Trastonos Hipertensivos Gestacion Parte I

Hospital Central de San Cristóbal
Universidad de los Andes- Extensión Táchira

Servicio de Ginecología y Obstetricia
Trastornos Hipertensivos
En La Gestación.
IPG
Sánchez, Marieli
Sánchez Moisés
Sánchez María E.
Sandoval Luis.
San Cristóbal, Agosto de 2022
Trastornos Hipertensivos
En La Gestación.
Trastornos
5-10 % de todos los hipertensivos
embarazos
Preeclampsia
3%
Triada
16 % de las muertes letal
maternas
Hemorragia Infección
Trastornos hipertensivos gestacion. Guía de Asistencia Práctica [Internet]. Sego.es. [citado el 06 de agosto de 2022]. Disponible en:
https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n5/GAP-trastornos_hipertensivos_2020.pdf
Definiciones Básicas
Hipertensión arterial durante la gestación.
Presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica (PAD)
≥ 90 mmHg
Proteinuria.
proteína/creatinina ≥ 30 mg/μmol
Proteínas en orina de 24 horas ≥ 300 mg (0,3 g).
≥ 2+ tira reactiva de orina
CIR:
PFE p 3 y p 10 + alteración doppler (arterias uterinas > p 95 o índice
cerebroplacentario < p 5, o arteria cerebral media < p 5, o arteria umbilical
> p 95).
PFE < p 3 independientemente de doppler feto-materno.
Fundación Medicina Fetal Barcelona. Hipertension-gestación[Internet]. Medicinafetalbarcelona.org. [citado el 05 de agosto de 2022]. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertensión-gestacion.html
Clasificación
1.Hipertensión crónica. 2.Hipertensión gestacional.
3. Preeclampsia. 4. Hipertensión crónica con

preeclampsia sobreagregada.
5. Eclampsia.
Trastornos hipertensivos gestacion. Guía de Asistencia Práctica [Internet]. Sego.es. [citado el 06 de agosto de 2022]. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n5/GAP-trastornos_hipertensivos_2020
Clasificación
1.Hipertensión crónica.
Presente antes de la gestación o diagnosticada antes de la semana 20 de

gestación
2.Hipertensión gestacional.
Diagnosticada después de la semana 20 de gestación. Sin Proteinuria
Clasificación
3. Preeclampsia.
HTA de nueva aparición después de las 20 semanas asociada a
-Proteinuria.
-Disfunción orgánica materna clínica o analítica
-Disfunción útero placentaria: CIR
Clasificación
SEGO
Clasificación
4. Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreagregada.
< 37 semanas: Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o aparición/empeoramiento
de signos/síntomas de afectación de órgano diana no atribuibles a otro diagnóstico más probable con sFlt-
1/PlGF >38 pg/mL. (Tirosina quinasa 1 soluble/ factor de crecimiento placentario)

> 37 semanas: Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o aparición/empeoramiento
de signos/síntomas de afectación de órgano diana no atribuibles a otro diagnóstico más probable.
Clasificación
5. Eclampsia.
Asociación de crisis convulsivas a
Preeclampsia, no atribuibles a otras etiologías.
Factores de riesgo
Factores
hereditarios
Relacionados
con el sistema
inmunitario
Cunningham, F. Leveno, J. et al. “Williams Obstetricia”, 24a edición, McGrawHill Interamericana Editores, México. 2015.
José Manuel Hernández García , Patología fetal. Obstetricia y Ginecología. Usandizaga & De la fuente, Parto pretérmino pág. 446-451
Factores de riesgo
Factores maternos
Factores asociados
a la gestación
Patogenia
1. Implantación placentaria inadecuada (factor placentario)
Patogenia
Causas que determinan el defecto de la implantación
Mala adaptación inmunológica

Exposición al semen durante poco tiempo
Respuesta inflamatoria
Desequilibrio en la producción de factores de crecimiento y citocinas
Alteraciones en los antígenos y fenotipo del trofoblasto
Alteraciones previas al embarazo
Patogenia
2. Producción de factores citotóxicos (factor plasmático)
Lipoperóxidos
Proteínas proinflamatorias
Homocisteína
Células trofoblásticas
Hiperactivación inmunitaria
Patogenia
3. Disfunción endotelial (factor endotelial)
Función de barrera TXA2

