Traumatología. II parcial.

En cursiva, información tomada de otras fuentes. Letra normal, desgrabe de la clase

ARTRITIS SÉPTICA.
También se conoce como artritis piógena, artritis supurativa, artritis infecciosa, artritis supurada y piartrosis. Se refiere a
la invasión microbiana del espacio articular asociado a un proceso inflamatorio de la sinovial, provocado por
microorganismos piógenos, no asociado a una osteomielitis contigua.

Es un proceso en el que se produce infección e inflamación a nivel de las articulaciones, cada uno de los procesos
supurativos agudos en una articulación, se consideran una urgencia, ya que cada segundo que pasa se va degenerando y
destruyendo dicha articulación, sin posibilidad de regeneración. Requiere un manejo conjunto entre el pediatra,
reumatólogo y traumatólogo.

En el año 1957 se demostró que, en los niños menores de 2 años, la epífisis se encuentra irrigada por vasos sanguíneos,
esto va a ser muy importante para su etiopatogenia, porque es uno de los mecanismos por los cuales se puede
presentar. Así mismo, uno de los gérmenes más involucrados era el haemophilus influenzae, pero con la llegada de la
vacuna, este germen ya no es tan frecuente dentro de los agentes causales (no es que no se presente, pero ha bajado su
incidencia).

Epidemiología (hablo de lo mismo varias veces y dijo todo diferente)

 Es más frecuente en los niños de 2 a 6 años

 Más frecuente en varones
 Predilección por miembros inferiores
 La principal articulación afectada es la rodilla, seguida de la cadera
 5 a 7 por cada 100.000 habitantes
 En niños menores de 3 años
 Menores de 12 años con predominio en niños
 En un estudio realizado en el HCSC, la articulación más afectada fue la rodilla, seguido de la cadera
 El germen más frecuentemente aislado ha sido el S. aureus

Tomado de clase de Dra. María Ganem:

 Incidencia: 2-6 casos por 100.000 habitantes al año.

 28-38 por 100.000 habitantes en pacientes con artritis reumatoidea.
 40-68 por 100.000 habitantes en pacientes con prótesis articulares.
 Más frecuente en comparación con la osteomielitis.
 La edad más frecuente es en lactantes y niños menores de 3 años.
 En el 80 a 90% de los casos son monoarticulares.
 En 25-50% de los casos el cuadro deja una secuela articular.
 En 70 a 90% de los casos se aísla el germen causal en la articulación.
 RODILLA (50% DE LOS CASOS), orden de frecuencia después de la rodilla: cadera (coxofemoral), hombro
(Glenohumeral), codo, tobillo, muñeca, esternoclavicular, sacroilíaca, dedos de manos y pies.

Factores de riesgo:

 Prematuridad.
 Síndrome de distrés respiratorio
  Procedimientos quirúrgicos cercanos a las articulaciones
 Cirugías de instrumentación urinaria e intestinal que pueden generar infecciones que pueden hacer otro foco
infeccioso a distancia, como una articulación
 Traumatismos directos
 Hemopatías (anemia de células falciformes)
 Infecciones de vías respiratorias altas o bajas
 Infecciones cutáneas
 Varicela, por riesgo de adquirir otras infecciones cutáneas

Microbiología

 En los niños menores de 6 meses, el germen más frecuente es el S. aureus que se encuentra en la piel y llega a la
articulación por un proceso de inoculación previa o un traumatismo
 De los 6 meses a los 2 años, se asocia el H. influenza tipo B
 En mayores de 3 años, el germen más común sigue siendo el S. aureus.
 En adolescentes sexualmente activos se describe la N. gonorrhoeae
 En pacientes inmunosuprimidos se describe la Salmonella, Shigella e incluso especies de cándidas
 En cuanto a shigella, psudomonas y S. pneumoniae son muy poco frecuentes, sin embargos están descritos.

