Traumatología. II Parcial.

En cursiva, información de otras fuentes. Letra normal, desgrabe.

FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

Son bastantes comunes en las emergencias, encontrándose en las 4 primeras causas de consultas de emergencias en
traumatología. Esta charla tiene como objetivo resaltar la importancia de las fracturas en el plano coronal y determinar
la conminución y factores pronósticos en este tipo de fracturas.

Las fracturas de tibia proximal pueden ser articulares o no articulares. Las fracturas articulares, también denominadas
fracturas de meseta o platillo tibial, afectan al cartílago articular; aunque en ocasiones pueden extenderse hacia la
metáfisis o diáfisis. Representan el 1-2% de todas las fracturas y el 8% de las fracturas en ancianos (1). Se asocian con
frecuencia a lesiones ligamentosas, meniscales y neurovasculares; así como a síndromes compartimentales, trombosis
venosa profunda y daños importantes en las partes blandas. Al ser fracturas intraarticulares, a largo plazo pueden
causar rigidez y degeneración articular precoz.

Etiología.

La actitud normal de la rodilla es en valgo de 5, máximo 10 ° ya que más de 10 ° se empieza a hablar de genu valgo. El
valgo es más común porque en el lado externo al paciente está descubierto y por el lado interno está cubierto, por lo
que lo más lógico es recibir el traumatismo por el lado externo cuando el traumatismo es directo. Entonces, al tener un
traumatismo directo en el lado lateral y el paciente está en valgo, ocurrirá una fractura de cóndilo lateral. Si está en
varo, ocurre una fractura de cóndilo medial porque se desplaza la línea media y el fragmento medial es el que se va a
lesionar. En el caso de que la fuerza sea axial, por ejemplo, al caer de pie, el fémur actúa como un martillo y va a
producir una fractura bicondilea. Existen otros tipos de vectores como una herida por arma de fuego.

Hay una fractura que siempre pasó desapercibida, la fractura de cóndilo posterior, por lo que no se tomó en cuenta en
las clasificaciones que se realizaron por muchas décadas.

El mecanismo lesional es una combinación de varo o valgo forzados con una sobrecarga axial. Puede ser resultado de un
traumatismo de baja energía, generalmente en personas de edad avanzada, o de alta energía como caídas de altura o
accidentes de tráfico. La meseta tibial externa es más alta y menos resistente y se ve afectada en el 55%-70% de los
casos, la interna de manera aislada lo hace en el 10-23% y las lesiones bicondíleas representan el 10-30% del total.

Clínica.

Las fracturas de meseta tibial se presentan con dolor en la rodilla, importante tumefacción e impotencia funcional
marcada. La artrocentesis muestra hemartros con remanente lipídico. Debe realizarse una exploración de los ligamentos
y meniscos (3), pero en la fase aguda suele ser muy dolorosa, por lo que puede ser necesaria la anestesia. Es muy
importante la evaluación de los tejidos blandos y del estado neurovascular. Existen lesiones vasculares y nerviosas
producidas por luxaciones de rodilla autorreducidas asociadas a fracturas de meseta que pueden pasar desapercibidas
sin un examen minucioso. Además, se debe descartar la presencia de un síndrome compartimental en todos los pacientes

Pruebas de imagen

 Radiografía simple: Las fracturas de meseta se pueden observar en radiografías anteroposterior y lateral de
rodilla. Sin embargo, si la lesión se sospecha pero no se puede objetivar en estas proyecciones, deben obtenerse
proyecciones oblicuas a 40º (4).
 TC: Es la prueba de mayor utilidad ya que permite detectar fracturas ocultas, determinar el tamaño de los
fragmentos, medir el hundimiento articular y clasificar la fractura, así como planificar la cirugía.
 RMN: De gran interés en la evaluación de las lesiones ligamentosas y meniscales asociadas a estas fracturas (3).
Aún no se realiza de rutina.
 Angiografía: Indicada cuando se sospecha lesión vascular: ausencia o asimetría de pulsos distales o índice
tobillo-brazo menor a 0.9.
Clasificación de Schatzker 1969. (artículo 1974)

