Diabetes Gestacional 2023 Obstetricia

Diabetes Gestacional
Introducción: Diabetes Gestacional -

Definiciones
Diabetes gestacional  disminución de la tolerancia a los HC, que se

diagnostica
por Primera Vez durante la gestación.  puede o no resolverse después.
Glucemia basal > 126 mg/dl
HbA1C > 6.5%
Diabetes franca o manifiesta durante la gestación  definida por la
IADPSG (Asociación internacional de grupos de estudio de diabetesGlucemia
y plasmatica al azar
embarazo)  mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita> 200 tras confirmacion con
glucemia basal o HbA1C
prenatal.
Diabetes pregestacional  DM1 y DM2 ya diagnosticadas previo al

embarazo
 GPC 2016 DX TX DIABETES EN EL EMBARAZO, PROTOCOLO DIABETES GESTACIONAL, MEDICINA FETAL BARCELONA, 2018, ACOG 2018, PRACTICE BULLETIN 190, GESTACIONAL DIABETES MELLITUS, ADA 2022.
Diabetes Gestacional: Prevalencia
• A nivel mundial se estima en 7% resultando en mas de 200 mil casos
anuales
• México: se reporta en 8.7% a 17.7%
• Prevalencia de todos los tipos de diabetes a nivel mundial y en México:

o 5 – 20%
o 3 – 19.6%
Diabetes gestacional: Introducción
•Más de 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son DMG
•Diabetes durante gestacion  mas riesgo de PE, Malformaciones congénitas (4-

10 veces mas), macrosomia-FGEG, prematurez, hipoglucemia, hipocalcemia,
ictericia, sx. distrés respiratorio, muerte fetal, distocia de hombros-trauma al
nacimiento  incremento mortalidad neonatal 15 veces mas.
•Diabetes preexistente= 1t exposición fetal hiperglucemia incremento

malformaciones congénitas (SNC, cardiovascular) con alta probabilidad de
abortos espontáneos.
•Además hijos de madres diabéticas  largo plazo enf coronaria, HASC, dislipidemia,
obesidad y dm2. Sx metabólico.
• Hiperglucemia feto  incrementa morbi-mortalidad perinatal.
• Probabilidad de malformaciones y abortos  relación lineal  con la [concentración] de glucosa

plasmática de la madre.  Expresada en la concentración de hemoglobina glicosilada.
• Se puede reducir este riesgo cuando la madre mantiene excelente control glucémico en el 1t
•Mujeres con DMG tienen alto riesgo de desarrollar DM2 en los 10 años posteriores
Al embarazo (seguimiento 5 años, DM2 15 al 50% de las DMG
70% DMG dentro 22-28 años  DM2
60% Latinoamericanas con DMG  DM2 en 5

años.
Se recomienda incluir
 Educación y consejería
Importancia de la consulta prenatal  Metas de control glucémico
• Disminuye el riesgo de malformaciones congénitas  Automonitoreo
• Parto pretermino  Detección temprana de
• Mortalidad perinatal
complicaciones
 Consejo nutricional
DIABETES GESTACIONAL: FACTORES DE RIESGO
Edad materna > 35 años
90%
Obesidad (IMC>30)
Sospecha de DMG no dx ( peso
RN>4000g)
Historia previa DMG
DM2 familiar primer grado
 ETNIAS DE RIESGO (LATINAS, SUDESTE ASIÁTICO,NORTEAFRICANAS)

 SOP, Sedentarismo, acantosis
 HASC, Dislipidemia
“PACIENTES QUE PRESENTEN UNO O MAS FACTORES DE RIESGO SE

RELIZARÁ
GLICEMIA BASAL EN EL PRIMER TRIMESTRE”
DIABETES GESTACIONAL FACTORES DE RIESGO
DIABETES GESTACIONAL  Cortisol
 Lactógeno
PATOGENIA placentario
 Progesterona
 Cortisol
Aumento Altos niveles