Producción de sustancias
vasoactivas
Coagulación
PGI2
Patogenia
4. Vasoespasmo generalizado (factor vascular)
Vasoespasmo más
activación plaquetaria.
Patogenia
5. Proteínas angiogénicas y antiangiogénicas:
La vasculogénesis placentaria es evidente 21 días después de la concepción. Hay
una lista en crecimiento constante de sustancias que promueven e impiden la
angiogénesis, vinculadas con el desarrollo placentario
Desequilibrio
angiogénico
Cinasa de tirosina-1 similar a Fms soluble (sFlt-1)
Endoglina soluble (sEng)
Preeclampsia
Clínica Sin criterios de
gravedad
Con criterios de
gravedad
PA mayor 140/90 mmHg PA mayor 160/110mmHg
despues de 20 semanas de
• La preeclampsia se caracteriza gestacion
desde el punto de vista clínico, Proteinuria mayor a 300 Proteinuria de 2gr/24hrs
como la presencia de mg/24hrs
hipertensión y proteinuria.
Creatinina serica mayor a 1.2 ml
Plaqyetas menor a 100.000/ ul
Hemolisis microangiopatica,
aumento de DHL
Aumento de tramsaminasas
serica: AST o ALT
Cefalea persistente u otro

trastorno cerebral o visual
Dolo epigastrico persistente
José Manuel Hernández García , Patología fetal. Obstetricia y Ginecología. Usandizaga & De la fuente
La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jóvenes y nulíparas, la predisposición
genética, influencias ambientales, socioeconómicas e incluso estacionales.
Otros factores de riesgo comprenden:

1. obesidad,
2. gestación con múltiples fetos,
3. edad de la madre mayor de 35 años y
4. grupo étnico afroestadounidense .
5. La relación entre el peso de la madre y el riesgo de
preeclampsia es progresiva.
Aumenta desde 4.3% para mujeres con un índice de

masa corporal , 20 kg/m2 hasta 13.3% en aquellas
con BMI . 35 kg/m2 .
En ocasiones pueden aparecer signos clinicos de diversa entidad, que permiten presagiar la aparicion de la
preeclampsia, este conjunto sintomatico pueden distinguirse sintomas subjetivos y objetivos
Sintomas subjetivos: Sintomas objetivos:
• Cefalea
• Hiperreflexia
• Desorientacion
• Cianosis
• Sintomas visuales:
• Retinopatia hipertensiva de
• Escotomas
• Diplopia Purtscher
• Vision borrosa
• Fotofobia
• Nauseas
• Vomitos
• Dolor en epigastrio (en
barra)
• Disnea de esfuerzo
Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio en la preeclampsia varían según la severidad del cuadro clínico.
Alteración de la función renal: Alteraciones sanguineas
• Oliguria (volumen urinario menos a 800cc) • Hemoglobinemia

• Aclareamiento de creatinina • Elevación del hematocrito
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) • Disminución de las plaquetas menor a 100.000
Alteracion de la funcion hepatica
• Elevacion de las transaminasas

