Trastornos Hipertensivos Modificado

Trastornos Hipertensivos
En el embarazo.
Trastornos Hipertensivos
En La Gestación.
En Venezuela se ha señalado una prevalencia de 7,7 % y
representa la primera causa de muerte materna. 5-10 % de todos los
embarazos
En el Hospital Central l para el periodo Trastornos

comprendido de enero hipertensivos
del 2017 - enero del 2018 ingresaron al área de
sala de partos aproximadamente 5.985 16 % de las muertes
pacientes de las cuales 475 pacientes Triada maternas
presentaron trastornos hipertensivos durante la letal
gestación representando el 7,9 % para ese
periodo.
Hemorragia Infección
Trastornos hipertensivos gestacion. Guía de Asistencia Práctica [Internet]. Sego.es. [citado el 06 de agosto de 2022]. Disponible en:
https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n5/GAP-trastornos_hipertensivos_2020.pdf
Definiciones Básicas
Hipertensión arterial durante la gestación.
Presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica (PAD)
≥ 90 mmHg
Proteinuria.
proteína/creatinina ≥ 30 mg/μmol
Proteínas en orina de 24 horas ≥ 300 mg (0,3 g).
≥ 2+ tira reactiva de orina
CIR:
PFE p 3 y p 10 + alteración doppler (arterias uterinas > p 95 o índice cerebroplacentario <
p 5, o arteria cerebral media < p 5, o arteria umbilical > p 95).
PFE < p 3 independientemente de doppler feto-materno.
Fundación Medicina Fetal Barcelona. Hipertension-gestación[Internet]. Medicinafetalbarcelona.org. [citado el 05 de agosto de 2022]. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertensión-gestacion.htm
Factores de riesgo
Factores
hereditarios
Relacionados
con el sistema
inmunitario
Cunningham, F. Leveno, J. et al. “Williams Obstetricia”, 24a edición, McGrawHill Interamericana Editores, México. 2015.
José Manuel Hernández García , Patología fetal. Obstetricia y Ginecología. Usandizaga & De la fuente, Parto pretérmino pág. 446-451
Factores de riesgo
Factores maternos
Factores asociados
a la gestación
Clasificación
1.Hipertensión crónica. 2.Hipertensión gestacional.
20 semanas
4. Hipertensión crónica con
3. Preeclampsia.
preeclampsia sobreagregada.
5. Eclampsia.
Fundación Medicina Fetal Barcelona. Hipertension-gestación[Internet]. Medicinafetalbarcelona.org. [citado el 05 de agosto de 2022]. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertensión-gestacion.html
Clasificación
1.Hipertensión crónica.
Presente antes de la gestación o diagnosticada antes de la semana 20 de

gestación
2.Hipertensión gestacional.
Diagnosticada después de la semana 20 de gestación. Sin Proteinuria
Clasificación
3. Preeclampsia.
HTA de nueva aparición después de las 20 semanas asociada a
-Proteinuria.
-Disfunción orgánica materna clínica o analítica
-Disfunción útero placentaria: CIR
Clasificación
CON
SIN
CRITERIOS DE SEVERIDAD
SEGO
Trastornos hipertensivos gestacion. Guía de Asistencia Práctica [Internet]. Sego.es. [citado el 06 de agosto de 2022]. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n5/GAP-trastornos_hipertensivos_2020
Preeclampsia
Clínica Sin criterios de
gravedad
Con criterios de
gravedad
PA mayor 140/90 mmHg PA mayor 160/110mmHg
después de 20 semanas de
• La preeclampsia se gestación
caracteriza desde el punto de Proteinuria mayor a 300 Proteinuria de 2gr/24hrs

vista clínico, como la mg/24hrs
presencia de hipertensión y . Creatinina serica mayor a 1.2 ml
Plaquetas menor a 100.000/ ul
Hemolisis microangiopatica,
aumento de DHL
Aumento de tramsaminasas
serica: AST o ALT
Cefalea persistente u otro

trastorno cerebral o visual
Dolo epigástrico persistente
José Manuel Hernández García , Patología fetal. Obstetricia y Ginecología. Usandizaga & De la fuente
Clasificación
4. Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreagregada.
< 37 semanas: Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o aparición/empeoramiento
de signos/síntomas de afectación de órgano diana no atribuibles a otro diagnóstico más probable con sFlt-
1/PlGF >38 pg/mL. (Tirosina quinasa 1 soluble/ factor de crecimiento placentario)

