.
 Md Mgh

Gsl Mgg
M

Co
Parótida izquierda normal. Submaxilar derecha. Corte axial. Glándula sublingual. Corte
coronal; M (mandíbula); Md
1. vena retromandibular; 2. Arteria carótida externa; Glándula normal (asterisco). Músculo milohioideo (flechas). (músculo digástrico); Mgh (músculo
3. Mandíbula ( con la sombra acústica); genihioideo); Mgg (músculo
geniogloso) Gsl (glándula
4. Parótida, lóbulos superficial y profundo sublingual); L (lengua); Co (cavidad
oral).
 *

Parótida Submaxilar Sublingual

T1 – parótida T2 – submaxilar (8) y sublingual (9)

 TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Epiteliales:
• Adenoma pleomórfico (tumor mixto benigno).
• Tumor de Warthin.
• Tumores oncocíticos.
• Carcinoma mucoepidermoide.
• Carcinoma adenoide quístico.
• Carcinoma de células acinares.
• Adenocarcinoma.
• Otros: linfoepitelioma, indiferenciado, ductal acinar,
• Sialoblastoma, de células basales, mioepiteliales, de células claras,
metastásico, etc.

No epiteliales:
• Hemangioma.
• Linfangioma.
• Linfoma.
• Lipoma.
• Tumores neurogénicos.
• Tumores fibrosos, etc.
 NEOPLASIAS EPITELIALES

Ecografía de parótida Adenoma pleomorfo Adenoma pleomorfo en parotida izquierda, T1 – baja señal,
Adenoma en la parótida dcha (flecha)
pleomorfo
STIR – hiperintenso, con realce homogéneo intenso
El adenoma pleomórfico es el tumor más frecuente de las glándulas salivales mayores.
El 84% ocurre en la parótida.
Se presentan como masas indoloras de lento crecimiento.
Predomina en el sexo femenino.
Suelen ser solitarios y bien definidos.
Histológicamente se compone de células epiteliales
ductales o glandulares y tejido mesenquimatoso.
Malignizan el 25%.
 NEOPLASIAS EPITELIALES

Ecografía de la glándula parótida con Tumor de Warthin en la parótida izda.

T2 FS – lesión nodular de
lesión hipoecoica bien delimitada Muestra componente sólido y quístico.
señal heterogénea en la
parótida izquierda

El Tumor de Warthin o cistoadenoma papilar es el segundo tumor benigno más frecuente.

Es una neoplasia sólida y quística de crecimiento lento exclusivo de la parótida.
Más frecuente en varones, desde jóvenes a ancianos.
5-15 % bilateral, 25% múltiple.
El porcentaje de malignización es menor del 1%. La recurrencia es del 2%.
 NEOPLASIAS EPITELIALES
Carcinoma mucoepidermoide. Este tumor maligno se
compone de células epidermoides, células secretoras de
moco y otros tipos celulares (células basales, claras, etc.).
Los hallazgos en TC varían según el grado del tumor. Los de bajo
grado tienen apariencia benigna, con bordes definidos y
áreas quísticas. Los de mayor grado son más heterogéneos e
infiltrantes.
En RM los de bajo grado se muestran como los adenomas
pleomórficos. Los de alto grado muestran señal intermedia o
baja en todas las secuencias por la abundante celularidad.

TC de cuello a nivel de las parótidas. Lesión nodular

realzada en el lóbulo superficial de la parótida izquierda,
bien definida (flecha).
 NEOPLASIAS EPITELIALES
Carcinoma adenoide quístico
Es la segunda neoplasia maligna más
frecuente detrás del carcinoma
mucoepidermoide. Son más frecuentes en
las glándulas salivales menores.
Los tumores de bajo grado tienden a estar
bien definidos, en contraposición a los
tumores de alto grado, que parecen
infiltrativos.
 NEOPLASIAS NO EPITELIALES
Linfoma secundario de la
parótida izda. El linfoma
parotídeo secundario
puede verse en la TC como
aumento de tamaño de
los ganglios intra-
parotídeos o como una
infiltración difusa de la
glándula.
En la RM la señal es
intermedia en todas las
secuencias.
 NEOPLASIAS NO EPITELIALES

Lipoma
Hemangioma
 RÁNULA
• LAS RÁNULAS SON LESIONES QUÍSTICAS RARAS, BENIGNAS, ADQUIRIDAS QUE
OCURREN EN EL PISO DE LA BOCA COMO QUISTES DE RETENCIÓN DE
GLÁNDULAS SALIVALES MENORES O SUBLINGUALES.