sericas (TGO Y TGP)
• Elevacion de la LDH
Complicaciones
En los criterios de gravedad mayores de la preeclampsia puedes presentarse diversas complicaciones, de
las cuales las mas importantes es el sindrome de HELLP y la eclampsia.
• Edema pulmonar
• Fracaso renal
• Shock circulatorio
• Rotura hepática
• DPP
• Hemorragia cerebral
• Trastornos visuales
Síndrome de HELLP Es mas frecuente en mujeres
jovenes y antes de las 36 semanas
de embarazo.
H Hemolisis
•
•
Dolor en hipocondrio derecho
Dolor en epigastrio
• Nausea
• Vomitos
• Cefalea
• diarrea
EL Elevated liver enzymes
LP Low platelets
Clase HELLP Clasificacion de mississipi Clasificacion de tennesse
1 Plaquetas menor a 50.000/ml Plaquetas menor a
AST o ALT mayor a 70 UI/L
LDH mayor a 600 UI/L
100.000/ml AST o
ALT mayor a 70 UI/L
2 Plaquetas 50.000 -
100.000/ml AST o ALT mayor
a 70 UI/L LDH mayor a 600
UI/L
3 Plaquetas 100.000 No aplica
- 150.000/ml AST o
ALT mayor a 40 UI/L
parcial/incompleto No aplica Preeclampsia con criterios
de severidad + uno de los
siguientes hallazgos: ELLP,
EL, LP
Control
y Tratamiento
Antihipertensivos
Medicamento Mecanismo de acción Características generales Efectos colaterales Contraindicaciones
Labetalol Bloqueante no selectivo de los Seguro en embarazo y Bradicardia fetal. ICC, bradicardia materna
receptores alfa y beta con lactancia <60 latidos/minuto y asma.
actividad agonista parcial beta Hipotensión, depresión
2.  RVP por bloqueo alfa respiratoria, hipoglucemia,
hipotermia.
Nifedipina Bloqueantes de los canales de Vasodilatador arteriolar Cefalea, rubor, taquicardia, VS: hipotensión severa.
calcio edemas, RGE
Relativa: estenosis
intestinal
Hidralazina Vasodilatador directo Produce relajación del musculo Cefalea, rubor, taquicardia Taquicardia
liso arteriolar refleja, hipotensión Enfermedad coronaria
concentraciones Cardiopatía
intracelulares de Ca
Páez Olga, et al. Terapéutica de la hipertensión arterial crónica en el embarazo. Capítulo 132. Disponible en: https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.132.pdf
Antihipertensivos
Medicamento Mecanismo de acción Características generales Efectos colaterales
Alfa metildopa Agonista alfa central, disminuye la Seguridad bien documentada luego Depresión, Disturbios hepáticos,
resistencia periférica. del 1er trimestre y lactancia Falta de control de la PA sedación,
somnolencia, torpeza mental
Nitroglicerina Vasodilatador Buena opción en HTA asociada a Encefalopatía hipertensiva  PIC

edema pulmonar.
Nitroprusiato Vasodilatador Arteriovenoso RVP Fracasado de otros tratamientos Fetotóxico por acumulo de cianida
sódico
IECA Bloquean competitivamente la Contraindicado: Disfunción renal, oligohidramnios, anuria, hipoplasia
enzima convertidora de angiotensina pulmonar, CIR, hipoplasia craneal, prematuridad, muerte fetal.
(ECA) pulmonar
ARA II Inhibidores reversibles de los Contraindicado: Persistencia del ductus, Oligoamnios, CIR, Prematuridad,
receptores de AII  RVP y la PA Malformaciones óseas, distress respiratorio, muerte neonatal, parálisis facial
Control y Tratamiento
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
 Embarazo hospitalario si existe co-morbilidad

 En hipertensión secundaria se recomienda control mixto
Estudio basal I trimestre Medidas generales

1) Analítica.
2) ECG • Asociar calcio (1g/d)
3) HTA + diabetes pregestacional  fondo de ojo • AAS a dosis de 150 mg/día < 16 semanas hasta 36
4) En la primera visita rotar el antihipertensivo • Dieta normal.
(IECAs, Atenolol, Clortiazidas y ARA II). • Reposo relativo en el III trimestre
5) I Trimestre  dosis de los fármacos • Vigilar prodrómicos de eclampsia y pre eclampsia
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Hipertensión gestacional y Preeclampsia. Boletín de prácticas ACOG. Volumen. 135, NO. 6 de junio de 2020
Peguero Anna et al. Protocolo: Hipertensión Y Gestación. Protocols Medicina Maternofetal Hospital Clínic- Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona. Última actualización: 13/12/2021
Seguimiento
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana.