Etiopatogenia

Los niños presentan una importante irrigación en la epífisis de crecimiento, que será el punto de inicio para que se
desarrolle esta patología, existiendo diferentes mecanismos:

 Diseminación hematógena
 Inoculación directa (por procedimientos como artrocentesis que ara que microrganismos que se encuentren
afuera pasen a la articulación)
 Por contigüidad en caso de IPPB como una celulitis en el área periarticular
 Traumatismo directo en el que se rompe la piel y va directamente a la articulación

La membrana sinovial esta altamente vascularizada y es permeable para las bacterias, por esto se describe la vía
hematógena y no cuenta con células epiteliales (¿? ok). El liquido sinovial se describe como bacteriostático, sin embargo,
sin embargo, cuando la cantidad de gérmenes es muy grande supera esa propiedad y hay proliferación de los
microorganismos, sin capacidad de controlar la infección, iniciando un proceso inflamatorio que va a destruir las
estructuras articulares y va a causar necrosis a nivel de la superficie articular

Etapas

1. Primera etapa: etapa de sinovitis

comprende una fase inflamatoria
2. Segunda etapa: de flegmón capsular
en donde inicia la formación de
contenido purulento
3. Tercera etapa: artromielitis (no se
entiende), la cual es un tema aparte,
ya que se diagnostica cuando hay una
osteomielitis y esta por continuidad
afecta la articulación

Las bacterias llegan a la articulación a través

del torrente sanguíneo; desde un foco
contiguo de infección situado en el hueso o en
los tejidos blandos; o por inoculación directa
durante cirugía, inyección, mordida animal o de seres humanos, o traumatismo. En la infección hematógena, las
bacterias atraviesan con facilidad los capilares sinoviales, que carecen de membrana basal, y en cuestión de horas
provocan infiltración neutrófila de la membrana sinovial. Los neutrófilos y las bacterias penetran en el espacio articular,
luego, las bacterias se adhieren al cartílago articular. La degradación del cartílago comienza en las 48 h siguientes como
consecuencia del aumento de la presión intraarticular, la liberación de proteasas y citocinas por los condrocitos y
macrófagos sinoviales, y la invasión del cartílago por las bacterias y las células inflamatorias. En el estudio histológico se
observa la presencia de bacterias que recubren la sinovial y el cartílago, y de abscesos que se extienden por la sinovial,
por el cartílago y, en casos graves, por el hueso subcondral. La proliferación de la sinovial da lugar a la formación del
paño sinovial que recubre al cartílago y a esto se suma la trombosis de los vasos sinoviales inflamados. Los factores
bacterianos que parecen ser importantes en la patogenia de la artritis infecciosa son varias adhesinas de superficie
elaboradas por  S. aureus  que favorecen su adherencia al cartílago y las endotoxinas que contribuyen a la destrucción del
cartílago mediada por los condrocitos

Diagnóstico.

Principalmente se da por el cuadro clínico, ya que este prevalece. También nos podemos apoyar en exámenes de
laboratorio y estudios imagenológicos.

Cuadro clínico: varía dependiendo de la edad

 Neonatos: son los menos sintomáticos, presentan irritabilidad, signos de sepsis o limitación para mover la
extremidad por el dolor, lo que genera un aspecto pseudoparalítico de la extremidad comprometida
 Lactantes: empiezan a manifestar mejor los síntomas y signos: hay fiebre, irritabilidad, rechazo a la movilización
articular de la extremidad afectada y va a adoptar posición antiálgica
 Niños - adolescentes: Dolor Articular, Inflamación articular, Rechazo a la marcha porque genera presión y dolor
en la articulación. Fiebre y malestar.
 Adultos: Derrame articular /Aumento de Volumen. Dolor intenso / Eritema. Rechazo a la marcha / Rigidez.
Fiebre y malestar / Impotencia funcional.

Laboratorios:

 es importante solicitar reactantes de fase aguda los cuales estarán aumentados (VSG y PCR), la PCR es más
sensible porque tiene un aumento más precoz, sin embargo, la VSG brinda información acerca de la evolución
en el tiempo con respecto al tratamiento, es decir si el tratamiento posterior a la resolución quirúrgica ha tenido
efecto o no
 el hemograma va a manifestar leucocitosis con desviación a la izquierda

Se debe realizar hemograma completo con diferencial, velocidad de eritrosedimentacion (VES) y proteína C reactiva
(PCR). Es importante recalcar que estas pruebas son muy sensibles pero poco específicas, por lo que se debe realizar un
diagnóstico diferencial con otras patologías. El hemograma y la VES pueden no elevarse en fases iniciales, por lo que los
valores dentro del rango de lo normal no descartan el diagnóstico. La PCR se eleva (a las 6 u 8 horas) y se normaliza
antes que la VES, por lo que consiste en una herramienta útil en el monitoreo de la respuesta a la terapia. Si existe
sospecha de afección por gonococo además del cultivo del líquido sinovial se deben obtener hemocultivo, cultivos de
faringe, uretra y cérvix.