> 37 semanas: Empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de HTA o aparición/empeoramiento
de signos/síntomas de afectación de órgano diana no atribuibles a otro diagnóstico más probable.
Clasificación
5. Eclampsia.
Asociación de crisis convulsivas a
Preeclampsia, no atribuibles a otras etiologías.
Preeclampsia
Es la llamada enfermedad de las teorías ya que actualmente se desconoce su
etiopatogenia
1- IMPLANTACION PLACENTARIA INADECUADA

( factor placentario )
2- PRODUCCIÓN DE FACTORES CITOTOXICOS

( factor plasmático)
i
3 - DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y ALTERACION PLAQUETARIA
( factor endotelial )
4- VASO ESPASMO GENERALIZADO

( factor vascular )
5- FACTORES ANGIOGENICOS Y ANTIANGIOGENICOS

Patogenia
1. Implantación placentaria inadecuada (factor placentario)
Patogenia
1- IMPLANTACION PLACENTARIA INADECUADA
( factor placentario )
Sin placenta no La génesis de la Preeclampsia Las causas que

puede Haber Isquemia placentaria determinan el
Preeclampsia.
efecto de
Pero sin feto si.
implantación
Mala
adaptación
Mola hidatiforme inmunológica
Alteracione
s previas al
embarazo
ISQUEMIA TISULAR
Patogenia
2- PRODUCCIÓN DE FACTORES CITOTOXICOS
( factor plasmático)
a- LIPOPEROXIDOS
b- PROTEINAS
PROINFLAMATORIAS
C- HOMOCISTEINA
Patogenia
3 - DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y ALTERACION PLAQUETARIA
( factor endotelial )
Función de barrera TXA2

Producción de sustancias
vasoactivas
Coagulación
PGI2
Patogenia
4- VASO ESPASMO GENERALIZADO

