RESUMEN GINECOLOGÍA – OBSTETRICIA.

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y EMBARAZO DE POSTERMINO.

Definición:
- Embarazo en vías de prolongación → 41 – 42 semanas de gestación.
- Embarazo de postérmino → > 42 semanas de gestación

Complicaciones:
- Fetales: SAM, OHA, macrosomía fetal, distocia de hombros, acidosis neonatal, APGAR bajo.
- Maternos: parto instrumentado, desgarro de canal.

FR: embarazo de postérmino previo, obesidad materna, aumento excesivo de peso durante el embarazo, primiparidad,
edad materna avanzada, trastornos endocrinos placentarios, raza blanca, feto masculino, anencefalia.

Manejo embarazo:
1. Asegurar edad gestacional.
2. Interrumpir embarazo → citar a ARO al cumplir 40 semanas si aún no ha iniciado trabajo de parto si el control era
únicamente en APS. Inducción vs cesárea. Interrupción a las 41 semanas se asocia a mejores resultados perinatales.
3. Si se inducirá parto → MEFI continuo.
4. En edad materna avanzada, obesidad, DM con buen control metabólico y sin uso de fármacos → interrumpir a las 40
semanas.
5. Criterios de interrupción inmediata:
• Alteración del crecimiento fetal → RCIU, macrosomía fetal.
• OHA → bolsillo único < 2 cm.
• Vasodilatación cerebral.
• TNS no reactivo; PBF con mal puntaje.
• Disminución de percepción materna de movimientos fetales.

PRE-ECLAMPSIA.
Definición: presiones arteriales > 140/90 mmHg que aparece en una mujer embarazada de más de 20 semanas de
gestación, que previamente tenía presiones normales, en dos tomas separadas por 4 – 6 horas, asociado a proteinuria
significativa (> 300 mg en 24 horas).

Criterios de severidad:
• PLQ < 100.000.
• Aumento de transaminasas.
• Aumento de creatinina > 1,1 mg/dL; o al doble del basal; diuresis < 500 cc/d.
• EPA, edema generalizado.
• Síntomas neurooftalmicos.
• Presión > 160/100 mmHg.
• Hemolisis.

FR: ERC, HTA crónica, historia familiar de PE, embarazo gemelar, > 40 años, nuliparidad, DM IR, SAAF, trombofilia, < 20
años, PES en embarazo previo, obesidad, insulinoresistencia, madre PEG, LES, hidrops fetal, edema placentario, embrazo
adolescente, mola hidatidiforme, gen angiotensinógeno T235.
*SAAF → PES de inicio precoz.

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Riesgos fetales: RCIU, DPPNI, muerte fetal in útero, prematurez iatrogénica, muerte en periodo neonatal.
Riesgos maternos: DPPNI, ICC, EPA, AKI, HELLP, CID, ACE, eclampsia, muerte.

Manejo PEM:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común → no está indicado el régimen hiposódico, a menos que tenga HTA + PE.
4. Antihipertensivos:
• Metildopa 250 mg cada 8 horas VO. Máximo 2 g al día.
• Nifedipino 20 mg cada 6 horas VO. Máximo 120 mg al día.
• Hidralazina 50 – 200 mg/d.
5. CSV c/6 horas + DU + MF + LCF + síntomas neurooftálmicos + peso y diuresis diaria.
6. Si PA > 160/110 mmHg → Labetalol 20 mg en bolo EV + avisar.
7. Exámenes SHIE → celldyn, creatinina, perfil hepático, LDH, proteinuria 24 horas semanal.
8. Ecografía obstétrica semanal + TNS semanal.
9. Conducta expectante. Se puede dar de alta al lograr presiones dentro de rango de normalidad. Control semanal en
policlínico de ARO.
10. Interrupción embarazo 37 – 38 semanas.

Manejo PES:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. Antihipertensivos.
5. CSV c/6 horas + DU + MF + LCF + síntomas neurooftálmicos + peso y diuresis diaria.
6. Si PA > 160/100 mmHg → Labetalol 20 mg en bolo EV, avisar y Recontrolar en 20 minutos. Si persiste con crisis
hipertensivas a repetición → interrumpir.
7. Exámenes SHIE bisemanal.
8. Ecografía obstétrica bisemanal + TNS bisemanal.
9. Cidoten rapilento 1 ampolla cada 24 horas por dos veces.
10. Interrumpir embarazo 34 semanas, antes si hay mayor compromiso materno – fetal.

Criterios de interrupción de preeclampsia:

• PE moderada 37 – 38 semanas.
• PES 34 – 35 semanas.
• Cuadros de gravedad con riesgo de mortalidad materna → > 3 crisis hipertensivas, IAM, AVE hemorrágico,
disección vascular, TEP, EPA, CID, oliguria persistente, HELLP, eclampsia.
• Compromiso severo UFP → muerte fetal, DPPNI, desaceleraciones espontáneas, bradicardia mantenida, flujo
reverso al Doppler de arteria umbilical.

Complicaciones graves de PE:

• Eclampsia.
• Crisis hipertensiva.
• Síndrome HELLP.

Prevención aparición PE:

1. Ecografía precoz con Doppler de arterias uterinas → IP aumentado es factor predictor de aparición de PE temprana.
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2. AAS 150 mg/ noche VO desde 14 a 36 semanas de gestación.
3. Calcio 1 – 2 gramos al día VO.
ECLAMPSIA.
Definición: cuadro convulsivo t-c y/o coma en el contexto de una paciente con PE.

Síntomas premonitores de Eclampsia: su presencia deben iniciar administración de MgSO4.

• Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho.
• ROT exaltados → aumento de área reflexógena + clonus.
• Cefalea intensa.
• Alteraciones visuales → fotopsia, escotomas.
• Cabios en estado de conciencia → alerta disminuida.

Complicaciones: DPPNI, CID, AKI, falla hepática, rotura de hematoma subcapsular hepático, hemorragia intracerebral,
ceguera transitoria, paro cardiorrespiratorio, neumonía aspirativa, EPA, hemorragia postparto.

Manejo:
1. Hospitalizar.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero.
4. ABC del trauma:
• Vía aérea permeable.
• Ventilación → O2 al 30% por naricera.
• Circulación → VVP calibre grueso.
5. Monitoreo materno fetal continuo.
6. Maduración pulmonar en menores de 37 semanas:
• Cidoten rapilento 1 ampolla IM cada 24 horas (paciente relativamente estable).
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos veces (paciente menos estable).
7. MgSO4
• Dosis carga: 5 g a pasar en 20 minutos → 4 ampollas de 5 ml al 25% en 100 cc SG 5%.
• Dosis mantención → 420 cc SG 5% + 16 ampollas MgSO4 de 5 ml l 25%.
o 25 ml/h → 1 g/h.
o 37,5 ml/h → 1,5 g/h.
o 50 ml/h → 2 g/h.
8. Exámenes: signos vitales, GSA; Hg, diuresis horaria (sonda Foley), pruebas de coagulación, p. hepático, LDH, función
renal, ELP, Mg.

Magnesemia: Antídoto → Gluconato de calcio 10% 1 ampolla (1 g).

• Dosis terapéutica → 4 – 8 mEq/L.
• Abolición ROT → 10 mEq/L.
• Paro respiratorio → 15 mEq/L.
• Paro cardiaco → > 20 – 25 mEq/L.

RAM MgSO4: apnea, cefalea, confusión, flebitis, disminución temperatura, mareo, Sd miasténico, náuseas, paro
cardiorrespiratorio, rubor facial, sincope, vómitos.

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 CRISIS HIPERTENSIVA.
Definición: PA > 160/110 mmHg → consecuencias: DPPNI, ACV.
Objetivo tto: PAS 140 – 150 mmHg; PAD 90 – 105 mmHg.

Manejo:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen cero hasta estabilizar presión → puede requerir interrupción por vía alta.
4. Hipotensores + control PA en 10 – 15 minutos:
• Labetalol 20 mg en bolo EV (20 – 40 – 80).
• Nifedipino 20 mg c/20 min VO.
• Hidralazina 5 mg c/20 min EV (máximo 20 – 30 mg).
• Nitroprusiato de sodio 5 mg en 500 ml SG 5% → monitoreo continuo hasta lograr PA deseada, luego c/5 minutos
mientras termina el goteo.
• Furosemida 20 mg EV por una vez → sólo si EPA.
5. CSV cada 10 – 15 minutos + TNS continuo hasta estabilización presiones.
6. VVP.
7. Exámenes: Hg, p. hepático, p. coagulación, función renal, LDH, ácido úrico, IPC (proteinuria 24 horas si queda
hospitalizada).
8. Interrumpir si presenta más de 3 crisis hipertensivas, o ante deterioro de condición materno o fetal.

SÍNDROME HELLP.
Definición: variante de PES caracterizada por hemolisis (daño endotelial), elevación de enzimas hepáticas (isquemia distal
con muerte de hepatocitos), y disminución de plaquetas (activación y agregación plaquetaria).

Criterios diagnóstico:
• Hemolisis → descenso de HTO + frotis característico (esquistocitos, anisocitosis) + hiperbili predominio directo.
• Enzimas hepáticas elevadas → transaminasas > 70 UI/L; LDH > 600 UI/L.
• Trombocitopenia → < 100.000.

FR: multiparidad, edad materna > 25 años; sobrepeso u obesidad, diabetes gestacional, óbito fetal, malformaciones del
SNC

Síntomas: hipertensión, cefalea, CEG, dolor epigastrio/HD, náuseas, vómitos.

Manejo:
1. Hospitalizar.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero.
4. Hipotensores:
• Labetalol 20 mg en bolo EV (20 – 40 – 80).
• Nifedipino 20 mg c/20 min VO.
• Hidralazina 5 mg c/20 min EV (máximo 20 – 30 mg).
5. SF a 150 cc/h.
6. Uso de corticoides es controversial:
• Dexametasona 8 – 10 mg c/12 h EV.

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7. Exámenes: Hg + frotis, p. coagulación, p. hepático, función renal, ácido úrico, LDH. No esperarlos para interrupir.
8. EG < 37 semanas:
• +- estable → Cidoten RL 1 ampolla c/24 horas IM x 2 veces.
• Inestable → Betametasona 12 mg c/24 horas IM x 2 veces.
9. Interrumpir embarazo → remover toda placenta + tejido decidual.

Complicaciones maternas: AKI con requerimiento de diálisis en algunas ocasiones, muerte materna, hematoma
subcapsular hepático roto o estable, infarto hepático, necrosis hepática focal, insuficiencia hepática, rotura hepática,
sepsis, AVE hemorrágico, EPA, CID.
Complicaciones neonatales: prematurez, RN muy bajo peso la nacimiento, depresión neonatal severa, mortalidad
neonatal.

HTA CRÓNICA.
Formas de presentación:
• Diagnosticada previamente.
• HTA que se pesquisa en control prenatal previo a las 20 semanas de gestación.
• Paciente que desarrolla HTA gestacional que se mantiene luego de 6 semanas post parto.
• Paciente sin historia previa de HTA, con ingreso tardío a control prenatal en donde se pesquisa HTA + proteinuria
→ aquí es necesario el estudio de órgano blanco para diferenciar si es PE vs HTA con daño de órgano blanco (eco
renal, fondo de ojo, ecocardiograma, ECG).
• HTA + PE sobreagregada → descompensación de cifras tensionales o aparición de proteinuria en embrazada de
más de 20 semanas de gestación.