Pruebas especiales:

 Análisis de liquido sinovial (Artrocentesis). Permite evaluar el liquido sinovial para ver qué tipo de celularidad
existe. Debe haber:
o Leucocitos mayor a 100.000/ mm3 con predominio de polimorfonucleares
o Glucosa disminuida, ya que es usada por las bacterias para llevar a cabo su metabolismo
o Proteínas elevadas.
La artrocentesis es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza de forma diagnostica o terapéutica la puncion de
una articulación para estudiar este tipo de patología. Respecto a la técnica de realización debe hacerse bajo sedacion
porque la mayoría son niños, esta inicia con la asepsia y antisepsia, la cual es muy importante, porque si el paciente no
tiene una artrititis séptica y se punza sin la debida higiene, por mala praxis vamos a llevar los microorganismos a la
articulación; la técnica varía de acuerdo a la articulación que se desea abordar. La apariencia del liquido sinovial, cuando
es purulenta, es netamente diagnostico de artritis séptica

 Cultivo del liquido

 Gram

Estos permiten conocer qué tipo de agente esta implicado y poder dirigir la terapia de la manera más especifica

La obtención de la muestra de líquido sinovial es esencial para el diagnóstico y tratamiento, se debe tomar previo a
iniciar tratamiento antibiótico empírico. El líquido debe ser enviado para análisis por cristales, cultivos más prueba de
sensibilidad antibiótica, tinción de Gram y recuento celular. Los niveles de glucosa son bajos y las proteínas se pueden
encontrar elevadas. Análisis del líquido sinovial

 Normal: Claro a amarillo pálido, transparente, < 2000 leucocitos.

 Inflamatorio: Amarillo oscuro, turbio, traslúcido (borroso u oscurecido), 50000 leucocitos.
 Hemartrosis: Rojo, opaco, debe distinguirse de una punción traumática.
 En las articulaciones prostéticas se considera positivo un recuento mayor a 1100/ mm₃ leucocitos, con un
64% de neutrófilos.

Importante solo hacerlo si se conoce la técnica: persona de cubito supino, con flexión de la rodilla a 90° se realiza muy
bien asepsia y antisepsia limpiando del centro a la periferia (siendo el punto de referencia dos traveces de dedos de polo
proximal de la rótula hacia el distal y dos traversas de dedo hacia lateral, la guja debe ser larga y dirigirse en sentido de
la articulación, siempre se aplica anestesia previa a la aguja, se hace un habón de anestesia, al introducir la aguja se
hace una especie de vacío y comienza a salir el líquido, observar el color del líquido posterior a retirar la jeringa; si es rojo
oscuro representa trauma, si es sangre con grasa es fractura, si sale pus es una artritis séptica)

Estudios de imagen:

En un ejemplo, de radiografía enseña cómo se observa un aumento del espacio articular, de hecho, hay una perdida de
la congruencia articular, producto del aumento de volumen tan importante.

Radiografía Se solicitan proyecciones AP y lateral de la articulación afectada. Inicialmente muestra inflamación de

tejidos blandos periarticulares y distención de la capsula articular; con mayor tiempo de evolución se puede observar
disminución del espacio interarticular y erosiones óseas (asociado a mal pronóstico).

 Aumento de tejidos blandos. distención de la capsula articular

 Desplazamiento de las estructuras.
 Aumento del espacio articular.
 Luxación de la cadera. En una cadera de neonato
 Si es un estadio crónico, pudiera haber un pinzamiento articular y daño radiológico de las estructuras

La ecografía es uno de los métodos de elección para el diagnóstico, sin embargo, debe hacerse de forma bilateral para
realizar comparación entre ambas articulaciones

 Derrame articular.
 Líquido en partes blandas.
 Líquido en Periostio.
 Guía Punción y Aspiración.
 Alta sensibilidad.
La resonancia magnética nuclear permite observar el compromiso de partes baladas aledañas. Indicado en casos que
exista sospecha de osteomielitis.

La tomografía axial computada no se considera de mucha utilidad porque no vamos a

observar partes blandas en ella

Gammagrafía con tecnecio 99 Útil para localizar el sitio de infección.