- Visitas cada 2-4 semanas sin comorbilidad
- Proteinuria cualitativa: 1 vez al mes Sospecha de preeclampsia sobreañadida a HTA
- Si ratio prot/cr ≥0.3 mg/mg solicitar proteinuria de 24 crónica:
horas. • Descartar PE si ratio sFlt-1/PlGF <38pg/mL
- Control analítico mensual
- Arterias uterinas normales → vigilar crecimiento fetal
a las 28, 32 y 36 semanas.
- Arterias uterinas patológicas en II trimestre → control
a las 24, 28, 32 y 36 semanas.
Tratamiento
Objetivo:
TAS entre 130-145 mmHg

TAD entre 80-95 mmHg
Escala de Bishop
Finalización de la gestación
• A partir de las 37 y antes de las 40 semanas en

función del Bishop, del pronóstico del parto y de la
situación clínica.
• A las 34 semanas se recomienda programación
< 6 puntos →cuello desfavorable maduración

> 6 puntos →cuello favorable maduración
PREECLAMPSIA SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD
Objetivo
Medicamento Dosis Dosis maxima
Sin comorbilidad Labetalol 100, 200mg 50-100mg/6h 2400mg/dia
TAS entre 130-155 mmHg
TAD entre 80-105 mmHg Hidralazina 25, 50 mg 25-50mg 200 mg/dia
Nifedipino10 mg 10 mg/6-8h 60 mg/día

Con comorbilidad
TAS entre 130-145 mmHg Nifedipino Retard 20mg 20mg/12h 120 mg/día
TAD entre 80-95 mmHg Alfa-metildopa 250 mg 250 mg/8h 2-3 gr/24h
Postparto
Objetivo
PA <140/90 en las semanas posteriores
al parto
• Alfa metildopa → depresión postparto

• Anticonceptivos con estrógenos
relativamente contraindicados. Indicados
→ dosis min de estrógenos y sistémicos
• Modificar estilo de vida
Peguero Anna et al. Protocolo: Hipertensión Y Gestación. Protocols Medicina Maternofetal Hospital
Clínic- Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona. Última actualización: 13/12/2021
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
El ingreso hospitalario NO es imprescindible
Control antenatal:
- Visita ambulatoria cada 1-2 semanas.
- Analítica cada 15 días o antes si hay cambios clínicos.
- Ratio proteína/creatinina en orina fresca. + <37 semanas confirmación con
proteinuria de 24h.
- Control del bienestar fetal, crecimiento fetal, líquido amniótico, Doppler
umbilico-fetal cada 15 días
- Vigilar prodrómicos de eclampsia y preeclampsia
- Reposo relativo
- Dieta normal
- AAS 100mg/24h desde el diagnóstico hasta las 36 semanas.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Medicamento Dosis Dosis maxima

Objetivo:
Labetalol 100, 200mg 50-100mg/6h 2400mg/dia
TAS entre 130-145 mmHg Hidralazina 25, 50 mg 25-50mg 200 mg/dia
TAD entre 80-95 mmHg
Nifedipino10 mg 10 mg/6-8h 60 mg/día
Nifedipino Retard 20mg 20mg/12h 120 mg/día
Alfa-metildopa 250 mg 250 mg/8h 2-3 gr/24h
Finalización de la gestación ??
El ingreso hospitalario NO es imprescindible
Control antenatal:
- Determinación del ratio SFlt-1/PlGF
- Proteinuria 24h.
- Control 1-2 veces/semana desde el diagnóstico.
- Analítica cada 15 días
- Control del bienestar fetal, crecimiento fetal, líquido amniótico, Doppler
umbilico-fetal cada 15 días
- Determinación semanal de ratio sFlt-1/PlGF a partir de las 33-34 semanas
- Vigilar prodrómicos de eclampsia y preeclampsia
- Reposo relativo
- Dieta normal
Finalización de la gestación
Recomendación
< En mujeres con hipertensión gestacional o pre eclampsia sin características graves en o más allá de 37
0/7 semanas de gestación, se recomienda el parto en lugar del manejo expectante al momento del
diagnóstico.
Preeclampsia con criterios de gravedad
Criterios de Gravedad
TAS >180 o TAD >120 en dos ocasiones PA sistólica>160 mmHg o PA diastólica > 110
Tensión arterial mmHg, en 2 ocasiones separadas al menos 4 horas,
separadas 30 minutos; pródromos de eclampsia en mujer con reposo en cama
y/o aparición de hipertensión con la presencia de una de las siguientes
persistentes; oliguria o insuficiencia renal; alteraciones analíticas/clínicas
Trombocitopenia Recuento de plaquetas inferior a 100.000/mL
alteración de las pruebas hepáticas (AST y/o
Concentraciones de creatinina > 1,1 mg/dL o
Insuficiencia
aumento del doble de las concentraciones de la
ALT x2 el límite superior de la normalidad); Renal
creatinina en la ausencia de otra enfermedad renal
Trombocitopenia; Hemólisis (LDH x2 el límite Elevación de las transaminasas hepáticas el doble

