Traumatología. II Parcial.

En cursiva, tomado de otras fuentes

FRACTURAS DE TOBILLO.

Son una patología común con alta repercusión y morbilidad. Como objetivos se busca conocer cual es el mecanismo de
lesión de las fracturas del tobillo, hacer un enfoque diagnóstico, clasificar, hacer un enfoque terapéutico y conocer
cuáles son los métodos de tratamiento.

Repaso anatómico:

El tobillo o articulación tibioperoneoastragalina, es una articulación sinovial de tipo bisagra altamente congruente, en la
que el astrágalo encaja perfectamente en la mortaja formada por las superficies articulares tibial y fibular. Esta
conformación anatómica permite el movimiento a través de un solo eje, el eje bimaleolar, a través del cual se producen
los movimientos de flexión plantar y flexión dorsal. Los valores normales del rango de movimiento son 13-33° para la
flexión dorsal y 23-56° para la flexión plantar.

El astrágalo es un hueso tarsiano de forma irregular. El cartílago articular cubre más del 60% de su superficie y no tiene
ninguna inserción muscular. Las facetas articulares de la tibia y de los 2  maléolos están presentes en las partes superior,
lateral y medial del astrágalo(2). En la parte superior, la cúpula del astrágalo es convexa en su eje anteroposterior y
ligeramente cóncava en el eje medio-lateral

Como en toda articulación sinovial, la cápsula articular cubre las superficies articulares de los huesos de la articulación
del tobillo. Pero a diferencia de otras articulaciones, su inserción anterior se realiza a cierta distancia de la capa
cartilaginosa, unos 4  mm proximalmente en la tibia y 2,5  mm distalmente en el astrágalo. Esto tiene algunas
implicaciones quirúrgicas, ya que permitirá la resección de osteofitos en la superficie anterior de la tibia o del astrágalo a
través de una técnica artroscópica (Figura  1). También tiene un receso anterior, más evidente durante la flexión dorsal
del tobillo, ya que la cápsula de la articulación del tobillo se tensa en la flexión plantar y se relaja en la flexión dorsal

La cápsula articular posterior también tiene un receso, pero más pequeño que en su parte anterior. El ligamento
intermaleolar, un ligamento intracapsular pero extrasinovial, refuerza la cápsula y la convierte en múltiples pequeños
recesos que se pueden observar artroscópicamente en la cápsula articular posterior

Ligamentos:

Dividimos los ligamentos del tobillo en los que unen los huesos de la pierna entre sí (ligamentos tibiofibulares o
sindesmóticos) y los que unen los huesos de la pierna al esqueleto del pie (ligamentos colaterales del tobillo)

 Ligamentos tibiofibulares o sindesmóticos: La parte distal de la tibia y el peroné se articula a través de una
articulación sindesmótica conocida como la sindesmosis tibiofibular. Esta articulación está estabilizada por los
ligamentos tibiofibulares, que aseguran la estabilidad entre la tibia y el peroné, y resisten las fuerzas axiales,
rotacionales y de traslación que intentan separar la tibia y el peroné. Hay 3  ligamentos sindesmóticos: el
ligamento tibiofibular anterior (ATiFL), el ligamento interóseo y el ligamento tibiofibular posterior (PTiFL). En
la parte central de la articulación tibia y peroné forman una cavidad rectangular/oval que se localiza distalmente
al ligamento interóseo. En esta cavidad se encuentra la llamada franja sinovial y contiene tejido adiposo. Este
tejido se mueve durante los movimientos del tobillo, retrayéndose proximalmente en la flexión dorsal y
descendiendo hacia la articulación del tobillo en la flexión plantar. Después de un esguince, la franja sinovial
puede causar dolor crónico en el tobillo debido a su engrosamiento, lo cual provoca un pinzamiento llamado
sindesmótico
 Ligamentos que unen los huesos de la pierna con el esqueleto del pie. Este grupo de ligamentos que estabilizan
las articulaciones tibiotalar y subtalar puede dividirse en complejo colateral lateral y complejo colateral medial
o Ligamento colateral lateral El ligamento colateral lateral (LCL) es la estructura ligamentosa más
comúnmente lesionada del miembro inferior, debido a que se ve involucrado en la entorsis más habitual
 del tobillo, la entorsis en inversión. Consiste en el Ligamento talofibular anterior (ATFL), el ligamento
calcáneo-fibular (CFL) y el Ligamento talofibular posterior (PTFL). Cuando el pie está en posición neutral,
ATFL y CFL forman un ángulo de 105° en el plano sagital y un ángulo de 90-100° en el plano frontal.
Estos ligamentos no son completamente independientes, ya que algunas fibras forman un arco entre la
CFL y la parte inferior del ATFL. Su tensión cambia durante la flexión y la extensión: el fascículo inferior
del ATFL y el CFL mantienen la tensión en flexión y extensión gracias a las fibras de conexión observadas
entre ellos, mientras que durante la flexión plantar, el fascículo superior del ATFL se vuelve tenso, y
durante la flexión dorsal se relaja. Además, el fascículo superior del ATFL es intraarticular, a diferencia
de su fascículo inferior y el CFL
o Ligamento colateral medial (LCM) El colateral medial o ligamento deltoideo es un ligamento
multifascicular que va desde el maléolo medial hasta el astrágalo, el calcáneo y el hueso navicular.
Atraviesa la articulación tibiotalar y la articulación subtalar, estabilizando ambas, restringiendo la
inclinación del valgo, la rotación externa y la traslación anterior del astrágalo. La división entre los
fascículos del LCM es confusa y de alguna manera artificial, ya que los diferentes fascículos son difíciles
de separar. A pesar de cierta confusión, todos los autores coinciden en que existen 2   capas, una
superficial y otra profunda. En la capa superficial está presente un fascículo tibionavicular, un fascículo
tibiocalcáneo (dirigido hacia el sustentaculum tali) y un fascículo tibiotalar superficial posterior. En la
capa profunda se encuentran 2  fascículos, un fascículo anterior profundo y un fascículo tibiotalar
posterior