Manejo:
1. Hospitalización vs ambulatorio:
• Ambulatorio → HTA leve – moderada.
• Hospitalizada → HTA severa, descompensada o con sospecha de PE sobreagregada.
2. Reposo relativo desde segundo trimestre.
3. Régimen hiposódico → máximo 2 g de NaCl al día.
4. Controles prenatales más frecuentes (c/15 días) + control por internista.
5. Estudio de daño órgano blanco → ECG, ecocardiograma, fondo de ojo, proteinuria 24 horas, eco renal + Doppler renal,
orina completa, ELP, ELU, RxTx.
6. Suspender IECA/ARA-II/diuréticos.
7. Si PAD > 105 mmHg → iniciar hipotensores: Objetivo → PA ~ 140/90 mmHg.
• Metildopa 500 – 2000 mg al día (inicio 250 mg cada 8 horas VO).
• Hidralazina 50 – 200 mg/d.
• Nifedipino 10 – 30 mg/d.
• Labetalol 100 – 400 mg/d.
• Atenolol 50 – 200 mg/d.
8. Proteinuria cualitativa en todos los controles + proteinuria 24 horas periódico + uricemia + Hg.
9. EPF 28 , 32, 36 semanas c/Doppler materno – fetal + TNS + PBF (evaluación UFP).

Criterios hospitalización:
• PA > 160/105 mmHg.
• Deterioro unidad feto – placentaria.
• Sospecha PE sobreagregada.

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 • Sospecha HTA crónica secundaria.
• Interrupción de embarazo.

Momento interrupción embarazo:

• HTA crónica sin uso hipotensores con PA en rango → 40 semanas.
• HTA crónica con uso de hipotensores → 37 – 38 semanas.
• HTA severa, de mal control, daño órgano blanco, PE sobreagregada → 34 – 35 semanas.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.
Definición: HTA diagnosticada por primera vez en segunda mitad del embarazo en paciente con presiones previamente
normales. Puede evolucionar a PE.

Manejo:
1. Controles c/15 días.
2. Régimen hiposódico con < 2 g NaCl al día.
3. Inicio hipotensores → PAD > 100 mmHg en dos ocasiones. Objetivo → PAD 90 – 100 mmHg.
• Metildopa 500 – 2000 mg al día (inicio 250 mg cada 8 horas VO).
• Hidralazina 50 – 200 mg/d.
• Nifedipino 10 – 30 mg/d.
• Labetalol 100 – 400 mg/d.
• Atenolol 50 – 200 mg/d.
4. Interrupción del embrazo a las 40 semanas.
5. Post parto → madre debe evitar sobrepeso y reducir ingesta sodio → aumenta riesgo de desarrollo HTA crónica.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU).

Definición: incapacidad del feto de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético → EPF < p10.
• Feto PEG → su máximo potencial genético es en el carril donde se encuentra creciendo. No hay alteración al
Doppler materno – fetal. Deben estar entre p3 – p10, valoración anatómica normal, pruebas bienestar fetal
normal, se mantiene en el mismo carril de crecimiento.
• Feto restringido → no logra el potencial genético del feto. Tiene Doppler materno – fetal alterado.

Diagnóstico de RCIU:
• Crecimiento fetal < p10, con anormalidades de circulación feto placentaria, disminución LA, alteración PBF y TNS.
• Crecimiento fetal < p3 (RCIU severo).
• Circunferencia abdominal < p2,5.

FR: RN previo con RCIU, muerte fetal en embarazo previo de causa desconocida o bajo peso para la edad gestacional,
antecedente de PE/E en embarazo previo, TBQ, obesidad, infecciones TORCH, enfermedades maternas crónicas, daño
endotelial, SAAF/LES, anomalías anatómicas uterinas, gestación múltiple, DDPNI crónico, arteria umbilical única.

Prevención secundaria: son medidas aplicadas a la población con FR.

• AAS 150 mg /noche VO 14 – 36 semanas en mujeres con FR para RCIU → disminuye riesgo de PE.
• Estudio de Doppler de arterias uterinas en ecografía de 11 – 13 semanas en mujeres con FR + seguimiento a las
20 – 24 semanas.

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Manejo general:
1. Hecho el diagnóstico → búsqueda enfermedades maternas o fetales, bienestar fetal (PBF, TNS), eco obstétrica con
Doppler materno – fetal, vigilancia ILA.
• RCIU precoz (< 32 semanas) → screening TORCH, indicadores de anomalías genéticas.

Doppler normal:
1. Manejo ambulatorio.
2. Doppler semanal.
3. TNS + PBF semanal.
4. TTC antes del parto.
5. MEFI continuo durante el parto.
6. Interrupción a término de embarazo.

Doppler alterado con sólo aumento de resistencia arteria umbilical:

1. Manejo hospitalizado o ambulatorio.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. Doppler semanal.
5. TNS + PBF semanal.
6. Interrupción de embarazo 37 semanas.
• TTC previo parto.
• MEFI continuo durante parto.
• Cesárea si TTC (+).

Doppler alterado con aumento resistencia arteria umbilical + vasodilatación ACM:

1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. Doppler cada 48 – 72 horas.
5. TNS + PBF cada 48 – 72 horas.
6. Interrupción de embarazo 34 semanas previo maduración pulmonar + MgSO4.
• TTC previo parto.
• MEFI continuo durante parto.
• Cesárea si TTC (+).

Doppler alterado con aumento de resistencia arteria umbilical + vasodilatación ACM + alteración DC + flujo pulsátil vena
umbilical:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. Doppler diario.
5. TNS + PBF diario.
6. Interrupción de embarazo:
• 28 – 34 semanas → maduración pulmonar + interrupción + MgSO4.
• < 28 semanas → evaluar viabilidad, vigilar función cardiaca fetal + MgSO4.

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Criterios de severidad:
• Ductus venoso con IP > p95.
• Signos de asfixia perinatal al Doppler → vasodilatación ACM.
• Alteración de pruebas de bienestar fetal → PBF < 6/10; TNS n/r; MEFI categoría II o III.

PLACENTA PREVIA,
Definición: placenta insertada en el segmento inferior del útero:
• Oclusiva total → cubre completamente OCI, y se extiende hacia la pared uterina opuesta.
• Marginal → borde placentario relacionado con OCI → insertado a menos de 2 cm de OCI.
• Implantación baja → implantada en el segmento inferior, sin alcanzar el OCI → borde placentario a 2 – 3,5 cm del
OCI.

FR: CCA o cicatriz uterina, > 35 años, antecedente de legrado uterino, embarazo gemelar, TBQ, residencia en altura,
miomas uterinos, HTA, malformaciones uterinas, raza negra, gran multípara (M > 5).

Clínica: perdida indolora de sangre fresca, sin compromiso fetal. A menor edad gestacional, mayor riesgo perinatal. Útero
tono normal.

Diagnóstico:
• Eco-TV → confirma zona de inserción de placenta. En < 36 semanas se requiere control ecográfico para vigilar
ubicación de placenta (se mueve junto con crecimiento uterino). Sobre 36 semanas es un diagnóstico definitivo.

Manejo en Mujeres Asintomáticas:

1. Control ecográfico de manera ambulatorio:
• < 16 semanas → control a las 32 semanas.
• 32 – 35 + 6 semanas → control a las 36 semanas.
• > 36 semanas → asumir diagnóstico.
2. Abstinencia sexual durante embarazo → sangrado.
3. Reposo relativo.
4. Interrupción de embarazo por cesárea 36 – 38 semanas → idealmente 37 semanas.

Manejo en Mujeres con sangrado sin compromiso materno o fetal:

1. Hospitalizar, no tacto vaginal.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero inicialmente (evaluar progresión de acuerdo a evolución).
4. VVP + Eco obstétrica → evaluar presencia de acretismo placentario.
5. Maduración pulmonar si EG < 36 semanas:
• Cidoten RL 1 ampolla c/24 h IM x 2.
6. En menores de 36 semanas:
• Sangrado se detiene → continuar embarazo. Tocolisis si presenta dinámica uterina.
• Sangrado se mantiene → interrumpir.
En mayores de 36 semanas:
• Interrumpir luego de maduración pulmonar completa.
7. En Rh (-) → Rhogam.
8. Sulfato ferroso 200 mg c/12 horas VO.
Manejo Sangrado Importante con compromiso materno o fetal:

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1. Hospitalizar, no tacto vaginal.
2. Reposo relativo.
3. Régimen cero.
4. VVP.
5. SF a 150 cc/h.
6. Reposición hemoderivados si se requiere.
7. Interrupción inmediata por cesárea sin maduración pulmonar.

ACRETISMO PLACENTARIO.
Definición: anomalía de placentación, donde la placenta se encuentra anormalmente fija a la pared uterina:
• Acreta → placenta se fija a la pared miometrial de manera directa.
• Increta → placenta invade el espesor del miometrio. Útero de Couvelaire.
• Percreta → placenta traspasa miometrio e invade tejidos vecinos → habitualmente vejiga y recto.

FR: CCA, placenta previa, > 30 años, M > 5, legrado uterino previo, historia de extracción manual de placenta, historia de
retención de placenta, antecedente de IIA.

Manejo:
• Qx → histerectomía total obstétrica.
• Conservador → dejar placenta y esperar alumbramiento; extracción manual + legrado; resección de lecho
placentario y su separación.

DESPRENDIMIENTO PREATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI).

Definición: separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del
nacimiento del feto.
• Tipo I → hematoma retroplacentario con disrupción coriodecidual → permite sangrado.
• Tipo II → hematoma retroplacentario → no permite sangrado. En este tipo de DPPNI se concentran los óbitos.

FR: cordón umbilical corto, SHIE, HTA crónica, HTA + PE, > 45 años, M > 5, sobredistención uterina con descompresión
brusca, malformaciones uterinas, OH, TBQ, cocaína, trombofilia, DPPNI en embarazo previo.

Factores precipitantes: trauma de gran magnitud, disminución de volumen intrauterino brusco.

Clínica: metrorragia de cuantía variable, compromiso hemodinámico materno, SFA, contractura uterina.

Complicaciones: shock hipovolémico, AKI, Sd Sheehan, SDRA, CI, óbito fetal, metrorragia postparto, muerte materna,
estado fetal no tranquilizador, muerte fetal intrauterino, parto prematuro iatrogénico, daño SNC.

Manejo en Embarazo > 36 semanas HDE:

1. Hospitalizar.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero.
4. VVP + exámenes (Hg, grupo – Rh, VIH, VDRL).
5. Interrupción embarazo vía alta o baja dependiendo de condiciones obstétricas.
6. Suero retractor.

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Manejo en Embarazo < 36 semanas HDE:
1. Hospitalizar.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero. Evaluar progresión de acuerdo a evolución de paciente.
4. Maduración pulmonar:
• Cidoten RL 1 ampolla c/24 h IM x 2.
• Betametasona 12 mg c/24 h IM x 2.
• Dexametasona 6 mg c/12 h IM x 2 días.
5. Evaluación UFP → PBF + TNS c/48 – 72 h.
6. Vigilar metrorragia.
• Si persiste metrorragia → mantener hospitalizada y mantener vigilancia UFP.
• Si metrorragia cede luego de 2 días de observación → alta a domicilio.

Manejo en Embarazo HDI:

1. Hospitalizar.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero.
4. Suero RL → 2L a 200 cc/h.
5. Hemoderivados 1:1:1 (GR:PLQ:PFC).
6. Cesárea de urgencia independiente de EG o maduración pulmonar.
7. Suero retractor.

ROTURA UTERINA.
Definición: solución de continuidad de la pared uterina, de magnitud variable
• Completa → compromiso de peritoneo visceral con extrusión de las partes fetales a cavidad peritoneal.
• Incompleta → lesión sólo involucra al miometrio respetando el peritoneo visceral.

FR: cicatriz uterina (CCA, miomectomía, cesárea < 32 semanas, etc), traumatismo uterino, trabajo de parto prematuro,
maniobra de Kristeller, versión fetal, DCP.

Clínica: dolor abdominal de inicio brusco, SFA, sangrado genital, shock, detención de trabajo de parto, palpación fácil de
partes fetales desde abdomen, muerte fetal.