2do resistencia de hormonas
trimestre periférica insulina diabetogénicas
(post-receptor)
DIABETES GESTACIONAL
PATOGENIA
Aumento de las
Segunda demandas
mitad Acmé 32 energéticas y de
embarazo sdg insulina
PATOGENIA
Secundario a la insulinorresistencia aparece una disminución de la tolerancia a
la glucosa con aumento fisiológico de la insulina
Hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada
Desarrollan DMG (hiperglucemia postprandial como por hipoglucemia de
ayuno)
CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO
DIABETES PREGESTACIONAL
OBJETIVO PRINCIPAL
CUANDO NO ES
RECOMENDABLE UN Detectar estas alteraciones en la
Primera visita = consulta preconcepcional o
EMBARAZO? previo a la embriogénesis
• HbA1c >10%
• Cardiopatía isquémica
• Nefropatía avanzada (Cr >
1.4mg/dl)
• Retinopatía proliferativa 
activa
GLUCEMIA BASAL >126 mg/ dL
• Hipertensión arterial quenoHbA1C > 6.5 %
ANTES 13 SDG  AZAR >200 (CONFIRMACION
mejore
ADA 2022 15 con fármacos
BASAL O HbA1C)
• SDG
Gastroenteropatía diabética
severa
DIABETES GESTACIONAL: DIAGNÓSTICO
SI EN LA PRIMERA VISITA, LA PACIENTE PRESENTA CRITERIOS DM NO ES
NECESARIO NINGUNA PRUEBA, SE CONSEDERARÁ “DIABETES FRANCA O
MANIFIESTA” APLICÁNDOSE PROTOCOLO DE DIABETES
PREGESTACIONAL:
o2 GLICEMIAS BASALES MAYOR A 126 EN DÍAS DIFERENTES

oÓ 200 AL AZAR
RATIFICAN EL DX
DIABETES PREGESTACIONAL
-DM1
-Mayor nivel HbA1C
-Incremento cesárea, ingreso
UCIN, PE , RCIU
-Abortos, muerte fetal
intrauterina
Diabetes gestacional: clasificaciones
Diabetes gestacional: clasificaciones
Cribaje primer trimestre

Pacientes con 1 o mas factores de riesgo  glicemia basal
.<92 NORMAL .92-125 ANORMAL

.CRIBAJE 24- .>126 DM
28 SDG .SOG 75
FRANCA
SOG= SOBRECARGA ORAL A LA

 GLUCOSA
GPC 2016 DX TX DIABETES EN EL EMBARAZO, PROTOCOLO DIABETES GESTACIONAL, MEDICINA FETAL BARCELONA, 2018, ACOG 2018, PRACTICE BULLETIN 190, GESTACIONAL DIABETES MELLITUS, ADA 2022.
CRIBAJE UNIVERSAL (24-28 SDG)
2 1
PASOS PASO
Test O´Sullivan
+180 DX DMG en tamiz
con 50gr
2 Pasos
•Determinación de glucemia 1 hr después de la administración de 50 gr. No
requiere ayuno previo (test de O´Sullivan, 1973)
•>140 SE SOMETE A:
• CTOG 100 GR (ayuno) CARPENTER-

NDDG
COUSTAN
• Evalua a los 60, 120, 180 min
• • 105
95
• 2 valores alterados = DMG
• 180 • 190
• ACOG 1 valor
• 155 • 165
2013 EUNICE KENNEDY SHRIVER NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN
DEVELOPMENT CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE ON DIAGNOSING • 140 • 145
GESTACIONAL DIABETES RECOMENDO 2 PASOS  US PREVENTIVE SERVICES TASK
FORCE… JAMA AGOSTO 2021 ACOG Y EL NIH (MENCIONA)
 CTOG 75 gramos, 1 paso

 8hrs ayuno
 24-28 SDG
 Ayuno, 1 y 2 hrs
• 92
 1 valor (se cumple o excede)
ADA 2022 Optimizar resultados
• 180
gestacionales predicción diabetes
materna subsecuente • 153
DIABETES GESTACIONAL: DIAGNÓSTICO : 1 PASO O 2?
COSTO BENEFICIO 1 paso onestep es rentable solo si los

pacientes con DMG reciben asesoramiento y atención posparto
para prevenir la DM2
Estrategia implementar infraestructura disponible y costos
ESTUDIOS QUE COMPARAN AMBOS INCONSISTENTES
HASTA LA FECHA  No hay datos de superioridad entre ambos.
1 paso vs. 2 pasos modificado (1 valor) ???