Realiza una clasificación en la cual divide a las fracturas de meseta tibial en 2 grupos: las veniales que son las fracturas de
bajo impacto de buen pronóstico, de un solo cóndilo (lateral) (del tipo I al III) y un segundo grupo que son más complejas
que afectan al cóndilo medial (del tipo IV al VI) y que son por traumatismo de alta energía ya que este cóndilo es más
grande, más fuerte, más poderoso por lo tanto, si se fractura, es porque el traumatismo fue muy alto y hay extensión
diafisaria

 El tipo I es una fractura separación (sin hundimiento) del platillo externo. Se produce en huesos jóvenes y fuertes.
Puede acompañarse de rotura periférica del menisco lateral que, en ocasiones, se interpone en el foco.
 El tipo II es una fractura combinada de separación y hundimiento de la meseta externa. Suele producirse en
huesos debilitados.
 El tipo III es un hundimiento aislado del platillo lateral. Puede condicionar inestabilidad articular. Es más habitual
en pacientes osteoporóticos que sufren traumatismos de baja energía.
 El tipo IV es una fractura de la meseta interna. Se produce normalmente por traumatismos de alta energía y
suele asociar lesiones del ligamento cruzado, ligamento lateral externo, nervio peroneo o vasos poplíteos.
 El tipo V es una afectación de ambos platillos.
 El tipo VI añade a la fractura bituberositaria una disociación metafisodiafisaria. Son producidas por mecanismos
de muy alta energía. Se asocian a daños importantes en los tejidos blandos, síndromes compartimentales y
lesiones neurovasculares.

la AO en aras de simplificar y hacer un sistema alfa numérico las clasificó con dos números que da la localización y una
letra que da la morfología. Se clasifica entonces en 41, 4 por ser tibia y 1 por ser proximal. Esta zona se llama meseta por
ser una elevación con una superficie plana, no
termina en pico.

 41 A son extra articulares

 41 B Son parcialmente articulares (tienen un
solo cóndilo afectado)
 41 C Son articulares y bicondileas, significa
que los dos cóndilos están disociados de la
diáfisis

La otra forma de clasificar se hace con el método del

Grupo AO, que divide en seis grupos las lesiones que
involucran la superficie articular.

• Tipo B1: fractura de la meseta tibial sin

desplazamiento.

• Tipo B2: fractura con depresión de la superficie

articular sin lesión de la cortical.
• Tipo B3: fractura combinada con disrupción de la cortical lateral y depresión de la superficie articular.

• Tipo C1: fractura articular simple con trazo metafisiario simple en “Y” invertida, con desplazamiento de la meseta tibial
medial.

• Tipo C2: fractura articular simple con multifragmentación de la metáfisis.

• Tipo C3: fractura multifragmentada en la superficie articular

Existe un término que es cizallamiento que es una línea que va desde la meseta hacia la diáfisis, en un trazo simple,
comparado con un machetazo. También la fractura puede ser por hundimiento o puede tener los dos componentes

No hace muchos años se empezó a hablar de la tridimensión, ya que solo se tomaban en cuenta los cóndilos lateral o
medial, pero ahora se toma en cuenta condilo lateral anterior y posterior y condilo medial anterior y posterior. Se
hicieron multiples clasificaciones tratando de conseguir la más exacta.

Un estudio muestra que las fracturas posteromediales se encuentran en un tercio de las bicondilares, es decir, son
bastante frecuentes. Se observa un estudio tomográfico en un plano coronal y uno en plano sagital.

Objetivo del tratamiento.

 Restaurar la congruencia articular, es decir llevar la superficie articular lo más próximo a como estaba antes de
fracturarse
 Estabilidad absoluta. Ya que el cartílago se nutre por imbibición
 Restaurar el eje axial de la rodilla. Evitar que quede en valgo o en varo o ante o retro curvatum
 Favorecer la movilidad precoz, sobre todo para favorecer la nutrición del cartílago
 Técnica lo más atraumática posible.