Los ligamentos permiten la flexibilidad del tobillo, por eso es posible ponerse en punta de pie o caminar en declive, ya
que el tobillo es móvil y tiene la capacidad de adaptarse, por lo cual, las estructuras ligamentarias son de suma
importancia para la estabilidad de la articulación. Tenemos: sindesmosis anterior, ligamento deltoideo,
peroneoastragalino y por la parte posterior tenemos la membrana interósea que es una estructura fibrosa que une la
tibia y el peroné, la sindesmosis posterior, peroneocalcanea y por el lado medial el ligamento deltoideo con sus dos
capas.

Adicional a las estructuras ligamentarias, pasan estructuras tendinosas que permiten que esta articulación se mantenga
unida e indolora.

El tobillo, en todos los movimientos es congruente, ya que los ligamentos permiten distención y adaptación del mismo
para que siempre haya congruencia y suavidad y actividad indolora.

Si se hace flexión dorsal, el pie se va hacia rotación externa y se hace flexión plantar, el pie se va hacia rotación interna y
son movimientos de los que nadie se percata.
Mecanismos de lesión del tobillo
La articulación del tobillo puede lesionarse por mecanismos directos o, más frecuentemente, indirectos como fuerzas de
rotación, traslación o axiales, originando luxación o subluxación del astrágalo en la mortaja asociada a lesiones de los
distintos componentes óseos y/o ligamentosos implicados:

• Maléolo interno o ligamento deltoideo (LLI).

• Maléolo externo o ligamento lateral externo (LLE).

• Tubérculo tibial anterior o sindesmosis tibioperonea anterior.

• Tubérculo tibial posterior o sindesmosis tibioperonea posterior.

Se trata de lesiones articulares en las que pequeñas alteraciones de la congruencia entre el astrágalo y la mortaja
tibioperonea modifican las superficies de contacto y en consecuencia originan una sobrecarga del cartílago articular, lo
que conduce a una artrosis precoz. Conllevan importante afectación de partes blandas, dada su localización
prácticamente subcutánea, sobre todo en caso de fracturas abiertas

Hay mecanismos rotacionales, varo, valgo, pronación, supinación y un sinfín de situaciones que se pueden presentar y
que lesionan el tobillo. Por ejemplo:

 Un movimiento hacia el lado medial se llama aducción, puede haber supinación o estar en varo
 Un movimiento hacia afuera puede ser por abducción, pronación o valgo
 Otros movimientos son rotacionales: rotación interna, rotación externa.

1. En caso de tener un supinación-aducción forzada, lo primero que puede pasar es una rotura de ligamentos del lado
lateral peroneoastragalino, peroneocalcaneo, cualquiera de ellos se puede lesionar. Si la lesión es parcial, es decir
que solo haya una distención, se llama esguince. En caso de romperse, se llama rotura ligamentaria. También puede
ocurrir un arrancamiento del fragmento óseo por las fuerzas de las estructuras ligamentarias, lo que se llama
avulsión. Si el pie sigue en dicha posición de manera más forzada ocurre un choque del astrágalo con el maléolo
medial y produce una segunda fractura que se llama fractura bimaleolar (se supone que primero se fracturó el
maléolo lateral, la fuerza siguió avanzando y por el choque del astrágalo se fractura el medial).