Actualmente se están realizando estudios.
2014  1 paso  ahorro costos DURAN 2014.
PRIMERA
VISITA
< 13
SDG
HIPERGLUCEMIA
MATERNA
PREGESTACIONA
L MALFORMACIONE
S ABORTOS
CONCENTRACIONES ELEVADAS
DE HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
GESTACIONA COMPLICACIONES EN
L EL RN MACROSOMIA
POLIHIDRAMNIOS
DIABETES GESTACIONAL: TRATAMIENTO
PIEDRA ANGULAR
-NUTRICION-INSULINA
REDUCIR MORBILIDAD
PERINATAL BINOMIO -METFORMINA RESULTADOS
SIMILARES
 INDIVIDUALIZAR VENTAJAS
CADA CASO
*COSTOS
*ADMINISTRACIÓN *APEGO
DIABETES GESTACIONAL:
TRATAMIENTO
-DIETA (82-93% )
-MONITORIZACIÓN GLUCEMIAS.
-GLUCÓMETRO
INICIAR TRATAMIENTO LO *GLUCEMIA
ANTES CAPILAR
POSIBLE *3-4 TOMAS
.AYUNO (BASAL)
UNA VEZ EFECTUADO .1HR DESPUÉS DESAYUNO, COMIDA
DIAGNÓSTICO Y CENA
SENSIBILIZAR PACIENTE DG Y .DMG CONTROLADA DIAS ALTERNOS
REPERCUSIONES SOBRE SU . 12, 18 Y 23 HRS ( INICIA
SALUD Y LA DEL FETO EUGLUCEMIA INSULINA) TIPO I= ANTES
ACOSTARSE Y 2-4 AM
TRATAMIENTO
Tratamiento
farmacológico
Terapia nutricional Actividad física
INSULINA/
METFORMINA
TERAPIA MEDICA
NUTRICIONAL
Dieta en la DMG Se controla 82-93%
Nutriólogo CLÍNICO
Respetar hábitos y recursos económicos real

e ideal
Ejercicio aeróbico 30 min/día- 5 D=150 X

SEMANA
CONTROL DE PESO
DIABETES GESTACIONAL TRATAMIENTO
Dieta
NUNCA MENORES DE
1500 Kcal !!!
Dieta 25-30 kg x peso ideal
3 comidas y 2-4 tentempiés
20%proteinas, 30-40% grasas, ch 40-50%
Normocalorica, no restrictiva, adaptada a la

paciente y estilo de vida
TRATAMIENTO
Ejercicio fisico
Aumenta consumo glucosa y mejora sensibilidad a la insulina
Ejercicio aerobio moderado con frecuencia
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Cuando no se ha conseguido los objetivos del control metabólico
Cifras de > 95 basal y > 120 2 hrs postprandial = descontrol
Dos glucemias alteradas mismo momento/ semana
0.2 X KG PESO REAL
TRATAMIENTO
 Edades tempranas gestación y no obesidad = cifra mas baja de

Insulina
Datos de hipoglucemia:
• Sudoración
 OBESIDAD Y + 24 SDG = 0.5 • Mareo
• Palpitaciones
• Hormigueos
 2/ 3 AM Y 1 / 3 PM
 AM 1/ 2 PM 1/ 2
30 MIN ANTES
DESAYUNO Y
CENA
ESQUEMA INSULINA MIXTO FRACCIONADO  RÁPIDA-NPH

ESQUEMA INTENSIVO  SEGÚN NECESIDADES (+ APLICACIONES)
RÁPIDA= HIPERGLUCEMIAS POSTPRANDIALES

NPH= HIPERGLICEMIAS EN AYUNO O PREPRANDIALES
INTERMEDIA CON RAPIDA= EVITAR HIPERGLUCEMIA PP Y SIMULAR SECRECIÓN

FISIOLOGICA DE INSULINA
INSULINAS
CADA 1 U=
SE PUEDEN Metaboliza 30
USAR A 50 MG
ULTRARAPIDA RAPIDA INTERMEDIA LENTAS
LISPRO (A)/ASPART (A) RÁPIDA REGULAR (H) NPH (H) GLARGINA (A)
INICIO ACCION 1-15 MIN INICIO ACCION 30-60 INICIO ACCIÓN 1-3 INICIO ACCIÓN 1-2 HRS
MÁX. ACCIÓN 1-2 MIN H MÁX.ACCIÓN 5-7 NO PICO
HRS DURACIÓN 4-5 MÁX. ACCIÓN 2-4 H DURACION 24H
HRS HRS DURACIÓN 13-18 LANTUS
DURACIÓN 6-8 H
HRS  AYUNO= NPH VESP
 PP= RAPIDA
 VESPERTINA= NPH
MATUTINA