El objetivo del tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia es recuperar la función articular. Deben
evitarse la rigidez articular y el dolor causados por la artrosis postraumática. Para ello, es necesario asegurar una
reducción adecuada de los fragmentos articulares y una inclinación normal de las mesetas en el plano coronal (3-5º de
valgo) y sagital (5-7º de inclinación posterior). Es importante que el mantenimiento de la reducción sea estable,
facilitándose una movilización precoz. Los factores que influyen en el pronóstico y tratamiento de estas fracturas son el
grado de desplazamiento y conminución, la magnitud de la afectación articular, el grado de osteopenia, la extensión de
la lesión de los tejidos blandos, ligamentos y meniscos, las lesiones vasculonerviosas asociadas, y la presencia de
traumatismos múltiples.

Es muy importante el peroné, si bien, este no necesita reducción, por el cuello pasa el nervio ciático poplíteo externo
que da la dorsiflexión del pie y las fracturas a este nivel pueden originar daño en este nervio.

Se usa la placa dual: son dos placas, un placa por el lado medial para sostener el cóndilo medial y una placa del lado
lateral para el cóndilo lateral.

¿Qué es conminución? Es una solución de continuidad en varios fragmentos del tejido óseo o tiene más de 3 fragmentos.

 En la actualidad existen las impresiones 3d en las que se puede imprimir una radiografía que dará una imagen
física que sirve para hacer la planificación preoperatoria porque vemos como quedarían los fragmentos una vez
reconstruidos. Cabe destacar que los desplazamientos posteriores tienen que llevar placas colocadas por vía
posterior
 Se observa un plano axial, un corte transversal y muestra estrucuturas. En un plano coronal, podemos definir
qué es más posterior porque vemos el peroné o también porque vemos marcado el surco intercondíleo del
fémur.
 Ningún injerto ni el injerto por si solo da estabilidad mecánica para mantener la reducción, se necesita de
fijación con placa y tornillo. El injerto puede ser autólogo, que normalmente se toma de la cresta iliaca bien sea
cortical o esponjosa también se le puede anexar un producto con células pluripotenciales, proteínas
 morfogenéticas que favorecen la consolidación, pero el mejor injerto es el autólogo porque no va a tener
rechazo. El injerto homologo también es de un humano, pero no de sí mismo, es decir es de otra persona puede
tener rechazo, o trasmitir alguna enfermedad.

Muestra imágenes de fracturas que pasan desapercibidas:

 Se ve un fémur y una tibia, la tibia tiene una lesión de un pequeño trazo de una fractura posterior que pasa por
alto si se ve una sola imagen por eso se necesitan 2 o más imágenes en cuanto a radiografía, a diferencia de la
tomografía que hace cortes múltiples.
 Se observa un paciente en decúbito prono, se ve la región poplítea por donde se aborda, se separan los vasos y
se coloca la placa posterior, hay reducción anatómica. La fosa poplítea tiene la particularidad de que por ahí
pasa el paquete vasculonervioso poplíteo con el que se debe tener cuidado para evitar lesiones
 Se observa una fractura bicondilar en dos planos (anterior y posterior y medial y lateral). Por el lado de
compresión, la placa es de sostén y por el lado de tensión se pone la placa de soporte. Actualmente, lo
importante es que se mantenga el ancho de la meseta.
 Hay abordajes laterales para poder ir hacia atrás porque a veces, el problema es que la fractura está por delante
y por detrás.
 Las fracturas posteriores a veces son difíciles de observar y fueron durante mucho tiempo pasadas por alto.
 Muestra una radiografía en la que el fémur esta impactado sobre la tibia proximal y al hacer tracción se puede
ver mejor el patrón y forma de la fractura. Las incisiones dobles en la rodilla deben tener una distancia mayor de
7 cm para evitar que se haga un colgajo y se hace una reducción anatómica de la superficie articular que es lo
mas importante.

Clasificación de Kfuri y Schatzker .