( factor vascular )
Patogenia
5- FACTORES ANGIOGENICOS Y ANTIANGIOGENICOS
Desequilibrio
angiogénico
Cinasa de tirosina-1 similar a Fms soluble (sFlt-1)
Preeclampsia
En ocasiones pueden aparecer signos clínicos de diversa entidad, que permiten
presagiar la aparición de la Preeclampsia, este conjunto sintomático pueden
distinguirse síntomas subjetivos y objetivos
Síntomas subjetivos:
• Cefalea Síntomas objetivos:
• Desorientación
• Síntomas visuales: • Hiperreflexia
• Escotomas • Cianosis
• Diplopía • Retinopatía hipertensiva
• Visión borrosa
de Purtscher
• Fotofobia
• Nauseas
• Vómitos
• Dolor en epigastrio
(en barra)
• Disnea de esfuerzo
Preeclampsia
Complicaciones
En los criterios de gravedad mayores de la Preeclampsia puedes presentarse
diversas complicaciones, de las cuales las mas importantes es el síndrome de
HELLP y la eclampsia.
• Edema pulmonar
• Fracaso renal
• Shock circulatorio
• Rotura hepática
• DPP
• Hemorragia cerebral
• Trastornos visuales
Síndrome de HELLP Es mas frecuente en mujeres
jovenes y antes de las 36 semanas
de embarazo.
H Hemolisis •
•
Dolor en hipocondrio derecho
Dolor en epigastrio
• Nausea
• Vomitos
• Cefalea
• diarrea
EL Elevated
enzymes
liver
LP Low platelets
Clase HELLP Clasificacion de mississipi Clasificacion de tennesse
1 Plaquetas menor a 50.000/ml Plaquetas menor a
AST o ALT mayor a 70 UI/L
LDH mayor a 600 UI/L
100.000/ml AST o
ALT mayor a 70 UI/L
2 Plaquetas 50.000 -
100.000/ml AST o ALT mayor
a 70 UI/L LDH mayor a 600
UI/L
3 Plaquetas 100.000 No aplica
- 150.000/ml AST o
ALT mayor a 40 UI/L
parcial/incompleto No aplica Preeclampsia con criterios
de severidad + uno de los
siguientes hallazgos: ELLP,
EL, LP
Control
y Tratamiento
Antihipertensivos
Medicamento Mecanismo de acción Características generales Efectos colaterales Contraindicaciones
Labetalol Bloqueante no selectivo de los Seguro en embarazo y Bradicardia fetal. ICC, bradicardia materna
receptores alfa y beta con lactancia <60 latidos/minuto y asma.
actividad agonista parcial beta Hipotensión, depresión
2. respiratoria, hipoglucemia,
hipotermia.
Nifedipina Bloqueantes de los canales de Vasodilatador arteriolar Cefalea, rubor, taquicardia, VS: hipotensión severa.
calcio edemas, RGE
Relativa: estenosis
intestinal
Hidralazina Vasodilatador directo Produce relajación del musculo Cefalea, rubor, taquicardia Taquicardia
liso arteriolar refleja, hipotensión Enfermedad coronaria
concentraciones Cardiopatía
intracelulares de Ca
Páez Olga, et al. Terapéutica de la hipertensión arterial crónica en el embarazo. Capítulo 132. Disponible en: https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.132.pdf
Antihipertensivos
Medicamento Mecanismo de acción Características generales Efectos colaterales
Alfa metildopa Agonista alfa central, disminuye la Seguridad bien documentada luego Depresión, Disturbios hepáticos,
resistencia periférica. del 1er trimestre y lactancia Falta de control de la PA sedación,
somnolencia, torpeza mental
Nitroglicerina Vasodilatador Buena opción en HTA asociada a Encefalopatía hipertensiva

edema pulmonar.
IECA Bloquean competitivamente la Contraindicado: Disfunción renal, oligohidramnios, anuria, hipoplasia
enzima convertidora de angiotensina pulmonar, CIR, hipoplasia craneal, prematuridad, muerte fetal.
(ECA) pulmonar
ARA II Inhibidores reversibles de los Contraindicado: Persistencia del ductus, Oligoamnios, CIR, Prematuridad,
receptores de AII  RVP y la PA Malformaciones óseas, distress respiratorio, muerte neonatal, parálisis facial
Control y Tratamiento
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
 Embarazo hospitalario si existe co-morbilidad

 En hipertensión secundaria se recomienda control mixto
Estudio basal I trimestre Medidas generales

1) Analítica.
2) ECG • Asociar calcio (1g/d)
3) HTA + diabetes pregestacional  fondo de ojo • AAS a dosis de 150 mg/día < 16 semanas hasta 36
4) En la primera visita rotar el antihipertensivo • Dieta normal.
(IECAs, Atenolol, Clortiazidas y ARA II). • Reposo relativo en el III trimestre
• Vigilar prodrómicos de eclampsia y pre eclampsia
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Hipertensión gestacional y Preeclampsia. Boletín de prácticas ACOG. Volumen. 135, NO. 6 de junio de 2020
Peguero Anna et al. Protocolo: Hipertensión Y Gestación. Protocols Medicina Maternofetal Hospital Clínic- Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona. Última actualización: 13/12/2021
Sospecha de preeclampsia
Seguimiento sobreañadida a HTA crónica:
• Descartar PE si ratio sFlt-1/PlGF
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana. <38pg/mL
- Visitas cada 2-4 semanas sin comorbilidad
- Si ratio prot/cr ≤ 0.3 mg, solicitar proteinuria de
24 horas.
- Control analítico mensual
- Arterias uterinas normales → vigilar
crecimiento fetal a las 28, 32 y 36 semanas.
- Arterias uterinas patológicas en II trimestre →
control a las 24, 28, 32 y 36 semanas.
Tratamiento
Objetivo:
TAS entre 130-145 mmHg