Manejo Rotura Uterina Intraparto:

1. Ingresar a pabellón.
2. Cesárea de urgencia.
3. Reparación de solución de continuidad.

Manejo Dehiscencia de Cicatriz de Cesárea:

• < 4 cm, cubierta por peritoneo, HDE:
o Oxitocina 10 UI en bolo EV por una vez-.
o 15 – 20 UI oxitocina + 500 cc SF a pasar a 150 cc/h.
o Ceftriaxona 1 g / d EV x 7 días.
• > 4 cm, abierta a cavidad peritoneal o HDI:
o Laparotomía exploradora.
o Reparación del defecto.

10
 o 10 UI Oxitocina en bolo EV por una vez.
o 15 – 20 UI oxitocina + 500 cc SF a pasar a 150 cc/h.

ROTURA DE VASA PREVIA,

Definición: rotura de los vasos umbilicales que transcurren a través de las membranas fetales cercanas al cuello uterino.
Para que se produzca requiere:
• Inserción velamentosa del cordón → alteración del cordón umbilical donde se inserta a la placenta a través de las
membranas ovulares, el segmento distal no tiene gelatina de Warthon.
• Placenta previa marginal.
• RPM.

Clínica: metrorragia en relación con rotura e membranas (sangre fetal), bradicardia fetal o muerte, no hay alteraciones en
la dinámica uterina.

Manejo:
1. Hospitalizar.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero.
4. Interrupción inmediata del embarazo → cesárea de urgencia.

COLESTACIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

Definición: enfermedad propia del embarazo caracterizada por elevación de ácidos biliares plasmáticos.

Diagnóstico: aparición de prurito de predominio palmo – plantar en embarazada durante 3° trimestre con o sin ictericia
de 1 – 2 semanas de evolución; y resolución espontánea en el postparto. Prurito de predominio nocturno. El diagnóstico
se realiza habiendo descartado otras causas de prurito o alteración de pruebas hepáticas.

Efectos materno: bueno, resolución espontánea en el postparto. Puede o no recurrir en próximos embarazos. Aumenta el
riesgo de colelitiasis.

Efectos en feto: SAM, alteración función placentaria, parto prematuro, muerte fetal intrauterina, aumento contractibilidad
uterina, mayor sensibilidad miometrial a la oxitocina, arritmias fetales.
*No se recomienda PBF o TNS como predictor de muerte intrauterina.

Manejo:
1. Controles semanales en APS / ARO-II → MMMF, aparición coluria / ictericia, evolución prurito, enfermedades
asociadas.
2. Exámenes → cualquiera alterado es una CIE ictérica; si no están alterados es CIE anictérica.
• P. hepático → GOT, GPT, GGT, BT, BD, BI.
• Ácidos biliares:
o 10 – 39 umol/L → CIE leve.
o > 40 umol/L → CIE severa.
3. Ácido Ursodeoxicolico 250 mg c/12h VO → disminuye prurito materno, mortalidad fetal, reduce niveles de ácidos
biliares.
4. Interrupción de embarazo → parto vaginal o cesárea dependiendo de condiciones obstétricas.
• CIE anictérica → 38 semanas.

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 • CIE ictérica → 37 semanas. Antes si hay meconio.
5. Dinámica uterina en < 37 semanas → tocolisis + maduración pulmonar.

DIABETES PRE GESTACIONAL:

Definición: se refiere a una mujer con diagnóstico previo de DM1 o 2 que se embaraza, o que dentro de los controles
prenatales cumple con criterios diagnóstico de diabetes pre gestacional (GA > 126 mg/dL en dos tomas; glicemia venosa
> 200 mg/dL en presencia de síntomas clásicos).

Impacto fetal: la hiperglicemia en primer trimestre se asocia a malformaciones → cardiacas, urogenitales, neurológicas,
músculo – esqueléticas, digestivas, oro – faciales, de otros sistemas. RCIU o macrosomía fetal, PHA. Durante etapas más
avanzadas, el mal control metabólico se asocia a óbito fetal (glicemias > 200 mg/dL). Neonato →hipoglicemia, hipotermia,
hipocalcemia, enfermedad por déficit de surfactante, mayor cantidad de infecciones perinatales, hipomagnesemia,
hiperbilirrubinemia.
Impacto materno: mayor riesgo de PE, HTA, deterioro función renal, progresión retinopatía diabética, retención de
hombros, macrosomía fetal, parto instrumental, cesárea, IHO, hemorragia postparto, TVP/TEP, endometritis.

Manejo:
1. Programación de embarazo → control metabólico antes del embarazo.
2. Estudio daño órgano blanco → HbA1c c/6 sem, OC + URC, proteinuria 24 h/mes + BUN + creatinina, ECG,
ecocardiograma 24 – 28 semanas, fondo de ojo c/3m.
3. Ecografías:
• 11 – 14 semanas → marcadores de aneuploidía, malformaciones mayores, viabilidad fetal, Doppler de arterias
uterinas.
• 20 – 24 semanas → ecografía de anatomía fetal + Doppler materno – fetal.
• 24 – 26 semanas → ecocardiograma fetal.
• 30 – 34 semanas → control ecográfico cada 2 – 4 semanas → EPF, ubicación placenta, evaluación LA.
4. Periodicidad de controles:
• Hasta 28 semnas → 1/ mes si tiene buen control metabólico.
→ c/2 semanas si tiene mal control metabólico.
• 28 sem – término → c/2 semanas → MMMF, TNS, PBF, biometría, LA, Doppler.
• Si en algún control tiene mal control metabólico → hospitalizar.
o Asegurar régimen.
o Inicio insulina + ajuste.
5. Manejo metabólico:
• Régimen diabético → 1800 Kcal/d con 180 g de HdC al día repartido en 4 comidas + 2 colaciones isoglucídicas.
• Metformina 850 mg cada 12 horas, evaluar hasta c/8 horas dependiendo de control metabólico y tolerancia GI.
• Insulina.
6. Interrumpir embarazo:
• DM con buen control sin uso FCOs → 40 semanas.
• DM mal control metabólico o buen control con uso FCOs → 38 semanas.
• DM mal control metabólico y uso de FCOs → 37 semanas.

Metas glicemia:
• Ayuno → 60 – 90 mg/dl.
• 2 horas postprandial → < 120 mg/dl.

12
Diabetes bien controlada:
• Sin hipoglicemias (< 50 mg/dl).
• Sin hiperglicemias (> 200 mg/dl).
• Promedio de glicemias medidas < 105 mg/dl.
• Al menos 50% de las glicemias medidas dentro de rango.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.

Definición: paciente embarazada que presenta aumento de los requerimientos de insulina para mantener niveles de
glicemia normales.

Diagnóstico:
• GA en primer control prenatal → 100 – 125 mg/dl en dos controles separados por una semana sin restricción
dietaria.
• PTGO > 140 mg/dl en 26 – 28 semanas. Repetir a las 30 semanas si el resultado es normal pero paciente tiene FR.

FR: > 30 años, intolerancia a la glucosa, hijo macrosómico previo, mortalidad perinatal inexplicada en embarazo previo,
malformaciones congénitas en hijo previo, antecedente familiar de DM, DMG en embarazo previo, raza chilena, sobrepeso
u obesidad, PHA, macrosomía fetal.

Impacto fetal: macrosomía fetal, retención de hombros, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia neonatal, hipocalcemia,
hipomagnesemia, programación fetal con riesgo CV aumentado.
Impacto materno: disminución de consumo de energía, aumento depósitos grasos, aumento riesgo obesidad en años
siguientes, aumento riesgo de desarrollo de DM-2.

Tratamiento: idéntico DMPG. No requiere estudio de daño de órgano blanco en los controles prenatales.
• Dosis insulina:
o IMC pre embarazo < 30 → 0,3 – 0,4 UI/Kg repartido 2/3 AM – 1/3 PM.
o IMC pre embarazo > 30 → 0,5 – 0,7 UI/Kg repartido en 2/3 AM – 1/3 PM.
• Periodicidad controles prenatales:
o 7 – 28 semanas → mensual.
o 28 – 34 semanas → c/2 semanas.
o 34 – 28 semanas → semanal.
• Interrupción embarazo:
o Buen control solo con dieta → 40 semas.
o Mal control o buen control con FCOS → 38 semanas.
o Mal control con FCOS → 37 semanas.
• En el puerperio deja de requerir insulina / insulinosensibilizadores.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EMBARAZADA (ITU).

Definición: presencia de bacterias y su replicación dentro de la vía urinaria, pudiendo o no producir síntomas urinarios.

FR: historia ITU a repetición, DM, cálculos renales, anomalías del tracto urinario.

Complicaciones: PNA, Urosepsis, SDRA, shock séptico, anemia, absceso renal.

13
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA.
Diagnóstico: URC (+) > 100.000 UFC en ausencia de síntomas urinarios (bacteriuria asintomática), o con síntomas urinarios
(disuria, tenesmo, poliaquiuria).

Manejos:
1. Exámenes: OC + URC.
2. ATB empírico:
• Cefadroxilo 500 mg c/12 h VO x 7 d.
• Nitrofurantoína 100 mg c/8 h VO x 7d.
3. Rescatar URC y ajustar tratamiento de acuerdo a resultado.
4. URC de control al 3° día de tto ATB.
• (-) → continuar tto hasta 7° día.
• (+) → fracaso tto o reinfección → escalar en esquema ATB.

PIELONEFRITIS AGUDA (PNA).

Diagnóstico: ITU febril + CEG + nauseas + vómitos + PP (+) + dolor en fosa lumbar afectada. Las bacterias ascienden hasta
el riñón y lo infectan.

Tratamiento:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. Exámenes: OC + URC, Hg, PCR. HMC si t° > 38° C.
5. ATB EV: mantener hasta lograr 48 h afebril.
• Cefazolina 1 g c/8 h.
• Ceftriaxona 1 g/d.
6. ATB VO: mantener por 10 d.
• Cefadroxilo 500 mg c/12 h VO.
• Nitrofurantoina 100 mg c/8h VO.

SÍNDROME DE PARTO PREMATURO.

Definición: aquel producido antes de las 37 semanas; pero después de las 22 semanas, y obteniendo un RN de > 500 g.

Diagnóstico: contracciones uterinas 3 en 10 minutos asociado a modificaciones cervicales (B 50% + Ø > 1 cm; o
borramiento y Ø progresivos).
*Amenaza de parto prematuro → se producen las contracciones pero no producen modificaciones cervicales.

FR:
• Maternos pregestacionales → edad < 20 años o > 40 años; bajo NSE; antecedente de parto prematuro, TBQ,
cocaína, heroína.
• Materno gestacional → mal control prenatal; metrorragia > 20 sem; infección sistémica o genital; estrés
psicosocial.
• Fetales → embarazo múltiple; macrosomía fetal.
• Placentarios → DPPNI; placenta previa oclusiva; PHA.
• Uterinos → cuerpo extraño (DIU); incompetencia cervical; cuello corto; malformaciones uterinas; conización
cervical.
14
Cervicometría:
• Población bajo riesgo → 20 – 24 semanas.
o Cuello corto → < 20 mm.
• Población de alto riesgo → 14 – 24 semanas c/2 semanas.
o Cuello corto → < 20 mm → cerclaje.
o Si EG > 24 sem → hospitalizar + reposo + hidratación + maduración pulmonar.

Prevención Primaria:
1. Disminuir carga laboral y actividad física.
2. Suspender TBQ, OH, drogas, FCOs teratogénicos.
3. Manejo de enfermedad periodontal → GES.

Prevención Secundaria:
1. Pesquisa y control de FR modificables + derivar a policlínico de ARO.
2. Educación para reconocimiento precoz de síntomas.
3. Pesquisa y tto de infecciones → ITU, vaginosis bacteriana, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, vulvovaginitis micótica.
4. Cerclaje cervical en pacientes candidatas o pesario.
5. Progesterona micronizada 200 mg IV / noche → disminuye pb de parto prematuro; menor tasa de RN < 2500 g; menor
morbilidad neonatal (EDS, hemorragia intraventricular); disminuye mortalidad perinatal.