 NOCTURNA = RAPIDA
GPC 2016 DX TX DIABETES EN EL EMBARAZO, PROTOCOLO DIABETES GESTACIONAL, MEDICINA FETAL BARCELONA, 2018, ACOG 2018, PRACTICE BULLETIN 190, GESTACIONAL DIABETES MELLITUS, ADA 2022.
Que hacer ante una hipoglucemia?
1. < 60mg/dl administrar un vaso de leche o jugo de fruta de 250 ml y repetir control a
los 35 min si no aumenta repetir la ingesta
EVITAR
HIPOGLUCEMIA
2. < 40 mg/dl añadir 10 gr de azúcar y repetir prueba en 15 min, si no responde, repetir
dosis MENOS 70 DIAFORESIS
3.
MAREO
Si la paciente esta inconsciente, administrar 1 mg de glucagón subcutáneo y/o suero
glucosado al 10% PALPITACIONES
CEFALEA
IMPROBABLE EN DG NO TRATADA
INSULINA
HIPOGLUCEMIA
45% TIPO
1
19% TIPO
2
DOSIS METAS
INAPROPIADA MUY
S ESTRICTAS
ASOCIADA RCIU
Y DAÑO
NEUROLOGICO
FETAL
MUERTE FETAL
 Hipoglucemiantes orales, tipo B (antidiabético)

 Biguanida: metformina, dosis máxima  2000 mg/día (GPC)
 No provoca hipoglucemia  no aumentan secreción insulina, sensibilizadores

Insulina
 Disminuye la neoglucogénesis hepática y mejora resistencia periférica a la insulina

(incrementa su consumo  sensibilizador)
Efectos secundarios gastrointestinales= diarrea, meteorismo (titulación
progresiva y con comida)
 Controla 53.7 a 90% (10 al 46.3 requieren insulina)
DIABETES GESTACIONAL: METFORMINA
 No acepte insulina, mal apego al

tratamiento, riesgo demala
DIABETES GESTACIONAL: METFORMINA
*EMBARAZADAS CON METFORMINA Y ADECUADO CONTROL NO
SUSPENDERLO
NO ADECUADO CONTROL  INSULINA
CONTRAINDICADO SII
*FACTORES PRONOSTICOS PARA FALLA Deterioro de la función renal o hepática
DEL TX CON METFORMINA:
Pacientes con afección que pudiera causar hipoxia
-Dx DMG menos 20 sdg
por que incrementa el riesgo de acidosis láctica
-Necesidad tx farmacológico > 30 sdg
-Ayuno mayor 110 y 1 hr > 140
-Ganancia peso + 12 kg
SOP>>>CONTINUAR 1T
DIABETES GESTACIONAL METAS DE
CONTROL METABÓLICO
METAS 90 DM
DMG PREGESTACIONAL
<95 = AYUNO
95 DM
<140 = 1HR GESTACIONAL
PP
<120 = 2 HR
PP
SI YA HAY
MENOR A 90 FGEG >90
BAJO RIESGO BAJAN A 80
MACROSOMIA Y 110
DIABETES GESTACIONAL METAS
DE CONTROL METABÓLICO -
SEGUIMIENTO
ANTES 28 SEMANAS
VIGILAR 3 SEMANAS
POSTERIOR 28 SEMANAS
CADA 2 SEMANAS
2 DETERMINACIONES ( AYUNO
Y POSTPRANDIAL)
DIABETES GESTACIONAL: CONTROL OBSTETRICO
MAL CONTROL METABÓLICO E INSULINA  36-38 SDG RCTG SEMANAL,