Criterios de Kocher de Artritis séptica:

Son 4 criterios que dan un 99.6% de posibilidad de padecer artritis séptica:

 fiebre mayor a 38.5°C

 VSG > 40 mm/h
 Imposibilidad para apoyar
 Leucocitosis > 12.000cel/mm3

Diagnósticos diferenciales:

 Artritis traumática que va a generar dolor y aumento de volumen en la articulación, pero los signos de flogosis
no van a ser tan frecuentes
 Fracturas
 Enfermedad de Legg Calve Perthes e insuficiencia (¿?) de la cabeza femoral, ya que son enfermedades que van a
generar limitación e incapacidad para la marcha y tiene a confundir
 Las artritis virales van a generar igualmente aumento de volumen y dolor por una reactividad del liquido
articular al proceso infeccioso que es distante más no es una infección que está a nivel de la articulación
 Sinovitis transitoria se presenta en infecciones a distancia con aumento de volumen a nivel de la articulación y
es autolimitado en el tiempo, de aproximadamente de 48 a 72 horas y es de manejo con analgésico

 SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA:

o Se presenta en niños con buen estado general.
o Antecedente de infección respiratoria reciente.
o Febrícula, Dolor unilateral, cojera y negación a la deambulación.
o No da el cuadro aparatoso de la artritis séptica
 ARTRITIS REACTIVA: SECUNDARIA A INFECCIONES:
o Gastrointestinales: Salmonella, Shigella, Campilobacter.
o Urinarias: Chlamydia tracomatis o Neisseria gonorrhoeae.
o Otras: Neisseria meningitidis y Streptococcus pyogenes.
 ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES (Gota).
 TRAUMATISMOS.
 HEMARTROSIS (por trauma o hemofilia)
 OSTEOMIELITIS.

Otra fuente:

 Fiebre reumática: Artralgia migratoria, carditis, títulos de antistreptolisina, infección por streptococcos del grupo
A.
 Bursitis: Inflamación de la bursa superficial a la articulación, usualmente no limita rangos de movimiento ni hay
fiebre.
  Artropatía por cristales: Gota, pseudogota, articulación dolorosa, hemograma normal.
 Hemartrosis: Hemofilia o trauma
 Artritis reumatoide juvenil Rigidez matutina, varias articulación involucradas, inflamación articular leve
 Enfermedad de Lyme Inicio indolente , eritema migrans, manifestaciones cardíacas y neurológicas
 Artritis reumatoide Rigidez matutina, afectación simétrica, factor reumatoide positivo, VES elevada, leucocitosis
en el líquido sinovial.
 Sinovitis transitoria de cadera Inflamación inespecífica e hipertrofia de la membrana sinovial de la articulación
de la cadera, más frecuente en paciente de 3 a 10 años, antecedente de infección de vía respiratoria previa,
afebril.
 Osteoartrosis Evidencia radiográfica

Tratamiento
El tratamiento de elección es la artrotomía, para realizar una limpieza total y exhaustiva de la articulación. La
artrocentesis permite el diagnostico y aspirar solo una parte del liquido purulento, pero no permite remover todos los
microorganismos en su totalidad. Esto, va acompañado de antibioticoterapia y una posterior inmovilización del paciente.

 Artrotomía restauradora
. Lavado exhaustivo
. Remoción de fibrina y detritus.
. Toma de biopsia y cultivo. (adm antibiótico).
. Cierre parcial y drenaje.

Se debe llevar a limpieza

cuantas veces sea
necesario, normalmente en
un px agudo con una sola
lavada basta, si hay
necesidad 2 o 3 veces.

Antibioticoterapia:

El tipo y duración dependerá de la

evolución clínica del paciente, pero de
manera general, tiene una duración de
entre 14 a 21 días. El tipo de
antibiótico dependerá del germen, pero
el más frecuente es el S. aureus por lo
que se usa la terapia dirigida hacia este
tipo de microorganismos. El esquema
de tto del hospital JM de Los Ríos,
describe en un primer momento el uso
de la Cloxacilina, sin embargo, por
experiencia intrahospitalaria hay un
alto índice de resistencia a esta,
entonces se tiende a usar de entrada
cefalosporinas que se combinan con
aminoglucósidos, dependiendo de la clínica del paciente. En caso de ser meticilinorresistente, se usa la clindamicina,
dependiendo de la severidad del caso

Para llevar a casa:

 El S. aureus y el SBHGA son los gérmenes más frecuentes

 Hay signos y síntomas típicos que pueden estar ausentes por tratarse de neonatos y lactantes ya que no
manifiestan la clínica
 La ecografía es importante y rápida para el diagnóstico, recordando que debe hacerse e forma bilateral
 El inicio de la antibióticoterapia endovenosa precoz es importante, sin embargo, es indispensable la realización
de la artrotomía para que haya mejoría franca
 A duración de la terapia farmacológica es netamente dependiente de la evolución clínica y paraclínica del
paciente
 Enfoque multidisciplinario incluyendo al fisiatra para rehabilitar la articulación