Manejo:
1. Hospitalización.
2. Reposo completo.
3. Régimen común.
4. SF o SR 100 cc/h.
5. Exámenes → Hg, PCR, OC + URC, cultivo cervical/perineal. TNS, evaluación UFP.
6. Maduración pulmonar:
• Cidoten RL 1 ampolla c/24 h IM x 2 veces.
• Betametasona 12 mg c/24 h IM x 2 veces.
• Dexametasona 6 mg c/12 h IM x 2 días.
7. Tocolisis:
• Nifedipino 20 mg c/20 minutos x 3; luego 10 mg c/6 h VO x 48 h.
• Fenoterol BIC 2 µg/min x 48 h.
• Indometacina → máximo hasta 32 semanas.
8. CSV c/8 h + LCF + DU + MMMF.

Fracaso Frenación:
1. Traslado a preparto.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. MEFI continuo.
5. Ampicilina 2 g EV x 1; luego 1 g c/4 h EV hasta el parto.
6. Si < 34 semanas → neuroprotección:
• MgSO2 5 mg EV monodosis.
7. Evolución espontánea.

15
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM).
Definición: solución de continuidad de membranas amnióticas antes de que inicie trabajo de parto.
• < 37 semanas → rotura prematura de pretérmino de membranas.
• > 37 semanas → RPM.
• < 22 semanas → huevo roto.

FR: infección intrauterina, metrorragia 2° o 3° trimestre, parto prematuro previo, TBQ crónico, enfermedad del tejido
conectivo, conización cervical, enfermedad pulmonar crónica, cerclaje, sobredistención uterina, amniocentesis o
cordocentesis, embarazo con DIU.

Clínica: perdida de líquido claro con olor a cloro por genitales de manera abundante e incoercible. EF: Especuloscopia
salida de líquido por OCE espontáneo o al valsalva, menor AU a la esperada.

Métodos Dx:
• Test de cristalización.
• Test de nitrazina → pH > 6.
• US → OHA.
• Detección de células naranjas → clls descamativas de piel fetal.
• Inyección de colorante.
• Amnisure.

Complicaciones: prematurez, infección perinatal fetal y materna, procidencia de cordón, DPPNI, hipoplasia pulmonar, Sd
de Potter (hipoplasia pulmonar + deformidad de extremidades + alteraciones faciales).

Manejo RPM 14 – 24 semanas (antes de viabilidad):

1. Hospitalización en ARO-III.
2. Reposo completo.
3. Régimen común.
4. ATB:
• Ampicilina 2 g EV x 1vez, luego 1 g c/6 h x 10 d +
• Eritromicina 500 mg c/6 h EV x 10 d.
5. Exámenes: Hg, PCR, OC + URC, cultivos cérvico vaginales.
6. Evaluación materna fetal → CSV c/8h + TNS, ecografía obstétrica bisemanal con medición de LA + Doppler fetal.
7. Mantener conducta expectante.
• Inicio TdP → no tocolisis.
• Pasa 24 semanas → maduración pulmonar.

Manejo RPM 24 – 36+6 semanas:

1. Hospitalizar en ARO-III.
2. Reposo completo.
3. Régimen común.
4. CSV c/8 h + TNS, ecografía obstétrica bisemanal con medición de LA + Doppler fetal. Vigilar aparición de síntomas de
corioamnionitis clínica.
5. ATB:
• Ampicilina 2 g EV x 1 vez, luego 1 g c/6 h x 10 d +
• Eritromicina 500 mg c/8 h EV x 10 d.

16
6. Maduración pulmonar:
• Cidoten RL 1 ampolla c/24 h IM x 2.
• Betametasona 12 mg c/24 h IM x 2.
• Dexametasona 6 mg c/12 h IM x 2 días.
7. Exámenes: Hg, PCR, VHS, cultivos cervicovaginales.
8. Conducta expectante.

Manejo RPM > 37 semanas:

1. Hospitalizar en ARO-III // Preparto si está en trabajo de parto.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4.1. ATB no está en trabajo de parto:
• Ampicilina 2 g EV x 1, luego 1 g c/6 h EV x 10 d +
• Eritromicina 500 mg c/6 h EV x 10 d.
4.2. ATB en trabajo de parto:
• Ampicilina 2 g EV x 1, luego 1 g c/4 h EV hasta el parto.
• Eritromicina 500 mg c/8 h EV hasta el parto.
5. MEFI continuo.

INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA (IIA).

Definición: presencia de gérmenes en la cavidad amniótica. Por lo general colonización se produce por vía ascendente
desde la vagina habitualmente, pero puede haber diseminación por vía hematógena, o directa por procedimientos
invasivos.

Diagnóstico: es asintomático. Se debe sospechar ante trabajo de parto prematuro que no responde a segunda línea de
tocolisis; RPM, metrorragia de 2° mitad del embarazo.
*IAA confirmada → cultivo / gram / PCR (+) de LA.
*Sospecha IAA → AMCT:
• Presencia de bacterias al gram.
• Glucosa < 14 mg/dL.
• Leucocitos > 50 /ml.
• LDH > 4000 UI/L.

FR: parto prematuro, meconio en LA, monitorización feta interna, patógenos en tracto genital, múltiples tactos vaginales
luego de rotura de membranas, trabajo de parto prolongado, RPM, RPM > 18 h antes del parto.

Complicaciones fetales: parto prematuro, APGAR bajo, infecciones neonatales, convulsiones, parálisis cerebral, muerte.
Complicaciones maternas: bacteriemia, requerimiento de cesárea, atonía uterina, hemorragia postparto, abscesos
pelvianos, tromboembolismo, IHO, DPPNI, shock séptico, CID, SDRA

Manejo:
1. Hospitalizar en ARO-III.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. Paracetamol 1 g c/8 h VO.
5. ATB:

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 • Ampicilina 2 g c/6 h EV x 2 d +
• Eritromicina 500 g c/8 h EV x 7 – 10 d.
• Gentamicina 5 mg/Kg/d EV (160 mg/d).
6. Maduración pulmonar
7. MgSO4 si < 34 semanas.
8. Exámenes: Hg, PCR, OC +URC bisemanal.
9. TNS diario.
10. CSV c/8 h + MMMF + DU + tono uterino.

CORIOAMNIONITIS CLÍNICA.
Definición: presencia de gérmenes en cavidad amniótica con compromiso clínico materno.

Diagnóstico: Criterios de Gibbs: fiebre materna > 38°C + ≥ 2 de los siguientes:

• Sensibilidad uterina anormal.
• Secreción purulenta por OCE.
• Taquicardia materna > 100 lpm.
• Taquicardia fetal > 160 lpm.
• Leucocitosis materna > 15.000.

Manejo:
1. Hospitalizar en ARO-III.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. ATB: mantener hasta 7 días post parto.
• Clindamicina 600 mg c/8 h EV +
• Gentamicina 240 mg /d EV +
• Eritromicina 500 mg c/6 h EV.
• Si DIU → + Fluconazol 400 mg/d EV.
5. Paracetamol 1 g VO c/8 h si fiebre > 38° C.
6. Maduración pulmonar.
7. TNS + eco obstétrica diaria.
8. Si < 34 semanas → MgSO4.
9. CSV c/8 h →vigilar curva febril.
10. Exámenes: Hg, PCR, VHS, OC + URC, cultivo flujo vaginal (ajuste de tto ATB de acuerdo a antibiograma).
11. Interrumpir embrazo luego de 48 h de maduración pulmonar.

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN.

Definición: embarazo de duración entre 41 – 42 semnas. Embarazo prolongado es aquel que dura más de 42 semanas.

Riesgo perinatal: muerte fetal in útero, encefalopatía neonatal, macrosomía fetal, DUFP, OHA, compresión de cordón,
estado fetal no tranquilizador, SAM, Sd posmadurez (piel delgada, friable, feto enflaquecido).
Riesgos maternos: lesión de canal de parto, requerimiento de cesárea, ansiedad y frustración (impacto emocional).

Manejo:
1. Hospitalizar en preparto.
2. Reposo relativo.

18
3. Régimen común.
4. Tacto vaginal para evaluación de condiciones obstétricas.
5. MEFI continuo.
6. Inducción de parto:
• Bishop < 7 → misoprostol 50 mcg c/8 h x 3 en fondo de saco vaginal.
• Bishop > 7 → inducción oxitócica.
o Inicio: 10 UI oxitocina en 500 cc SF a 7,5 ml/h → mantener por 10 minutos, se deben lograr 3 – 5
contracciones en 10 minutos, si no se logran doblar velocidad de goteo c/10 minutos hasta lograrlas.
7. Se mantiene inducción por máximo 3 días, si no se logra resolución del embarazo, cesárea.

ABORTO.
CLÍNICA EXAMEN FÍSICO ECOGRAFÍA MANEJO
Historia previa dolor Útero similar a no Endometrio < 15 mm. 1. Alta domicilio.
intenso + metrorragia gravídico. 2. Abstinencia sexual
ABORTO abundante. Sin sangrado por OCE. por 3 semanas.
Al momento de la Sin modificaciones 3. ACO por 6 meses.
COMPLETO consulta sin dolor ni cervicales. 4. Seguimiento BHCG
sangrado. hasta negativización.
5. Rh (-) → Rhogam.
Dolor cólico intenso Cuello permeable. Endometrio > 15 mm. 1. Hospitalizar.
con metrorragia Útero levemente Restos ovulares en 2. Reposo relativo.
importante. aumentado de cavidad endometrial. 3. Régimen cero.
ABORTO Sin sangrado al tamaño. 4. Legrado uterino.
INCOMPLETO momento de la Sin metrorragia 5. Al alta abstinencia
consulta pero con activa. sexual x 3 semanas.
historia previa de 6. ACO x 6 meses.
sangrado. 7. Rh(-) → Rhogam.
Dolor hipogástrico Modificaciones Saco gestacional en 1. Hospitalizar.
intenso + metrorragia cervicales progresivas cavidad endometrial. 2. Reposo relativo.
abundante. AU esperada para EG. Desprendimiento 3. Régimen cero.
ABORTO Sin metrorragia. ovular. 4. Legrado uterino.
INEVITABLE 5. Al alta abstinencia
sexual x 3 semanas.
6. ACO x 6 meses.
7. Rh(-) → Rhogam.
Dolor cólico intenso y Modificaciones Saco gestacional in Puede ser manejo
frecuente (DU), cervicales situ o desplazado ambulatorio u
metrorragia progresivas. hacia cuello uterino. hospitalizado
ABORTO EN abundante y AU esperada para EG. dependiendo de
progresiva. Metrorragia cuantía de sangrado
EVOLUCIÓN abundante con → conducta
coágulos. expectante vs
legrado.
Rh (-) → Rhogam.
Asintomática, sin DU. Cuello sin Embrión LCN > 7 mm Expectante hasta por
ABORTO Metrorragia escasa. modificaciones sin LCF. 8 semanas.
cervicales. Saco gestacional > 25 Fallo → misoprostol
RETENIDO AU esperada para EG. mm sin embrión 600 mg intravaginal.
dentro. Rh (-) → Rhogam.
19
 HIPEREMESIS GRAVIDICA.
Definición: exacerbación de vómitos fisiológicos durante primer trimestre de embarazo. Es un diagnóstico de exclusión.

FR: madre joven, multiparidad, sexo fetal femenino, infección por Helicobacter pylori, DMPG, enfermedad tiroidea, ETG,
embarazo múltiple, historia familiar de hiperémesis gravídica, historia personal de hiperémesis gravídica en embarazo
previo.