• SURGEN ESPONTÁNEAMENTE O COMO RESULTADO DE UN TRAUMATISMO O

IATROGENIA.
• RÁNULA SIMPLE : CONFINADA AL ESPACIO SUBLINGUAL

• RÁNULA DE INMERSIÓN (TAMBIÉN CONOCIDA COMO RÁNULA DE BUCEO O

RÁNULA CERVICAL): SE EXTIENDE HACIA EL ESPACIO SUBMANDIBULAR POR
EL BORDE LIBRE DEL MUSCULO MILOHIOIDEO O A TRAVÉS DE UN DEFECTO DE
ESTE.
TC con contraste Coronal T2
 ENFERMEDAD TIROIDEA

Tiroides normal Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves

Bocio multinodular
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE NASOFARINGE
• Lesión maligna más frecuente de la nasofaringe (70%).
• Hombres>mujeres, 40-60 años.
• Diagnostico tardío, infiltración regional y metástasis al diagnóstico.
• Síntomas tempranos:
• Obstrucción nasal, epistaxis, perdida de audición, efusión del oído medio.
• Síntomas tardíos:
• Masas nodales cervicales, parálisis de nervios craneales, tinnitus, cefalea, diplopía, proptosis.
• Tipos
• carcinoma escamoso queratinizante (alcohol y tabaco)
• carcinoma no queratinizante (virus Epstein-Barr)
• tipo diferenciado
• tipo indiferenciado
• carcinoma de células escamosas basaloides (virus Epstein-Barr).
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE
NASOFARINGE
 CARCINOMA ESCAMOSO DE LARINGE
• Es el mas frecuente que afecta a la laringe (98%).
• Tabaco, alcohol, café griego/turco (sin filtrar), asbesto.
• Hombres, >50 años.

• Supraglótico (20-30%)
• Glótico (50-60%)
• Subglótico (5%)
• Transglótico – más de una región.
CARCINOMA ESCAMOSO DE
LARINGE
 CARCINOMA DE ESÓFAGO
• Relativamente infrecuente. <1% de los canceres, 4-5%
gastrointestinales.
• Escamoso – esófago proximal 81-95% hombres>mujeres,
negros>caucásicos.
• Adenocarcinoma – esófago distal 4-19%
• Alcohol y tabaco, acalasia, esófago de Barret,
enfermedad celiaca, etc.
• Disfagia progresiva, pérdida de peso, empeoramiento del reflujo
gastroesofágico y ronquera, tos, parálisis de las cuerdas vocales,
signos y síntomas de invasión mediastínica.
CARCINOMA DE
ESÓFAGO
 LINFOMA

• El linfoma representa ~ 4% de todos los cánceres

• En los niños, el linfoma representa el 10-15% de todos los cánceres
• Neoplasia maligna que surge de los linfocitos maduros.
• Hodgkin (40%) y no Hodgkin (60%).
• Cualquier lugar con tejido linfoide. Puede ser intranodal o extranodal.
LINFOMA
 LINFOMA
Clasificación de Lugano:
Limitado
•Estadio I: un nodo o grupo de nodos adyacentes
• estadio IE : sitio extra-linfático único en ausencia de afectación
ganglionar
•Estadio II: dos o más grupos nodales, mismo lado del diafragma
• Estadio IIE : extensión contigua extra-linfática desde un sitio ganglionar
con o sin afectación de otras regiones de ganglios linfáticos en el
mismo lado del diafragma.
Avanzado
•Estadio III: nodos a ambos lados del diafragma; ganglios por encima del
diafragma con compromiso del bazo
• Estadio III (1): afectación del bazo o ganglios esplénicos, hiliares,
celíacos o porta
• Estadio III (2): afectación de los ganglios paraaórticos, ilíacos,
inguinales o mesentéricos.
•Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos
extraganglionares más allá de la E designada, con o sin afectación ganglionar
asociada
1.Indicar la ausencia ( A ) o la presencia ( B ) de síntomas sistémicos (fiebre /
sudores nocturnos / pérdida de peso inexplicable)
2.La designación de ( E ) se refiere a la extensión contigua extranodal que todavía
puede incluirse dentro de un campo de irradiación apropiado para la enfermedad
ganglionar de la misma extensión anatómica (si es más extenso que eso, etiquetar
como IV )
3.Designación de voluminoso (bulky) si una sola masa ganglionar> 10 cm o> 1/3
de diámetro transtorácico
 BIBLIOGRAFIA
• ESPACIOS CERVICALES. Patología basada en imágenes - https://piper.espacio-
seram.com/index.php/seram/article/view/37
• Diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas cervicales -
https://piper.espacio-
seram.com/index.php/seram/article/download/2703/1320/
• Soft Tissue Tumors of the Head and Neck: Imaging-based Review of
the WHO Classification -
https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.317115095
• Quistes de la laringe y laringoceles - http://dx.doi.org/10.1016/S1632-
3475(17)87883-8
• Masas cervicales - https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538450004
MUCHAS
GRACIAS!!