Schatzker las clasificaba en aquellas que comprometen al cóndilo lateral y las que comprometen al cóndilo medial. La
clasificación que proponemos se basa en la información proporcionada por la tomografía computarizada ., que hoy en
día constituye una herramienta estándar en la evaluación de fracturas articulares y, es basada en el hecho de que la
meseta tibial tiene dos columnas anatómicas, lateral y medial. Estamos introduciendo un ecuador virtual que divide
la superficie articular en el plano coronal. El ecuador divide cada columna en dos cuadrantes, el anterior (A) y el
posterior (P). Los tipos de fracturas unicondíleas (I a IV) ahora tienen modificadores adicionales A (anterior) y P
(posterior) para describir la ubicación espacial exacta del plano de fractura primario. Los tipos de fractura bicondílea (V y
VI) tienen los modificadores (A y P) del plano de fractura principal para cada columna, y lateral (L) y medial (M) para
denotar la columna. Estamos introduciendo el concepto de plano de fractura principal. El reconocimiento de la ubicación
exacta del plano de fractura principal es esencial para la planificación preoperatoria del posicionamiento del paciente,  el
abordaje quirúrgico y para determinar dónde aplicar el hardware para lograr una fijación estable. La nueva clasificación
tridimensional se basa en la plantilla de la clasificación original de Schatzker.  Abarca el mecanismo de la lesión, la
energía del trauma, las características morfológicas de la fractura y su localización en tres dimensiones .

Cómo se define si una fractura es anterior o posterior:

1. Por delante de la cabeza del peroné

2. Por detrás del ligamento colateral medial superficial

Todo lo se encuentre por

delante de la línea es anterior
y todo lo que se encuentre por
detrás es posterior. Los putos
de referencia en la imagen son
el tubérculo lateral del peroné
(triangulo) -según un artículo es el ligamento colateral del peroné- y la cresta posterior de la tibia (estrellita) -ligamento
colateral medial superficial de la tibia-.

Esta clasificación se basa en la tomografía computarizada, en corte axial, por lo tanto, es fácil de reproducir, cualquiera
lo puede manejar.

Se traza otra línea que va por el centro de ambos cóndilos y queda dividido en cuatro cuadrantes: anterolateral,
anteromedial, posterolateral, posteromedial. Así se localiza el trazo de fractura

En este caso, se observa una fractura cizallante que se ubica de

anterior a posterior entonces es una fractura tipo I (por ser
cizallante en el cóndilo lateral) y es A por ser anterior. TIPO I A

Las fracturas orientadas coronalmente, fracturas en el

plano frontal, tendrán una orientación
mayoritariamente paralela al ecuador virtual. Pueden
bisecar el borde de la meseta tibial dos veces por
delante ("a" y "a") o dos veces por detrás ("p" y
"p"). Por ejemplo, el fragmento posteromedial típico de
una fractura de meseta tibial bicondilar normalmente
cruza el borde dos veces posteriormente. Esta sería
una fractura tipo IV porque compromete el cóndilo
medial y P porque es posterior. TIPO VI P

En la toma de decisiones, la orientación especial del plano de

fractura principal determina dónde colocar la placa y, por lo
tanto, el abordaje quirúrgico . Las fracturas cizallantes son
intrínsecamente inestables bajo carga axial. Como principio, la
fractura debe reducirse anatómicamente y la cuña debe
reforzarse y, por lo tanto, contenerse. Se puede utilizar una
placa de refuerzo para este propósito e idealmente, debe
colocarse paralela al plano de fractura principal.

Seria una fractura Tipo II que es cizallamiento más hundimiento y

seria A+ P porque tiene un trazo anterior y uno posterior . TIPO IV A+P
 En caso de fracturas tipo bicondíleas, hay que prestar
atención a cada columna de la meseta tibial, medial
y lateral, y determinar qué cuadrantes están
comprometidos en cada columna. La nueva
denotación de la fractura incluye los números
romanos (V o VI), y la ubicación espacial del plano
principal de fractura anotado con una letra
mayúscula (A y/o P) en cada una de las dos columnas
anatómicas, lateral (L) y medial (M). Esta es una fractura bicondílea de la meseta tibial donde hay continuidad entre el
área epifisaria y el área diafisaria a lo largo del tubérculo tibial anterior.  Es un tipo V de Schatzker. Según la clasificación
anatómica se trata de un Tipo V AL+PL+PM. La forma de aplicar la clasificación anatómica a las fracturas bicondíleas del
platillo tibial consiste en la descripción de los cuadrantes donde el borde se ha roto, y donde la inestabilidad es una
preocupación.

En resumen:

 Recordar la reducción anatómica

 Restauración de los ejes
 Fijación estable
 Injerto cuando hay fallas
 El movimiento es vida y la movilidad precoz es fundamental.

Link del artículo de la clasificación:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138318306582#fig0030