Diagnóstico: ≥ 3 episodios de vómitos al día, asociado a baja de peso de ≥ 5% del peso inicial + alteraciones ELP. Se deben
descartar otras posibles causas del cuadro.

Manejo:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen cero, progresar de acuerdo a tolerancia.
4. Control seriado de ELP, función renal, Hg, p. bioquímico.
5. Metoclopramida 10 mg c/6 – 8 h EV /// Ondansetron 4 mg c/8 h EV.
6. CSV c/8 h.

PREVENCIÓN SEPSIS NEONATAL.

Definiciones:
• Sepsis precoz → producida en primeras 72 horas de vida → asociado a colonización desde canal de parto.
• Sepsis tardía → producida luego de 72 horas de vida → asociado a IAAS.

Indicaciones de profilaxis intraparto:

• Antecedente de RN previo con sepsis por SGB.
• Bacteriuria asintomática por SGB en embarazo actual.
• Parto prematuro.
• RPM > 18 horas.
• Fiebre intraparto > 38°C.
• Cultivo perineal (+) para SGB.
• Mujer sin conocimiento de estado portador.
• Antecedente de RN muerto de causa desconocida.

Indicación ATB intraparto:

• PNC sódica 5 mill UI (Urzúa usa 3,5 mill UI) EV x 1; luego 2,5 mill UI EV c/4 h hasta el parto.
• Ampicilina 2 g EV x 1; luego 1 g c/4 h EV hasta el parto.
• Vancomicina 1 g c/12 h EV hasta el parto.
• Clindamicina 900 mg c/8 h EV hasta el parto.

20
 CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
FR: 15 – 24 años, estado civil soltera, nueva pareja sexual reciente, múltiples parejas sexuales, antecedente de ITS.

Cuadros clínicos: bartholinitis, cervicitis, disuria, salpingitis, PIP, infertilidad, endometritis postparto.

Manejo ATB:
• Azitromicina 1 g VO/d x 7 d.
• Doxiciclina 100 mg c/12 h VO x 7 d.
• Amoxicilina 500 mg c/8 h VO x 7 d.
• Eritromicina 500 mg c/6 h VO x 7 d.
SÍFILIS.
Diagnóstico:
• Microscopía de campo oscuro → espiroquetas vivas.
• Anticuerpos fluorescentes.
• VDRL / RPR.
• Test treponémicos → FTA-ABS; TPI; ELISA.

Tratamiento depende del tiempo de infección:

• < de 1 año:
o PNC benzatina 2,4 millones de UI IM/sem x 2 semanas.
o Eritromicina 500 mg c/6 h VO x 15 d.
• > de 1 año:
o PNC benzatina 2,4 millones de UI IM/sem x 3 semanas.
o Eritromicina 500 mg c/6 h VO x 30 d.
VIRUS HERPES SIMPLE.
Clínica:
• Primoinfección → paciente sin anticuerpos → fiebre, mialgias, parestesias, vesículas pruriginosa y dolorosa que
sana de manera espontánea si no se sobreinfecta.
• Recurrencia → variable en cuanto a severidad, es una reactivación en un paciente con anticuerpos. Tienen
síntomas similares a la primoinfección pero en menor intensidad. Desencadenado por: enfermedad sistémica,
estrés emocional, inmunosupresión.

Tratamiento: sólo alivio sintomático.

• Primoinfección:
o Aciclovir 400 mg c/8 h VO x 7 d – 10 d.
o Valaciclovir 500 mg c/12h VO x 5 d.
• Recurrencia:
o Aciclovir 400 mg c/8 h VO x 5 d.
o Valaciclovir 500 mg c/8h VO x 5 d.

VHS en embarazo:
• Embarazo de término con lesiones activas en genitales → cesárea electiva.
• Embarazada con historia previa de VHS → aciclovir 400 mg c/12 h VO hasta el parto.
• RPM → manejo habitual de RPM, pero adicionar aciclovir.

21
 NEISSERIA GONORRHOEAE.
Cuadros clínicos: PIP, ATO, oclusión tubárica, infertilidad, infección asintomática, APC.

Tratamiento:
• Ceftriaxona 125 mg IM x 1.
• Azitromicina 2 g VO x 1.

VAGINOSIS BACTERIANA.
Definición: disbacteriosis vaginal, en donde disminuye la cantidad de Lactobacillus, aumentando Gardnerella, Bacteroides,
Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma.

Diagnóstico: criterios diagnóstico → ≥ 2 de los siguientes:

• Flujo vaginal grisáceo, de mal olor, con poco componente inflamatorio.
• Prueba KOH (+).
• pH vaginal > 5.
• Clue cells.

FR: parto prematuro, historia de abortos 2° trimestre, historia de ITU o bacteriuria asintomática, episodios repetidos de
infecciones, diabetes gestacional o pregestacional.
Complicaciones obstétricas: parto prematuro e infecciones puerperales.

Manejo:
• Mujeres sin FR:
o Metronidazol 500 mg/d x 7 d IV (óvulos).
• Mujeres con FR:
o Metronidazol 250 – 500 mg c/8 h VO x 7 d.
o Clindamicina 300 mg c/8 h VO x 7 d.

TRICHOMONA VAGINALIS.
Definición: ETS producida por un protozoo flagelado intracelular.

Clínica: cuadro vaginal inflamatorio, flujo verdoso, disuria, prurito. Eritema vaginal, cérvix inflamado.

Manejo:
• Metronidazol 2 g VO x 1.
• Tinidazol 2 g VO x 1.
• Metronidazol 250 mg c/12 h VO x 7 d.
• Clotrimazol 100 mg/d IV x 6 d (óvulos).

VULVOVAGINITIS MICÓTICA.
Clínica: flujo vaginal blanquecino grumoso, asociado a irritación e inflamación de vulva y vagina + intenso prurito. Puede
haber disuria y dispareunia.
*Recurrente → > 4 episodios al año.

22
Tratamiento:
• Clotrimazol 100 mg/noche x 6 d (óvulo vaginal) + crema clotrimazol 1% aplicación tópica c/12 h x 6 d.
• Fluconazol 150 mg VO x 1.
• Clotrimazol 500 mg/noche x 1 (óvulo vaginal)

Tratamiento Candidiasis recurrente: Fluconazol 150 mg/d VO x 10 d; luego 150 mg/sem VO x 6 meses.

MYCOPLASMA Y UREAPLASMA.
Definición: son las bacterias más pequeñas descritas.
• Mycoplasma → M. hominis; M. genitalium.
• Ureaplasma → U. urealyticum; U. parvum.

Complicaciones asociadas:
• Ureaplasma → infección asintomática, parto prematuro, IIA, enfermedad crónica pulmonar en el RN prematuro
o RN < 1500 g.
• M. hominis → signos inflamatorios. Asociado a parto prematuro.
• M. genitalium → cervicitis mucopurulenta. No se asocia a parto prematuro.

Manejo:
• Ureaplasma → Eritromicina 500 mg c/6 h x 7 d VO.
• Mycoplasma → Clindamicina 300 mg c/6 h x 7 d VO.

METRORRAGIA POSTPARTO.
Definición: pérdida de sangre > 500 cc en PV o > 1000 cc en cesárea. Sangrado genital excesivo, asociado a signos y
síntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
• Primaria → primeras 24 horas.
• Secundaria → 2° - 42° días.

Causas: tono (inercia uterina); tejido (restos ovulares, acretismo placentario); trauma (lesión de canal de pato, rotura
uterina, inversión); trombina (alteraciones de la coagulación).
Manejo Metrorragia Postparto Primaria:
• Tiempo 0:
o Sospecha + diagnóstico etiológico + pedir ayuda.
o 2VVP 14 – 16.
o ABC materno + O2 100%.
o Exámenes: Hg, p. coagulación, función renal, ELP.
• 0 – 30 minutos:
o CSV continuo.
o Revisión instrumental → eliminar restos ovulares si los presenta; reparación de desgarros o laceraciones
de canal de parto si los presenta.
o Compresión manual de útero + masaje uterino externo.
o Fármacos:
▪ Oxitocina → bolo 10 UI EV por una vez; luego 15 – 20 UI + 500 cc SF a pasar a 150 cc/h.
▪ Metilergonovina 1 ampolla IM → máximo 3 ampollar (1 ampolla trae 0,2 mg/ml). No en HTA.
o Suero fisiológico o Ringer x 3 Volumen perdido estimado.
• 30 – 60 minutos:
23
 o CSV continuo.
o Foley → diuresis horaria.
o ATB:
▪ Clindamicina 600 mg c/8 h +
▪ Ceftriaxona 1 g/d EV.
o Misoprostol 600 – 800 mcg rectal.
o Hb < 6 g/dL + continua sangrado activo → 4 UGR + 2PFC + 1 PLQ. → mantener HTO > 21%; PLQ > 50.000;
fibrinógeno > 100 mg/dL; INR < 1,5.
o Si PAM < 60 – 80 mmHg → DVA (por UCI o anestesista).
• > 60 minutos:
o Ligadura de arterias uterinas + ováricas.
o Ligadura de arterias hipogástricas.
o Packing uterino x 6 – 24 h.
o Sutura B-Lynch → poliglactina o vicryl.
o Histerectomía obstétrica total o subtotal.

Manejo Metrorragia Postparto Secundaria:

• Ergometrina 1 amp IM c/12 h.
• ATB:
o Clindamicina 600 mg c/8 h + Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/d EV.
o Clindamicina 600 mg c/8 h + Ceftriaxona 1 g/d EV.
• Sangrado importante → legrado uterino.

ENDOMETRITIS PUERPERAL.
Definición: infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a una infección ascendente de MO presentes en la flora
vaginal o enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero que puede extenderse a miometrio y parametrio.

Diagnóstico: temperatura > 38°C en dos tomas separadas por 6 horas asociado a:
• Sensibilidad uterina.
• Subinvolución uterina.
• Loquios turbios o de mal olor.

Exámenes: Hg, PCR, HMC si T° > 38°C, OC + URC, RxTx, TAP-TAP.

Agentes:
• 1° - 2° día → SGA (Streptococcus pyogenes).
• 3° - 4° día → E. coli, anaerobios.
• > 7° día → Chlamydia trachomatis.
• Cesárea → Bacteroides.

FR: n° bacterias, virulencia, lecho cruento amplio, vaginosis bacteriana, RPM > 12 h, TdP > 12 h, parto gemelar por cesárea,
TV > 6, instrumentalización uterina, fórceps, cesárea, cesárea sin profilaxis ATB, quiebre de técnica aséptica, tiempo Qx >
55 minutos.

Complicaciones: miometritis, Parametritis, ATO, sepsis, infertilidad, salpingitis crónica, APC.

24
Prevención:
1. Control prenatal + pesquisa y tratamiento de vaginosis bacteriana.
2. Disminuir el número de TV + lavado de manos + uso de guantes estériles.
3. Profilaxis ATB pre – cesárea (1 hora antes idealmente; sino intraoperatorio).
• IMC < 30 → Cefazolina 1 g EV por una vez.
• IMC > 30 → Cefazolina 2 g EV por una vez.
4. Conservar técnica aséptica.
5. Disminuir instrumentalización uterina y no permeabilizar el cuello uterino.
6. Aseo vulvar o abdominal dependiendo de vía de parto.

Manejo Endometritis Leve:

1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. ATB:
• Amoxicilina + Ácido clavulánico 2 g/d x 7 d.
• Clindamicina 600 – 900 mg c/8 h EV + Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/d EV x 7 d.
5. Exámenes: Hg, PCR. HMC si T > 38°C.
6. CSV c/6 h. Vigilar curva febril.

Manejo Endometritis Severa:

1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen común.
4. ATB:
• Clindamicina 900 mg c/8h EV + Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/d EV x 7 – 10 d.
• Clindamicina 900 mg c/8h EV + Ceftriaxona 1 g/d EV x 7 – 10 d.
• Ampicilina 2 g c/6h EV + Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/d EV + Metronidazol 500 mg c/8h EV x 7- 10 d.
5. Exámenes: Hg, PCR. HMC si T > 38°C.
6. CSV c/6 h. Vigilar curva febril.