2. En caso de tener supinación – rotación externa puede haber una lesión medial, pero puede haber también una
fractura inicia distal y se va en un plano de inclinación hacia posterior y es la fractura más común: la fractura de
maléolo lateral o peroneal

3. En pronación – abducción el mecanismo es más nocivo, ocurre por ejemplo al ir en una moto, se pone el pie en el
piso y se va todo el peso del cuerpo al lado externo y se hace un valgo forzado, una pronación forzada y toda la
fuerza se va por la membrana interósea y rompe los ligamentos a distancia y son las fracturas mas graves desde el
punto de vista funcional porque rompe todos los ligamentos del lado lateral

Clasificación de Lauge-Hansen

Basada en la posición del pie en el momento de la lesión (pronación o supinación) y en la dirección de la fuerza
causante (rotación externa, aducción o abducción). Permite entender la fisiopatología de las diferentes lesiones,
distinguiendo entre:
1. Lesiones por supinación-aducción Este mecanismo, idéntico al que causa los esguinces de tobillo, puede
también provocar: Rotura del ligamento lateral externo, avulsión del peroné o fractura transversal del maléolo
externo por debajo de la articulación (tipo A de Weber) y/o fractura por cizallamiento del maléolo interno de
trazo vertical debido a impactación del astrágalo contra la tibia.
 2. Lesiones por supinación-rotación externa Son las más frecuentes. El pie en supino es sometido a una fuerza en
rotación externa que puede progresivamente:
• Rotura del ligamento tibioperoneo anterior, avulsión en su inserción peronea (tubérculo de Wagstaffe) o
avulsión del tubérculo tibial anterior (Tillaux-Chaput).
• Fractura oblicua de peroné a la altura de la sindesmosis (tipo B de Weber).
• Rotura de la sindesmosis tibioperonea posterior o fractura del maléolo posterior (triángulo de Volkmann).
• Rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo tibial. Esta última situación es conocida como fractura
de Dupuytren
3. Lesiones por pronación-rotación
externa En esta situación, las
estructuras internas se encuentran en
tensión y son las que se lesionan
inicialmente:
 Rotura del ligamento deltoideo o
fractura del maléolo medial.
 Rotura de la sindesmosis
tibioperonea.
 Fractura suprasindesmal (tipo C
de Weber) o proximal del peroné con rotura de la membrana interósea (fractura de Maissoneuve)

Diagnóstico

La valoración clínica del paciente debe ser muy cuidadosa, gentil, ya que el paciente llega con un dolor producto de un
traumatismo que, generalmente, es indirecto porque se origina lejos del tobillo (un golpe o una herida por proyectil
sería directo, pero es menos común). Normalmente, el paciente refiere que iba caminando se dobló el pie, algo sonó,
sintió un gran dolor y luego no pudo caminar. Al examen físico se evidencia limitación funcional, aumento de volumen,
deformidad y crepitación. Se debe solicitar estudio radiográfico.

Radiografía: se solicita una radiografía AP, donde se ve la tibia distal, el maléolo

medial, el maléolo lateral, el astrágalo y todo debe estar simétricamente ubicado.
Adicionalmente, se solicita una radiografía lateral que puede mostrar lesiones que
no son vistas en la proyección AP porque pueden ser discretas y no estar
desplazadas. Además, se debe pedir radiografía oblicua o radiografía en rotación
interna a 20 ° o radiografía de tobillo verdadera, llamada así porque muestra
mejor simetría de la articulación.

El ángulo talocrural se forma al trazar una línea que pasa tangencial a la punta de
ambos maléolos y una línea paralela a la superficie articular tibial. Luego se traza
una línea perpendicular a la línea anterior y se obtiene un ángulo normal de 83°
más o menos. Si el ángulo aumenta, eso quiere decir que el peroné es más corto y
puede indicar que hay una fractura, pero no es tan fidedigno.

Muestra una radiografía con fractura y dice que se produjo por supinación y rotación externa que es la lesión más
común y es tipo B
 Clasificación AO

La AO clasifica las fracturas de los maléolos

de la siguiente manera: 4 por ser tibia y
peroné y, los maléolos tienen un número
adicional que es el 4, es decir 44.

Clasificación de Weber.

La clasificación de Weber es ampliamente

empleada y divide las fracturas en 3 grupos
principales (A, B, C) dependiendo del nivel
del peroné al que afecta la fractura.

En el tipo A el peroné está roto distalmente a

la sindesmosis tibioperonea y el maléolo
interno tibial puede tener una fractura
vertical.

El tipo B se caracteriza por una fractura

oblicua del peroné a la altura de la
sindesmosis tibioperonea, que puede
extenderse proximalmente. El ligamento
deltoideo o el maléolo interno pueden estar
rotos.