VIGILANCIA
ECO SEMANA 28-30 DETECTAR FGEG /MACROSOMÍA

SI PFE ESTA > 97 REPETIR EN 3-4 SEMANAS PARA CONFIRMAR DX 
ECOGRAFIA
CONTROL CRECIMIENTO 38-39SDG
 37 SDG  PFE>97 YA SERÁ DX GEG
DIABETES GESTACIONAL: CONTROL OBSTETRICO: APP
DMG CON APP:
•SE PUEDE USAR EMP
•SE USA ATOSIBÁN Y NIFEDIPINO
•NO RECOMENDABLE BETA MIMETICOS X EFECTO
Administracion de glucocorticoides
HIPERGLUCEMIANTE • Hora de administración sugerida: 13-16 hrs
• DG en tx con dieta: si preprandial >95 o PP 1hr >140 iniciar
insulina a 0.3 UI/kg peso pregestacional en pauta bolo basal y
ajustar
• DG con insulina: aumentar las dosis
• 1er día aumento 25% basal nocturna
• 2-3er día aumento del 40-50% basal y prandial
• 4to día: aumento 20% insulina basal y prandial
• 5to día: aumento 10-20% basal y prandial
• 6to día: volver a dosis inicial
FINALIZACIÓN GESTACIÓN
BUEN CONTROL  39-40 SEGÚN CONDICIONES

OBSTÉTRICAS BUEN CONTROL CON PRUEBAS DE BIENESTAR
FETAL INDUCCION MAL CONTROL 37 SDG
CESAREA ELECTIVA 39 SDG  PFE >4KG
HIPERGLUCEMIA MATERNA Y MACROSOMIA

 ASOCIA A
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
INTRAPARTO
 Valores glucemicos meta: 72 - 140)
Control glucémico DMG ingreso, antes y después comidas
En caso de restricción dieta c/4-6hrs latente
Fase activa DXTX : 1-2 HRS
Pacientes con <50 o >180 monitorizacion mas frecuente
Infusion insulina IV  cada hr
Glicemia normal<95 sol g5% cada 6hrs (500-1000; 6-8 hrs)
Glucemias altas >110  insulina rapida endovenosa +SG10% + 1amp KCl p/6hrs
Ó SC  121 A 140=1, 141 A 160=2, 161 A 180=3U, 181 A 200= 4, >200 5 O 4USC + 2 IV
DMG, EUGLUCEMIA DIETA, EJERCICIO Y TX MEDICO ORAL CADA 4-6
HRS
DM T1 Y T2 DM GESTACIONAL
LATENTE 4 HRS A SU INGRESO Y CADA
ACTIVA 2 HRS 4-6 HRS
INFUSION IV INSULINA CADA HORA
 Cesárea primeras horas del día  ayuno no aplicar insulinas

 Cesárea no a primera hora  solo la intermedia se aplica
 Hidratación preqx  solución fisiológica
 En postparto: medir glucemia a las 24-72 hrs
 Tras el desembarazo se suspende o dosis a la mitad según sea caso y
Vigilar glicemias
 Ayuno >126 o azar >200 IC a endocrinologia /MI
 RN vigilar glicemia, lactancia materna precoz
DIABETES GESTACIONAL: POSTPARTO
RECLASIFICAR: 6-12 SEMANAS  SOG 75 POSTOPARTO INMEDIATO;
=2HRS + Ó = 200 • Medir glucosa ayuno 24-72 hrs
• DMG  suspender Tx, insulina
Prediabetes
Reducirse a la mitad
>100 / <126mg/dl = AYUNO • Pregestacional  reducir 60-70%
Tolerancia alterada a la glucosa
• Tipo 1  calcular a 0.2 o 0.3
2HRS= 75 GR= >140 / <200 U/KG/D
HbA1C= 5,7 A 6.4
DM2
Basal >126, confirmar 2da toma
Vigilar pacientes que
2hrs CTOG75= > 200 cursaron DMG 
Azar > 200 + sintomatología de DM2 1 a 3 años
HbA1C= > 6.5%
DIABETES GESTACIONAL : CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
 AYUNO MAYOR 140 mg/dL
 PP 1 HR= MAYOR 180
 CETOACIDOSIS DIABÉTICA O ESTADO HIPEROSMOLAR
 HIPOGLUCEMIA MENOR A 60 CON O SIN DATOS DE

NEUROGLUCOPENIA
 INESTABILIDAD METABÓLICA  HIPOGLUCEMIAS(<60)