TAD entre 80-95 mmHg
Escala de Bishop
Finalización de la gestación
• A partir de las 37 y antes de las 40 semanas en

función del Bishop, del pronóstico del parto y de la
situación clínica.
< 6 puntos →cuello desfavorable maduración

> 6 puntos →cuello favorable maduración
Postparto
Objetivo
PA <140/90 en las semanas posteriores
al parto
• Alfa metildopa → depresión postparto

• Anticonceptivos con estrógenos
relativamente contraindicados. Indicados
→ dosis min de estrógenos y sistémicos
• Modificar estilo de vida
Peguero Anna et al. Protocolo: Hipertensión Y Gestación. Protocols Medicina Maternofetal Hospital
Clínic- Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona. Última actualización: 13/12/2021
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Objetivo:
El ingreso hospitalario NO es imprescindible
TAS entre 130-145 mmHg
Control antenatal: TAD entre 80-95 mmHg
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana.
- Visita ambulatoria cada 1-2 semanas.
- Analítica cada 15 días o antes si hay cambios clínicos.
- Ratio proteína/creatinina en orina fresca. Si es positiva confirmación con
proteinuria de 24h.
- Control del bienestar fetal, crecimiento fetal, líquido amniótico, .
- Vigilar prodrómicos de eclampsia y preeclampsia
- Reposo relativo
- Dieta normal
- AAS 100mg/24h desde el diagnóstico hasta las 36 semanas.
PREECLAMPSIA SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD
El ingreso hospitalario NO es imprescindible
Control antenatal:
- Determinación del ratio SFlt-1/PlGF
- Proteinuria 24h.
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana.
- Control 1-2 veces/semana desde el diagnóstico.
- Analítica cada 15 días
- Control del bienestar fetal, crecimiento fetal, líquido amniótico, Doppler
umbilico-fetal cada 15 días
- Determinación semanal de ratio sFlt-1/PlGF a partir de las 33-34 semanas
- Vigilar prodrómicos de eclampsia y preeclampsia
- Reposo relativo
- Dieta normal
Objetivo
Medicamento Dosis Dosis maxima
Sin comorbilidad Labetalol 100, 200mg 50-100mg/6h 2400mg/dia
TAS entre 130-155 mmHg Hidralazina 25, 50 mg 25-50mg 200 mg/dia
TAD entre 80-105 mmHg Nifedipino10 mg 10 mg/6-8h 60 mg/día
Nifedipino Retard 20mg 20mg/12h 120 mg/día

Con comorbilidad
TAS entre 130-145 mmHg Alfa-metildopa 250 mg 250 mg/8h 2-3 gr/24h
TAD entre 80-95 mmHg
Finalización de la gestación
Recomendación
< En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves en o más allá de 37
semanas de gestación, se recomienda el parto en lugar del manejo expectante al momento del diagnóstico .
Preeclampsia con criterios de gravedad
Criterios de Gravedad
PA sistólica>160 mmHg o PA diastólica > 110 mmHg, en 2 ocasiones
Tensión arterial separadas al menos 4 horas, en mujer con reposo en cama
y/o aparición de hipertensión con la presencia de una de las siguientes alteraciones analíticas/clínicas
Trombocitopenia Recuento de plaquetas inferior a 100.000/mL
Concentraciones de creatinina > 1,1 mg/dL o aumento del doble de las

Insuficiencia Renal concentraciones de la creatinina en la ausencia de otra enfermedad renal
Elevación de las transaminasas hepáticas el doble de las