MASTITIS.
Definición: inflamación + infección de la glándula mamaria.

FR: mastitis con hijo previo, grietas en pezón, uso de cremas antimicóticas, bombeo de leche por medios manuales, mala
técnica de lactancia, alimentación materna deficiente.

MASTITIS LINFANGÍTICA.
Definición: celulitis cuya puerta de entrada es una grieta en el pezón. Compromete el tejido interlobulillar.

Clínica: enrojecimiento de la mama, no se observa salida de pus por el pezón, fiebre > 40°C, induración y calor local. CEG
(calosfríos, reacción sistémica mínima, escaso dolor).

Manejo: ambulatorio.
1. Alta a domicilio.
2. Reposo relativo.

25
3. Régimen común.
4. Mantener lactancia, empezar amamantando por mama afectada, amamantar con mayor frecuencia.
5. Lanolina ungüento en grietas de pezón luego de amamantar.
6. Paracetamol 1 g c/8h VO.
7. ATB:
• Cloxacilina 500 mg c/6 h VO x7 – 10 d.
• Cefadroxilo 500 mg c/12 h VO x7 – 10 d.

MASTITIS ABSCEDADA.
1. Hospitalizar → urgencia.
2. Reposo relativo.
3. Régimen cero.
4. VVP + SF 1000 cc/d.
5. Ecografía mamaria.
6. Drenaje quirúrgico → dejar Penrose.
7. ATB:
• Cloxacilina 500 mg c/6 h EV/VO x 7 – 10 d.
8. Paracetamol 1 g c/8h VO.
9. No suspender lactancia, empezar amantando por mama afectada, amamantar con mayor frecuencia.
10. CSV c/8 h, vigilar curva febril.

PROLAPSO DE CORDÓN.
Definición: protrusión del cordón umbilical por el cuello uterino antes de la salida del feto luego de que las membranas se
encuentran rotas.
*Procúbito de cordón: presencia de cordón por delante del feto con membranas íntegras. En esta situación se contraindica
la rotura de membranas.

Clínica: bradicardia fetal, palpación de cordón umbilical prolapsado hacia vagina, o visualización del cordón umbilical en
el canal de parto.

FR: parto prematuro, embrazo múltiple luego de salida de primer gemelo, PHA, presentación podálica, RAM o REM con
presentación fetal no encajada.

Manejo:
1. Suspender infusión oxitócica.
2. Levantar presentación fetal y mantenerla hasta cesárea.
3. Traslado a pabellón.
4. Interrupción de embarazo por vía alta.

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.

Definición: insuficiencia respiratoria aguda 2° a síndrome de distrés respiratorio producido por shock anafiláctico
secundario a presencia de células fetales en torrente sanguíneo materno.

FR: edad materna avanzada, multiparidad, RAM, cesárea.

Clínica: hipotensión severa, shock, CID, TEP masivo, IAM.

26
Manejo:
1. Hospitalización en UPC.
2. Reposo absoluto.
3. Régimen cero.
4. ABC del trauma:
• Vía aérea permeable.
• Ventilación mecánica.
• DVA + VVP + SF 200 cc/h.
*Uso de corticoides es controversial.

RETENCIÓN DE HOMBROS.
Definición: hombro anterior queda retenido tras la sínfisis del pubis luego de la salida de la cabeza fetal.

FR: feto macrosómico, DM, obesidad materna, embarazo postérmino, excesivo aumento de peso materno durante el
embarazo, historia previa de retención de hombros.

Manejo:
1. Tomar el tiempo (sólo 5 minutos para resolver) + pedir ayuda.
2. no 4P (push, pull, pivot, panic).
3. Maniobra de Mc Roberts
4. Compresión suprapúbica.
5. Tracción suave de cabeza fetal.
6. Maniobra de Rubin → empujar hombro anterior para sacarlo de su posición.
7. Desprendimiento de hombro posterior (Woods).
8. Posición de gateo / 4 apoyos.
9. Zavanelli.
10. Sinfisiotomía.

INVERSIÓN UTERINA.
Definición: protrusión del fondo uterino a través del canal de parto luego del expulsivo o alumbramiento.

FR: tracción enérgica de la placenta, gran multípara, excesiva presión sobre fondo uterino durante alumbramiento, útero
flácido, placenta Acreta.

Diagnóstico: clínico.

Manejo:
1. Maniobra de Johnson: restitución manual del fondo uterino en su lugar usando el puño, fondo uterino se fija en su lugar
normal hasta que comience a cerrar OCI. Posteriormente administración de goteo de suero retractor con oxitocina.
2. Maniobra de Huntington: restitución vía laparascópica de útero en su posición anatómica fijando con suturas a planos
anatómicos. Posteriormente administrar goteo de suero retractor con suero con oxitocina.
* En paralelo manejo de Shock (hipovolémico + neurogénico).

27
 TRASTORNO DEL FLUJO ROJO.
Definición: corresponde a un sangrado genital que corresponde a alguna patología no relacionada con patología cervical
ni asociada al embarazo.

Causas:
P Pólipo. C Coagulopatía.
A Adenomiosis. O Ovulación disfuncional.
L Leiomioma / Mioma. E Endometrio.
M Malignidad. I Iatrogénico.
N No Clasificable.

Etiología Frecuente por Grupo de Edad:

• Neonato → caída de estrógenos.
• Premenárquica → cuerpo extraño, trauma, abuso sexual, infección, prolapso uretral, TU ovárico productor de
estrógenos, pubertad precoz.
• Postmenarquia temprana → disfunción ovulatoria (inmadurez eje HHO), trastorno de coagulación, estrés,
embarazo, infección.
• Edad reproductiva → disfunción ovulatoria, embarazo, infección, cáncer, pólipo, mioma, Adenomiosis, trastornos
endocrinológicos (SOP, tiroides, hiperprolactinemia).
• Post menopausia → pólipo endometrial, cáncer endometrial, TRH.

SÍINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP).

Clínica: trastornos menstruales (oligomenorrea, amenorrea 2°, metrorragia disfuncional, amenorrea 1°, adrenarquia
prematura, pubertad precoz), infertilidad, obesidad central, hiperandrogenismo, hiperinsulinemia (obesidad central,
acantosis nigricans, Acrocordones).

Diagnóstico: al menos dos de los siguientes:

• Ovarios de morfología poliquística a la ecografía:
o > 12 folículos de < 10 mm en cualquier ovario.
o Volumen ovárico > 10 cc en fase folicular temprana sin uso de ACO y sin estimulación para concepción.
• Alteraciones menstruales → oligomenorrea, anovulación crónica.
• Hiperandrogenismo clínica o de laboratorio:
o Clínica → hirsutismo, alopecia.
o Laboratorio → IAL (índice de andrógenos libres) + DHEAS + Testosterona total + SHBG.

Consecuencias clínicas SOP:

• Hiperestrogenismo relativo → aumento riesgo de cáncer estrógeno dependiente (mama y endometrio).
• Hiperinsulinemia → Sd metabólico, DM-II, cardiopatía coronaria, DLP, HTA.
• DLP aterogénica → ↑ TAG, ↓ HDL.

Tratamiento: son tres pilares:

• Tto anovulación:
o Corregir obesidad → ejercicio aeróbico 1 h 3 veces a la semana + dieta baja en HdC + apoyo psicológico.
o ACO combinados con progestágenos antiandrogénicos → ciproterona, dienogest, Drospirenona,
Clormadinona (según Urzúa no ciproterona…).
28
 o Deseo de fertilidad → gonadotrofinas inyectables → 3 – 6 ciclos.
o Metformina.
• Tto hiperinsulinemia:
o Corregir obesidad → ejercicio aeróbico 1 h 3 veces a la semana + dieta baja en HdC + apoyo psicológico.
o Metformina.
• Tto hiperandrogenismo:
o ACO combinados con progestágenos antiandrogénicos.
o Antiandrogénicos específicos:
▪ Espironolactona 200 mg/d VO.
▪ Finasteride 1 mg/d VO.
▪ Flutamida 125 mg/d VO.
o Tto cosmético → láser depilatorio + control acné.

MIOMA.
Definición: TU benigno derivado de músculo liso de pared uterina. Son sensibles a estrógenos y progesterona, con escaso
potencial maligno.
*Es importante descartar que no se trate de un sarcoma en algunos casos → premenárquica, post menopausia,
crecimiento en la postmenopausia, crecimiento acelerado.

Factores protectores: TBQ, multiparidad, menopausia, mayor edad al momento del último embarazo.
FR: raza afroamericana, edad 35 – 54 años, obesidad, antecedente familiar de primer grado con mioma, menarquia
temprana o menopausia tardía.
Clínica: mayoría son asintomáticos. Hipermenorrea (submucosos), anemia, poliglobulia 2°, síntomas compresivos
(irritación vesical, HUN, pujo rectal → principalmente subserosos), APC.

Estudio:
• Eco-TV → imagen ecogénica de densidad diferente al miometrio bien delimitado. Sensibilidad del estudio
disminuye si son múltiples.
• Histerosonografía → delimita y caracteriza de mejor manera los miomas submucosos.
• RNM → mejor imagen para estudio. Define de mejor manera el número total de miomas y su ubicación.

Tratamiento Farmacológico:
• AINES → ácido mefenámico 500 mg c/8 h VO → controla dolor y sangrado.
• Anticonceptivos:
o Etinilestradiol → no aumenta el tamaño del mioma, y disminuye el volumen del sangrado.
o Progestágeno → adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado.
o Mirena → disminuye volumen del mioma y sangrado. Contraindicado en mioma intracavitario.

Tratamiento Quirúrgico:
• Indicación → mioma > 6 cm; tamaño uterino > 12 cm; mioma sintomático (anemia, síntomas compresivos,
infertilidad, dolor invalidante), sospecha de malignidad, diagnóstico diferencial con tumor pélvico o anexial.
*Se debe considerar edad y deseo de fertilidad de la paciente.
• Miomectomía → histeroscopia, laparoscopia, laparotomía.
• Ttos mínimamente invasivos → ablación percutánea, embolización, cx endoscópica vía laparascópica o
histeroscópica.

29
 • Ttos invasivos → ablación endometrial, oclusión de arterias uterinas, miomectomía por laparotomía,
histerectomía.

ABORTO SÉPTICO.
Definición: invasión y colonización microbiana de embrión y anexos, produciendo la muerte de un producto de concepción
menor a 22 semanas o menor a 500 g.
• Espontáneo → poco frecuente. Infección ascendente facilitada por DIU. Polimicrobiano (Bacteroides, coccus,
anaerobios, E. coli, gonorrea, clamidia).
• Provocado → 2° a maniobras abortivas con elementos no estériles. Clostridium perfringens es el de peor
pronóstico, asociado a alta letalidad, tiende a diseminar a riñón, hígado, cerebro y peritoneo.

Complicaciones inmediatas: endometritis, compromiso de órganos pélvicos y abdominales, compromiso de fertilidad

futura, shock séptico, hemorragia por restos ovulares, trauma de genitales internos, externos y otros órganos, embolia
séptica.
Complicaciones tardías: infertilidad, incompetencia cervical, estenosis cervical, sinequias, lesión de endosalpinx,
adherencias, histerectomía, amenorrea, hipomenorrea.

Clínica: mujer en edad fértil con sangrado, dolor hipogástrico, t° > 38°C en dos tomas separadas por 6 horas. Síntomas de
hipoperfusión, pelviperitonitis, perforación de útero, cuerpo extraño, pérdida de LA / sangre / pus por OCE, cuello pálido
o cianótico, signos de pinzamiento, presencia de fármacos en el fondo de saco vaginal.