En el tipo C la fractura del peroné se

encuentra por encima (proximalmente) de la
sindesmosis tibioperonea y suele ser una
fractura transversa u oblicua corta.

Teniendo entonces que las fracturas pueden ser:

 44 A -infrasindesmales
 44 B -transindesmales
 44 C -suprasindesmales

A su vez, dependiendo de si hay indemnidad del maléolo medial, entonces:

 Si la fractura es infrasindesmal y el maléolo medial esta indemne seria 44 A1

 Si la fractura infrasindesmal tiene arrancamiento del maléolo medial es 44 A2
 Si la fractura infrasindesmal tiene una separación importante con fractura de maléolo posterior son 44 A3
 En el caso de las fracturas tipo B, aplica las mismas variables para decir si es 1,2, o 3
 En el caso de las tipo C, suprasindesmales, hay que tener en cuenta que muchas veces, pueden pueden
producirse mucho más alto y a veces no se ve en las rx de tobillo.

Menciona que le interesa que sepamos hasta ABC, de ahí en adelante es para residentes.

Tratamiento:
Como en toda fractura articular, la base de un buen resultado funcional precisa restaurar la anatomía de la forma más
rigurosa posible (para evitar la artrosis) y un tratamiento rehabilitador precoz. El tratamiento conservador consiste en
una ferulización del tobillo hasta que ceda la inflamación y posteriormente la sustitución por un yeso cerrado hasta
completar 6 semanas desde la fractura. Si se elige el tratamiento conservador es necesario realizar al menos dos
controles radiográficos seriados para evaluar el posible desplazamiento. Inicialmente, si evidenciamos una luxación de
tobillo, nuestra prioridad será la reducción, pues el astrágalo desplazado compromete la vascularización del pie, y así
cederá rápidamente la isquemia e inflamación regional. La reducción suele conseguirse mediante la manipulación del pie
(tracción, cajón anterior, rotación interna); a continuación, se inmoviliza el tobillo en dorsiflexión neutra con una férula
de yeso suropédica. Si no conseguimos la reducción o no es posible mantenerla, estaría indicada la cirugía urgente

Tratamiento Ortopédico Únicamente son susceptibles de tratamiento conservador las fracturas estables, es decir las no
desplazadas infrasindesmales y transindesmales del peroné sin lesión medial (tipos 44-A1 y 44-B1 de la clasificación AO).
Consiste en la inmovilización mediante un botín de yeso con el tobillo en dorsiflexión neutra durante 4-6 semanas,
autorizando la carga de peso cuando el dolor lo permita. Conviene realizar controles radiológicos periódicos para
asegurar que la reducción se mantiene.

Toda fractura estable que no esté desplazada se puede manejar de manera incruenta o con yeso. Generalmente, todas
las fracturas articulares se deben operar, pero si llega un paciente con un trazo de fractura no desplazado se puede dar
tratamiento conservador.

El resto de las fracturas desplazadas e inestables se deben operar:

 La reducción debe ser anatómica

 Debe brindar estabilidad absoluta
 Debe planificarse la cirugía
 Se opera cando las partes blandas lo permitan
 El paciente debe operarse lo antes posible cuando las partes blandas lo permitan, ya que suele presentarse una
complicación común que son las flictenas que reflejan un compromiso interno por necrosis de la epidermis
porque debajo hay un gran edema que compromete la vascularización. Un paciente con esta condición no se
debe operar porque tendrá alteraciones de la cicatrización
 El paciente se opera en decúbito supino o dorsal. El paciente acostado tiende a irse en rotación externa, para
evitar eso se coloca un bultico.
 El sitio de incisión se realiza sobre el maléolo dependiendo de lo que se quiera abordar
 El paso más importante en la reducción y fijación del peroné ya que es nuestro molde, el patrón para hacer la
cirugía
 Las placas de un tercio de tubo fueron diseñadas en el año 1958, se llaman así porque representan un tercio de
circunferencia y todavía, 64 años después siguen siendo el gold estándar en el manejo de estas fracturas.
Aquellas que tienen un agujero oval permiten hacer desplazamiento, colocar el tornillo en varias posiciones y
son más versátiles que aquellas que tienen el agujero redondo.
 44 A3. A por ser infrasindesmal y 3 porque tiene compromiso medial y posterior. Esta no se puede tratar de
manera incruenta o conservadora porque no hay congruencia articular, está desplazada y no es estable. Se
puede poner un cerclaje o poner placas. También se usan tornillos de tracción
 En el principio de estabilidad absoluta el instrumento, la pieza que da estabilidad absoluta per sé es el tornillo de
compresión interfragmentaria