Alteración de la de las concentraciones normales, dolor epigástrico
función hepática que no cede con el tratamiento, dolor severo y
superior de la normalidad); alteración de las persistente en hipocondrio derecho
Edema pulmonar
pruebas de coagulación y/o edema de pulmón
Síntomas Cefalea, fotopsias, visión borrosa
cerebrales o
visuales
Valoración Inicial
Control de PA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente control horario.
Exploración obstétrica general (incluye el TNS, estimación del crecimiento fetal y Doppler
uterino/umbilical/fetal).
▪ Analítica al ingreso: Hemograma completo, función renal (ácido úrico, creatinina, urea, ionograma),
perfil hepático (AST, ALT, Bilirrubina, FA), LDH, Lactato, sFlt-1/PlGF y coagulación.
▪ Cultivo SGB si >32 semanas.
▪ Maduración pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (según protocolo específico). No se
recomienda la administración de dosis repetidas de maduración pulmonar de manera electiva, sólo se
repetirá la tanda de maduración pulmonar cuando existan cambios clínicos fetales o maternos que puedan
indicar la finalización de la gestación
▪ Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica

Valoración de la necesidad de tratamiento farmacológico
de la HTA:
Valoración de la necesidad de tratamiento farmacológico
de la HTA:
Prevención farmacológica de las convulsiones:
▪ Posología: bolus de 2-4 g ev a razón de 1gr/5 min + perfusión ev

de 1-2 gr/h con el objetivo de obtener niveles plasmáticos entre
3.5 – 7 mEq/L (4.2 – 8.4 mg/dL).
▪ Efectos secundarios
Controles a seguir durante su administración (cada 2-3h):
Tratamiento de la intoxicación con sulfato de magnesio:
glucamato cálcico, bolus de 1 g ev. en 3-4 min (10 ml al 10% de
glucamato cálcico).
Controles posteriores a la estabilización del cuadro:
● Peso y balance hídrico/ 24 horas.

● Control del bienestar fetal (TNS+Doppler)
● Determinación de ratio sFlt-1/PlGF semanal
● La proteinuria cuantitativa sólo se realizará en el momento del diagnóstico
● Monitorización hemodinámica
● Monitorización respiratoria
● Fluidoterapia
● Profilaxis de la enfermedad tromboembólica con Heparina de Bajo Peso
Molecular siempre que haya un mínimo de tres factores de riesgo trombótico
asociados
Finalización de la gestación:
● • < 24 semanas: gestación de mal pronóstico, valorar la finalización por
indicación materna.
● 24 – 31.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal

intensivo.
● 32 – 33.6 semanas: tratamiento conservador y manejo en función del modelo

predictivo PIERS y la determinación de ratio sFlt-1/PlGF.
● ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con

corticoides.
Finalización de la gestación:
A partir de las 32 semanas se indicará la finalización en función de:
● 1) Riesgo de presentar un efecto adverso según el modelo predictivo PIERS:
● 2) El resultado del sFlt-1/PlGF:
Eclampsia
● La presencia de convulsiones o coma en una gestante

obliga a descartar lo antes posible una eclampsia.
Los objetivos inmediatos son:

● Prevenir la hipoxia y el trauma materno.
● Tratamiento de la hipertensión arterial si existe.
● Prevención de recurrencias.
● Evaluación de extracción fetal.
Manejo de
eclampsia
Manejo de
eclampsia
Síndrome de Hellp
● Manejo clínico
Valoración inicial y controles posteriores: misma pauta que
la PE con criterios de gravedad (profilaxis de las
convulsiones con SO4Mg, tratamiento de la HTA severa,
fluidoterapia y control de bienestar fetal
Síndrome de Hellp
● Tratamiento anteparto con corticoides a altas dosis.
● Si es necesaria la maduración pulmonar fetal: Dexametasona 10mg/12h

durante 48h y pasar después a Metilprednisolona 40 mg/12h ev hasta
que se evidencie un ascenso de la cifra de plaquetas >15000
● Si no es necesaria la maduración pulmonar fetal: Metilprednisolona

40mg/12h hasta que se evidencie un ascenso de la cifra de plaquetas
>150000. En caso de no respuesta después de 8-10 horas del inicio del
tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h ev.
Síndrome de Hellp
● Transfusión de plaquetas (1 unidad terapéutica de

adulto)
● Tratamiento con SO4Mg
● La finalización de la gestación dependerá de la

existencia o no de criterios de finalización inmediata

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Hospital Central de San Cristóbal

Universidad de los Andes- Extensión Táchira

3. Preeclampsia. 4. Hipertensión crónica con

Presente antes de la gestación o diagnosticada antes de la semana 20 de

Mala adaptación inmunológica

Desequilibrio en la producción de factores de crecimiento y citocinas

Alteraciones en los antígenos y fenotipo del trofoblasto

Alteraciones previas al embarazo

Función de barrera TXA2

Cinasa de tirosina-1 similar a Fms soluble (sFlt-1)

Endoglina soluble (sEng)

Plaqyetas menor a 100.000/ ul

Cefalea persistente u otro

Dolo epigastrico persistente

Otros factores de riesgo comprenden:

Aumenta desde 4.3% para mujeres con un índice de

Sintomas subjetivos: Sintomas objetivos:

Alteración de la función renal: Alteraciones sanguineas

• Oliguria (volumen urinario menos a 800cc) • Hemoglobinemia

Alteracion de la funcion hepatica

• Elevacion de las transaminasas

EL Elevated liver enzymes

Nitroglicerina Vasodilatador Buena opción en HTA asociada a Encefalopatía hipertensiva  PIC

 Embarazo hospitalario si existe co-morbilidad

Estudio basal I trimestre Medidas generales

- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana.

TAS entre 130-145 mmHg

• A partir de las 37 y antes de las 40 semanas en

< 6 puntos →cuello desfavorable maduración

Nifedipino10 mg 10 mg/6-8h 60 mg/día

• Alfa metildopa → depresión postparto

El ingreso hospitalario NO es imprescindible

Medicamento Dosis Dosis maxima

Nifedipino Retard 20mg 20mg/12h 120 mg/día

Alfa-metildopa 250 mg 250 mg/8h 2-3 gr/24h

Trombocitopenia; Hemólisis (LDH x2 el límite Elevación de las transaminasas hepáticas el doble

▪ Cultivo SGB si >32 semanas.

▪ Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica

▪ Posología: bolus de 2-4 g ev a razón de 1gr/5 min + perfusión ev

● Peso y balance hídrico/ 24 horas.

● 24 – 31.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal

● 32 – 33.6 semanas: tratamiento conservador y manejo en función del modelo

● ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con

● La presencia de convulsiones o coma en una gestante

Los objetivos inmediatos son:

● Tratamiento anteparto con corticoides a altas dosis.

● Si es necesaria la maduración pulmonar fetal: Dexametasona 10mg/12h

● Si no es necesaria la maduración pulmonar fetal: Metilprednisolona

● Transfusión de plaquetas (1 unidad terapéutica de

● Tratamiento con SO4Mg

● La finalización de la gestación dependerá de la

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