Tratamiento:
1. Hospitalizar (piso vs UCI dependiendo de condición de paciente).
2. Reposo relativo / absoluto.
3. Régimen cero.
4. Exámenes → Hg, PCR, HMC, URC + OC, cultivo cervicovaginal, cultivo de tejidos, función renal, p. bioquímico, ELP, GSA,
lactato, grupo – Rh, p coagulación.
5. ATB:
• Bajo riesgo:
o Clindamicina 600 – 900 mg c/8 h EV + Gentamicina 160 mg/d x 7 d EV.
o PNC 5 mill UI c/6 h EV + Cloramfenicol 12 mg7Kg/d x 7 d.
o Ampicilina 2 g c/6 h + Cloramfenicol 12 mg7Kg/d x 7 d.
• Alto riesgo:
o Clindamicina 600 – 900 mg c/8 h EV + Gentamicina 160 mg/d x 7 – 10 d EV.
o Clindamicina 600 – 900 mg c/8 h EV + Ceftriaxona 1 g c/12 h EV x 7 – 10 d.
o Ceftriaxona 1 g c/12 h EV + Metronidazol 500 mg c/8 h EV x 7 – 10 d.
o PNC 5 mill UI c/6 h + Gentamicina 160 mg c/24 h + Metronidazol 500 mg c/8 h EV x 7 – 10 d.
6. Legrado uterino tras cumplir 48 h con tratamiento ATB. Se debe hacer de manera inmediata en algunas ocasiones.
7. CSV c/6 h.

Indicaciones de laparotomía (Histerectomía): shock séptico, metrorragia incoercible, abdomen agudo, sepsis severa,
metrorragia profusa, útero no vital en el intraoperatorio, absceso pélvico.
*Se debe cerrar por planos, dejar abierto tejido subcutáneo y piel para cierre por segunda intención.

30
 METRORRAGIA POSTMENOPAUSICA.
Causas:
• Atrofia endometrial → principal causa de metrorragia en la postmenopausia. Si persiste por > 6 → BEM.
• CA endometrial.
• Pólipos endometriales → estudio con eco TV + Histerosonografía. Resección por histeroscopia + resectoscopía.
• Hiperplasia endometrial → principalmente en obesas, historia de anovulación crónica, hiperestrogenismo.
• Miomas → durante postmenopausia tienden a la regresión. Si hay miomas sintomáticos en postmenopausia hay
que descartar un sarcoma.

Estudio:
1. Eco – TV:

2. Biopsia endometrial (Pipenelle): indicado en → grosor endometrial > 5 mm; sangrado persistente; endometrio
hiperecogénico difuso; visualización poco clara.
3. Histerosonografía.

ENDOMETRIOSIS,
Definición: presencia de glándulas y estroma endometrial en un lugar distinto a la cavidad endometrial. Produce
inflamación crónica dependiente de estrógenos.

FR: menarquia temprana, menopausia tardía, nuliparidad, ciclos menstruales cortos, menstruación prolongada,
malformaciones Müllerianas, familiares de primer grado con endometriosis, bajo peso al nacer.

Clínica: dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia, infertilidad, disuria, disquexia catamenial, masa anexial,
infertilidad.

Manejo:
• Dismenorrea → ACO + AINEs
• Hormonal → ACO combinado o progestinas solas → las mejores progestinas son Dienogest y Levonorgestrel (son
los mejores inhibidores de crecimiento endometrial). El tratamiento debe ser prolongado, porque al suspender el
ACO reaparecen los síntomas.

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 • CX → dolor severo, dolor que requiere tratamiento sistémico, dolor que produce ausentismo laboral o escolar,
dolor que requiere admisión hospitalaria, deseo de fertilidad.

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP).

Definición: compromiso inflamatorio/infeccioso del tracto genital superior y/o estructuras contiguas → endometritis,
salpingitis, ATO, pelviperitonitis.

FR: promiscuidad, alta frecuencia de cambio de pareja sexual, antecedente de PIP, infección gonococo/clamidia, uso de
DIU (3 – 4 semanas luego de su implantación), vaginosis bacteriana, tabaquismo, coito durante menstruación. Inicio precoz
de actividad sexual, actividad sexual sin MAC de barrera (no son considerados por Urzúa).

Clínica: 60% son subclínicos. Dolor abdominal, metrorragia irregular, flujo de mal olor, uretritis, fiebre, dolor a la
movilización cervical, palpación en el fondo de saco y anexos.
*Masa palpable → ATO.
*Mayor dolor a un lado → salpingitis.

Criterios diagnóstico:
• Criterios mayores → ≥ 1:
o Dolor a la palpación del fondo uterino.
o Dolor a la movilización cervical.
o Dolor a la palpación anexial.
• Criterios menores: flujo cervical anormal, descarga vaginal, T° > 38°C, leucocitosis > 10.000, aumento de leucocitos
en el flujo vaginal, VHS/PCR aumentadas, complejo anexial al EF o eco-TV, test (+) para Chlamydia o Gonorrea.

Formas de presentación:
• Subclínico → 60% de los casos. Principalmente por Chlamydia.
• Leve – Moderado → endometritis, salpingitis.
• Severo – Emergencia → ATO, pelviperitonitis peritonitis difusa, absceso ovárico, Sd de Fitz – Hugh – Curtis.

Secuelas: daño ciliar, oclusión tubárica, adherencias pélvicas, absceso pélvico, APC, infertilidad, embrazo ectópico,
recurrencia, necesidad de reparación tubárica.

Manejo:
• Tratamiento ambulatorio:
o Ceftriaxona 250 mg IM x 1 + Doxiciclina 100 mg c/12 h VO x 14 d + Metronidazol 500 mg c/8 h VO x 14 d.
o Amoxicilina / Ácido clavulánico 850/125 c/12 h VO + Doxiciclina 100 mg c/12 h VO x 14 d.
o Ceftriaxona 250 mg IM x 1 + Azitromicina 1 g / s x 2 semanas.
• Tratamiento hospitalizado: criterios hospitalización → duda dx, PIP/ATO severo, CEG, compromiso
hemodinámico, náuseas, vómitos, falla tto ambulatorio, paciente no confiable o sin adherencia a tratamiento,
inmunosuprimido, VIH, paciente embarazada.
o Hospitalizar en ginecología.
o Reposo relativo en 45°.
o Régimen común / cero (dependiendo de HD y plan → Cx vs Tto médico).
o SF 120 cc/h (valorar menor volumen en pacientes cardiópatas).
o Paracetamol 1 g c/8 h VO.
o Fragmin 5000 UI/d SC (si Padua > 2).

32
 o ATB:
▪ PNC 5 mill UI c/6 h EV + Gentamicina 160 mg/d EV + Metronidazol 500 mg c/8h EV x 10 d.
▪ Ceftriaxona 1 g c/12 h EV + Doxiciclina 100 mg c/12 h VO + Metronidazol 500 mg c/8 h EV x 10 d.
▪ Clindamicina 900 mg c/8 h EV + Gentamicina 160 mg/d EV x 10 d.
o CSV c/6 h.
o MAT.
• Indicaciones tto Qx → dx no claro, recurrencia de PIP, deseo de paridad futura, peritonitis difusa, shock séptico,
ATO roto, absceso > 8 cm, absceso de Douglas, compromiso hemodinámico, mala respuesta a tratamiento médico
inicial, reducción de volumen del absceso menor al 50%, APC, dispareunia profunda persistente, infertilidad 2° a
PIP.

EMBARAZO ECTÓPICO.
Definición: implantación de un blastocisto fuera del endometrio.

FR: embarazo ectópico previo, patología tubárica demostrada, Hidrosalpinx, antecedente de cirugía tubárica, exposición
a DES intrauterino, antecedente de PIP, > 4 parejas sexuales en la vida, infertilidad por daño tubárico, fertilización asistida,
> 35 años, antecedente de cirugía abdominal/pélvica, tabaquismo, inicio precoz de la actividad sexual, duchas vaginales.

Clínica:
• No complicado → atraso menstrual, metrorragia/spotting, síntomas de embarazo, sin signos de irritación
peritoneal.
• Complicado → irritación peritoneal, amenorrea, dolor hipogástrico, TU anexial, cólico abdominal, irritación
peritoneal, anemia, shock hipovolémico.

Estudio:
• βHCG > 1500 – 2000 es posible ver saco gestacional. Si no se ve → embarazo de localización incierto → se debe
hacer seguimiento con βHCG en 48 horas (si no duplica valor es probable que es ectópico).
• ECO – TV → corona radiada, pseudosaco gestacional, signo del anillo tubárico, masa anexial compleja, cavidad
uterina vacía, liquido libre, respuesta decidual, crecimiento uterino.

Manejo:
• Médico → MTX. Criterios de inclusión → embrión < 4 cm, sin LCF, βHCG < 5000, sin otro embrión de localización
intrauterina.
o Día 1: pesar y medir, Hg, grupo – Rh, Coombs indirecto, función hepática, función renal, βHCG.
Metotrexato 50 mg/m2 + Rhogam si es Rh (-).
o Día 4: control con βHCG.
o Día 7: control con βHCG → debe bajar aproximadamente 15% con respecto al día 4 para considerarlo
exitoso. Si no ha disminuido, repetir dosis de MTX.
o Medición semanal de βHCG hasta lograr < 15 mUI/ml. Luego seguimiento mensual hasta hacerlo (-).
• Quirúrgico → indicaciones: HDI, rotura del ectópico, embarazo intrauterino existente, contraindicación del
manejo médico, falla del tratamiento médico, imposibilidad de seguimiento, no deseo de fertilidad futura,
patología tubárica con indicación de FIV.
o Tto conservador → Salpingostomia. Se debe hacer seguimiento con βHCG hasta negativizar.
o Tto radical → Salpingectomía. No requiere seguimiento médico.

33
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG).
Definición: conjunto de lesiones proliferativas poco frecuentes secundarias a un evento fecundante anormal de etiología
desconocida que derivan de una proliferación anormal de la placenta.

Clínica: metrorragia de 1° trimestre, hiperémesis, hipertiroidismo, AU > a lo esperado, dolor u opresión pélvica, anemia,
expulsión de restos (vesículas hidrópicas por vagina).

Estudio:
• βHCG → ≥ 100.000 → seguimiento seriado luego de vaciamiento aspirativo + legrado.
• US:
o Mola completa → imagen en panal de abeja, tormenta de nieve, queso suizo. Contenido heterogéneo.
Ausencia de embrión.
o Mola parcial → se ven componentes del embrión con zonas vesiculares.

Tipos:
• Mola completa → hiperplasia + anaplasia de trofoblasto. Hay un fenómeno de regresión temprana y completa del
embrión y anexos ovulares. Imagen clásica en panal de abeja.
o 46 XX → óvulo anucleado fertilizado con 1 espermatozoide que duplica su material genético.
o 46 XY → óvulo anucleado fertilizado con 2 espermatozoides diferentes.
• Mola parcial → imagen no clásica. Puede ser normal o muy alterada, con estigmas de cromosomopatías, aumento
de grosor e placenta, cambios hidrópicos en placenta.
o 69 XXX → ovocito haploide fertilizado con 1 espermatozoide que duplica su material genético.
o 69 XXY → ovocito haploide fertilizado con 2 espermatozoides diferentes.

Manejo:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo.
3. Régimen cero.
4. Exámenes → Hg, PCR, grupo – Rh, función renal, función hepática, THS, T4T, medición βHCG, eco-TV, RxTx, eco
abdominal.
5. Vaciamiento aspirativo uterino + legrado posterior suave. Enviar muestra a biopsia.
6. Rhogam si paciente Rh (-).
7. Observar metrorragia.
8. Control con βHCG en 48 horas, posteriormente seguimiento semanal con βHCG hasta lograr negativización, luego
control mensual por 6 meses. Seguimiento por equipo gine – onco.
9. Anticoncepción segura por 1 año.