SEGUIDO HIPERGLUCEMIAS PP (>300)
GANANCIA PESO
RECOMENDADA
ESTADO NUTRICIONAL GANANCIA PESO RECOMENDADA

BAJO PESO(IMC <19.8) 12.5 A 18 KG
NORMAL (IMC 19.9 A 24.8) 11 A 16.5 KG
SOBREPESO ( IMC 24.9 A 29.9) 7 A 11.5 KG
OBESIDAD (IMC>30) 5-9 KG

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Diabetes Gestacional

Introducción: Diabetes Gestacional -

Diabetes gestacional  disminución de la tolerancia a los HC, que se

Diabetes pregestacional  DM1 y DM2 ya diagnosticadas previo al

• México: se reporta en 8.7% a 17.7%

• Prevalencia de todos los tipos de diabetes a nivel mundial y en México:

•Diabetes durante gestacion  mas riesgo de PE, Malformaciones congénitas (4-

•Diabetes preexistente= 1t exposición fetal hiperglucemia incremento

• Hiperglucemia feto  incrementa morbi-mortalidad perinatal.

• Probabilidad de malformaciones y abortos  relación lineal  con la [concentración] de glucosa

60% Latinoamericanas con DMG  DM2 en 5

 ETNIAS DE RIESGO (LATINAS, SUDESTE ASIÁTICO,NORTEAFRICANAS)

“PACIENTES QUE PRESENTEN UNO O MAS FACTORES DE RIESGO SE

Aumento Altos niveles

Hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada

Desarrollan DMG (hiperglucemia postprandial como por hipoglucemia de

o2 GLICEMIAS BASALES MAYOR A 126 EN DÍAS DIFERENTES

Cribaje primer trimestre

.<92 NORMAL .92-125 ANORMAL

SOG= SOBRECARGA ORAL A LA

CRIBAJE UNIVERSAL (24-28 SDG)

• CTOG 100 GR (ayuno) CARPENTER-

 CTOG 75 gramos, 1 paso

COSTO BENEFICIO 1 paso onestep es rentable solo si los

1 paso vs. 2 pasos modificado (1 valor) ???

2014  1 paso  ahorro costos DURAN 2014.

Respetar hábitos y recursos económicos real

Ejercicio aeróbico 30 min/día- 5 D=150 X

3 comidas y 2-4 tentempiés

20%proteinas, 30-40% grasas, ch 40-50%

Normocalorica, no restrictiva, adaptada a la

Dos glucemias alteradas mismo momento/ semana

0.2 X KG PESO REAL

 Edades tempranas gestación y no obesidad = cifra mas baja de

ESQUEMA INSULINA MIXTO FRACCIONADO  RÁPIDA-NPH

RÁPIDA= HIPERGLUCEMIAS POSTPRANDIALES

INTERMEDIA CON RAPIDA= EVITAR HIPERGLUCEMIA PP Y SIMULAR SECRECIÓN

ULTRARAPIDA RAPIDA INTERMEDIA LENTAS

Que hacer ante una hipoglucemia?

 Hipoglucemiantes orales, tipo B (antidiabético)

 No provoca hipoglucemia  no aumentan secreción insulina, sensibilizadores

 Disminuye la neoglucogénesis hepática y mejora resistencia periférica a la insulina

 No acepte insulina, mal apego al

MAL CONTROL METABÓLICO E INSULINA  36-38 SDG RCTG SEMANAL,

ECO SEMANA 28-30 DETECTAR FGEG /MACROSOMÍA

 37 SDG  PFE>97 YA SERÁ DX GEG

BUEN CONTROL  39-40 SEGÚN CONDICIONES

HIPERGLUCEMIA MATERNA Y MACROSOMIA

INFUSION IV INSULINA CADA HORA

 Cesárea primeras horas del día  ayuno no aplicar insulinas

 AYUNO MAYOR 140 mg/dL

 PP 1 HR= MAYOR 180

 CETOACIDOSIS DIABÉTICA O ESTADO HIPEROSMOLAR

 HIPOGLUCEMIA MENOR A 60 CON O SIN DATOS DE

 INESTABILIDAD METABÓLICA  HIPOGLUCEMIAS(<60)

ESTADO NUTRICIONAL GANANCIA PESO RECOMENDADA

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