Alteración de la función concentraciones normales, dolor epigástrico que no cede con el
hepática tratamiento, dolor severo y persistente en hipocondrio derecho
Edema pulmonar
Síntomas cerebrales o Cefalea, fotopsias, visión borrosa

visuales
Valoración Inicial
Control de PA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente control horario.
Exploración obstétrica general (incluye el TNS, estimación del crecimiento fetal y Doppler
uterino/umbilical/fetal).
▪ Analítica al ingreso: Hemograma completo, función renal (ácido úrico, creatinina, urea, ionograma),
perfil hepático (AST, ALT, Bilirrubina, FA), LDH, Lactato, sFlt-1/PlGF y coagulación.
▪ Cultivo SGB si >32 semanas.
▪ Maduración pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (según protocolo específico). No se
recomienda la administración de dosis repetidas de maduración pulmonar de manera electiva, sólo se
repetirá la tanda de maduración pulmonar cuando existan cambios clínicos fetales o maternos que
puedan indicar la finalización de la gestación
▪ Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica

Eclampsia
● La presencia de convulsiones o coma en una gestante

obliga a descartar lo antes posible una eclampsia.
Los objetivos inmediatos son:

● Prevenir la hipoxia y el trauma materno.
● Tratamiento de la hipertensión arterial si existe.
● Prevención de recurrencias.
● Evaluación de extracción fetal.
Prevención farmacológica de las convulsiones:
sulfato de magnesio
▪ Posología: bolus de 1-2 g ev a razón de 1gr/5 min +
perfusión ev de 1-2 gr/h con el objetivo de obtener niveles
plasmáticos entre 3.5 – 7 mEq/L (4.2 – 8.4 mg/dL).
▪ Efectos secundarios
Controles a seguir durante su administración (cada 2-
3h):
Tratamiento de la intoxicación con sulfato de magnesio:
glucamato cálcico, bolus de 1 g ev. en 3-4 min (10 ml al 10%
de glucamato cálcico).
Manejo de
eclampsia
TRATAMIENTO DE LAS CONVULCIONES
Manejo de
eclampsia
Finalización de la gestación:
● • < 24 semanas: gestación de mal pronóstico, valorar la finalización por
indicación materna.
● 24 – 31.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal

intensivo.
● 32 – 33.6 semanas: tratamiento conservador y manejo en función del modelo

predictivo PIERS y la determinación de ratio sFlt-1/PlGF.
● ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con

corticoides.
Síndrome de Hellp
● La finalización de la gestación dependerá de la

existencia o no de criterios de finalización inmediata
●GRACIAS

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En el Hospital Central l para el periodo Trastornos

Presente antes de la gestación o diagnosticada antes de la semana 20 de

caracteriza desde el punto de Proteinuria mayor a 300 Proteinuria de 2gr/24hrs

Plaquetas menor a 100.000/ ul

Cefalea persistente u otro

Dolo epigástrico persistente

1- IMPLANTACION PLACENTARIA INADECUADA

2- PRODUCCIÓN DE FACTORES CITOTOXICOS

4- VASO ESPASMO GENERALIZADO

5- FACTORES ANGIOGENICOS Y ANTIANGIOGENICOS

Sin placenta no La génesis de la Preeclampsia Las causas que

Función de barrera TXA2

4- VASO ESPASMO GENERALIZADO

Cinasa de tirosina-1 similar a Fms soluble (sFlt-1)

Nitroglicerina Vasodilatador Buena opción en HTA asociada a Encefalopatía hipertensiva

 Embarazo hospitalario si existe co-morbilidad

Estudio basal I trimestre Medidas generales

TAS entre 130-145 mmHg

• A partir de las 37 y antes de las 40 semanas en

< 6 puntos →cuello desfavorable maduración

• Alfa metildopa → depresión postparto

Nifedipino Retard 20mg 20mg/12h 120 mg/día

TAD entre 80-95 mmHg

Trombocitopenia Recuento de plaquetas inferior a 100.000/mL

Concentraciones de creatinina > 1,1 mg/dL o aumento del doble de las

Elevación de las transaminasas hepáticas el doble de las

Síntomas cerebrales o Cefalea, fotopsias, visión borrosa

▪ Cultivo SGB si >32 semanas.

▪ Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica

● La presencia de convulsiones o coma en una gestante

Los objetivos inmediatos son:

● 24 – 31.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal

● 32 – 33.6 semanas: tratamiento conservador y manejo en función del modelo

● ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con

● La finalización de la gestación dependerá de la

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