NEOPLASIAS OVÁRICAS.
Características de Benignidad:
• TV → móvil, unilateral, no sensible.
• US → simple, quístico, unilocular, regular, IP↑, reducción de tamaño en el seguimiento, sin ascitis, unilateral.

Características de Malignidad:
• TV → fijo, bilateral, sensible, nódulos en el fondo de saco vaginal.
• TRV → nodularidad en tabique recto-vaginal (indicador de metástasis).
• US → complejo, sólido – quístico, tabicado, irregular, IP ↓, crecimiento al seguimiento, con ascitis, bilateral.

34
Requisitos para adoptar conducta seguimiento:
• Paciente en edad fértil.
• Aspecto ecográfico benigno.
• Tamaño < 10 cm.
• Asintomático.
• Paciente confiable.
• Marcadores tumorales (-).

FR para malignidad: antecedente familiar de CA de ovario/mama/colon, mutación del gen BRCA 1 o 2, Sd de Lynch (CCR
no poliposo), nuliparidad, infertilidad, menarquia precoz, menopausia tardía, raza blanca, obesidad, > 60 años.
Factores protectores: multiparidad, uso de ACO combinados, lactancia, histerectomía.

Hallazgos sugerentes de malignidad:

• CA-125 > 35 en postmenopáusicas; o > 200 en premenopáusicas.
• Evidencia de metástasis a distancia.
• Historia familiar de Ca ovario o mama.
• Masa pélvica nodular fija.
• Características de malignidad al US.

Indicaciones de Cx en TU ovárico:
• Persistencia en 2 ecografías separadas por 6 – 8 semanas.
• Evidencia de crecimiento en ecografías secuenciales.
• TU anexial > 10 cm.
• TU sólido mixto.
• TU palpable en premenárquica o postmenopáusica.
• Presencia de ascitis.
• Sintomático.
• Antecedente personal o familiar de cáncer.
• Deseo de cirugía mayor que seguimiento por parte de la paciente.
• Hallazgo incidental en otra Cx.

Clínica: principalmente asintomáticos. Dolor pélvico, sensación de peso en pelvis, sangrado genital.
• Endometrioma → dolo pélvico cíclico, dispareunia, infertilidad.
• Quiste fisiológico → dolor sordo unilateral.
• Ectópico → amenorrea, sangrado genital, masa pélvica.
• ATO → dolor pélvico + fiebre + flujo genital de mal olor.
• Neoplasia benigna → síntomas de masa y compresión de estructuras anexas (vejiga).
• Neoplasia maligna → síntomas B, síntomas inespecíficos, ascitis, etc. En general dan síntomas de manera tardía.

LESIONES PRECURSORAS DE MALIGINIDAD CERVICAL.

Definición: alteración morfológica del epitelio escamo columnar del cuello uterino y de la diferenciación de las células que
lo componen limitado sólo al epitelio (por sobre la membrana basal).

Etapas:
• NIE – I → solo 1/3 basal del epitelio.
• NIE – II → compromete 2/3 basales del epitelio.
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 • NIE – III → compromete más allá de los 2/3 basales del epitelio, sin comprometer todo el espesor.
• CIS → carcinoma in situ → compromete el 100% del espesor del epitelio, sin embargo no sobrepasa la membrana
basal.

FR: inicio precoz de la vida sexual, sexualidad activa, TBQ, multiparidad, inmunodeficiencia – VIH, alto n° de parejas
sexuales, pareja promiscua, bajo NSE, infección persistente por VPH, enfermedad autoinmune, promiscuidad, historia de
otras ITS, uso de ACO.

Conducta PAP atípico:

1. PAP Atípico de significado indeterminado (ASC-US):
• Repetir PAP en 6 meses→ nuevamente ASCUS → derivar a colposcopía.
→ normal → control habitual c/3 años.
• Detección de VPH en > 30 años → VPH – 16 / - 18 → colposcopía.
→ VPH de no alto riesgo → PAP en 1 año.
2. PAP atípico que no descarta lesión de alto grado (ASC-H) → colposcopía.
3. PAP atípico glandular (AGUS):
• Colposcopía.
• Se debe hacer Bp endocervical y Bp endometrial si hay FR.
4. VPH (+) + PAP (-):
• Repetir cotest en 12 m.
• Genotipificación viral en mayores de 30 años → 16/18 → colposcopía.

DATOS VARIOS,
Indicaciones absolutas de cesárea: • Infecciones TORCH.
• Doble CCA. • Enfermedades maternas crónicas → HTA, DM,
• Cesárea previa en embarazo < 32 semanas. etc.
• Cicatriz uterina corporal. • Anomalías uterinas.
• Placenta previa oclusiva total. • Embarazo luego de parto antes de 3 – 6 meses.
• VIH materno con CV desconocida o > 1000 • Embarazo con DIU.
copias/ml. • Múltiples abortos inducidos previos.
• VHS materno activo genital.
• Madre con VHC (+). Causas de aborto:
• Cirugía vaginal previa. • Alteraciones genéticas fetales incompatibles con
• Madre en paro cardiorrespiratorio con feto vivo. la vida.
• Presentación en podálica o transversa. • Alteraciones endocrinológicas maternas.
• Cáncer cervicouterino invasor. • Incompetencia cervical.
• Siameses. • Alteraciones inmunológicas maternas → SAAF,
• Embarazo múltiple con un gemelo en podálica o LES.
transversa. • Alteraciones anatómicas uterinas.
• Procidencia de cordón. • Degeneración del cuerpo lúteo.
• Separación corioamniótica.
Factores de riesgo para aborto: • Infecciones.
• Edad materna avanzada > 35 años. • Causa desconocida.
• Abortos espontáneos previos. • Traslocaciones balanceadas de progenitores
• Uso misoprostol o metotrexato. incompatibles.
• Exposición a toxinas (arsénico, plomo).
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Factores de Riesgo para Embarazo Ectópico: • Sd de Kalman.
• Tabaquismo. • Disgenesia gonadal.
• ITS → Chlamydia trachomatis, Neisseria • Pseudohermafroditismo.
gonorrhoeae.
• PIP / patología tubárica (Hidrosalpinx). Causas de Amenorrea Secundaria:
• Embarazo ectópico previo. • Embarazo.
• Defectos congénito de trompas. • Hipotiroidismo no tratado.
• Intervención quirúrgica de trompas → ligadura y • Hiperprolactinemia.
posterior reversión. • Lactancia.
• Embarazo con DIU. • Sd de Asherman.
• Edad > 35 años. • SOP.
• Fertilización asistida / infertilidad. • TU productor de andrógenos.
• Promiscuidad. • Hiperplasia suprarrenal no clásica.
• TU en trompa. • TU productor de ACTH.
• Sd de Sheehan.
Causas de Metrorragia postmenopáusica: • Sd de Turner.
• Estrógenos en TRH combinada. • Ooforitis autoinmune.
• Atrofia endometrial. • Sd de Savage.
• Cáncer de endometrio. • Estrés psicológico.
• Pólipo endometrial. • TCA.
• Hiperplasia endometrial. • Ejercicio extremo.
• Miomas uterinos. • Craneofaringioma.
• Sarcoma uterino. • Histerectomía.
• Cáncer de ovario. • Menopausia sin TRH.
• Cáncer de tuba. • Uso continuo de ACO.
• Cáncer de cuello uterino. • Sd de Kalman.

Factores de riesgo para PIP: Contraindicaciones absolutas de E2:

• Edad 20 – 25 años. • Embarazo.
• Inicio precoz de sexualidad (< 15 años). • Antecedentes de TEP/TVP.
• Promiscuidad. • Trombofilia.
• Alta frecuencia coital. • HTA severa.
• 3 semanas luego de instalación DIU. • DM con daño de órgano blanco.
• Antecedente de PIP previo. • Cardiopatía isquémica.
• Antecedente de otra ITS. • AVE.
• Instrumentalización ginecológica reciente. • > 35 años fumadora.
• Duchas vaginales. • DLP severa.
• No uso de condón. • Cáncer de mama.
• Cáncer de endometrio.
Causas de Amenorrea Primaria: • Hepatopatía.
• Himen imperforado. • Migraña con aura.
• Sd de Rokitansky – Kuster – Hauser. • Inmovilización prolongada.
• Testículo feminizante. • Macroadenoma hipofisiario.
• Retraso constitucional de pubertad.
• Sd de Turner.
• Insuficiencia hipotalámica o hipofisiaria.
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RAM ACOs: Indicaciones TRH:
• Tromboembolismo (TEP/TVP). • Síntomas vasomotores que deterioran su calidad
• IAM. de vida (bochornos, taquicardia, sudoración).
• AVE. • Atrofia vaginal con dispareunia o resequedad.
• Dislipidemia aterogénica. • Prevención de osteoporosis.
• Insulinorresistencia. • Insuficiencia ovárica precoz.
• Cáncer de mama. • Cambios anímicos (depresivos) asociados a
• Retención de líquidos. síntomas vasomotores.
• Mastodinia.
Indicación quirúrgica de PIP:
Factores de Riesgo CACU: • ATO roto.
• Tabaquismo. • ATO > 8 cm.
• Múltiples parejas sexuales. • Shock séptico.
• Inicio precoz de actividad sexual. • Fracaso tratamiento médico.
• Inmunosupresión – VIH. • Absceso del Douglas.
• Infección persistente por VPH de alto grado. • Evolución insatisfactoria.
• Bajo NSE. • Reducción de ATO < 50% luego de tto médico.
• ITS previa. • Algia pélvica crónica.
• Historia familiar o personal de cáncer. • Dispareunia profunda.
• Pareja promiscua.
• No realización o seguimiento de PAP. Indicaciones ACO sólo progestina:
• Enfermedad tromboembólica previa.
Factores de riesgo para cáncer de endometrio: • Trombofilia.
• Menopausia tardía. • HTA severa.
• Menarquia precoz. • TBQ activo en mayor de 35 años.
• Nuliparidad. • Migraña con aura.
• Obesidad. • Lactancia.
• TRH sólo con estrógenos. • Post parto.
• Uso de tamoxifeno. • Hepatopatía.
• Resistencia insulina. • IMC > 35.
• HTA. • DM con daño de órgano blanco o endotelial.
• SOP.
• Perimenopausia. Indicaciones de cirugía en quiste anexial:
• RT pelviana. • > 10 cm.
• Hiperplasia endometrial. • Persistencia o aumento de amaño en ecografía
• Antecedente familiar o personal de cáncer. de control en 6 – 8 semanas.
• Mutación gen BRCA 1 o 2. • Aumento de tamaño.
• Torsión o dolor persistente.
Factores de riesgo para cáncer de ovario: • Signos ecográficos de malignidad.
• Menarquia temprana. • TU sólido – mixto.
• Menopausia tardía. • TU palpable en premanarquia o
• Nuliparidad. postmenopausia.
• Historia familiar de mutación de BRCA 1 o 2. • Presencia de ascitis.
• Uso TRH. • Antecedente personal o familiar de cáncer.
• Hallazgo en otra cirugía.

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 • Deseo de paciente de cirugía por sobre
seguimiento.
• Embarazo ectópico complicado o sin respuesta a
tratamiento médico.
• Inestabilidad hemodinámica.

Anticoncepción de emergencia:
• Escapel → Levonorgestrel:
o 1,5 mg x 1 VO.
o 750 mg 2 comprimidos VO x 1.
o 750 mg VO c/12 h x 2.
• Yuzpe → Etinilestradiol 100 mcg +
Levonorgestrel 500 mcg → 2 comprimidos c/12
h VO x 2.
• ACO combinado → Etinilestradiol 30 mcg +
Levonorgestrel 0,15 mg → 4 píldoras VO x 1.
• Meloxicam 30 mg c/24 h x 5 d VO.

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