Tema 8:

Enfermedad hipertensiva del embarazo

Asignatura:
Ginecología y Obstetricia

Docente:
Dra. Michelle Bracamontes Gil
Especialista Ginecología y Obstetricia

Alumno:
Jessica Valenzuela Jiménez
R1 Medicina Familiar

H. Cárdenas, Tabasco, Junio de 2021

INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos en el embarazo, como la hipertensión gestacional,
preeclampsia y eclampsia, debido al riesgo elevado de morbimortalidad materna y
fetal, representan una importancia clave para el diagnóstico precoz, así como su
manejo para obtener la mejor eficacia en el control y disminución de las
complicaciones, y su morbimortalidad. La preeclampsia es una enfermedad de
origen obstétrico que implica un aumento de la morbilidad y la mortalidad materna
y perinatal. Sobre el manejo de la hipertensión durante la gestación, las diversas
guías actuales coinciden en tratar la presión arterial si es ≥ 160/105-110 mmHg por
el elevado riesgo de accidente cerebrovascular (stroke) asociado, y en normalizar
la presión a < 140/90 si hay compromiso de órgano blanco. Sobre el tratamiento de
la hipertensión leve-moderada, la evidencia concluye que reduce el riesgo de
desarrollar hipertensión no controlada, pero no previene la preeclampsia. En lo que
se refiere a la elección de un fármaco, entre los agentes recomendados, ningún
agente específico es la primera opción debido a que no hay datos que apoyen uno
sobre otro. La hipertensión en el embarazo (HE), además de producir daño materno
y fetal, también puede suponer el inicio de alteraciones vasculares y metabólicas
futuras, implicando así que el riesgo relativo de padecer hipertensión crónica tras la
HE es entre 2,3 y 11,0 veces mayor. Las mujeres con antecedentes de
preeclampsia/eclampsia tienen doble riesgo de accidentes cerebrovasculares y
mayor frecuencia de arritmias y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y un
riesgo 10 veces mayor de enfermedad renal terminal a largo plazo.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Existen varias clasificaciones a nivel internacional para los trastornos hipertensivos

durante el embarazo. Para esta revisión utilizaremos la del National Heart, Lung and
Blood Institute (2000), que distingue las siguientes:

Hipertensión gestacional: hipertensión (HTA) que aparece después de las 20

semanas de gestación, sin proteinuria, con retorno a la normalidad, en el posparto.

Preeclampsia: hipertensión gestacional asociada a una proteinuria superior a 0,3

g/24 h. La preeclampsia (PE), a su vez, se puede subclasificar en: aparición
temprana, la cual es menor a las 34 semanas de gestación; PE pretérmino, al
momento del parto con menos de 37 semanas; PE de inicio tardío, al momento del
parto de más o igual de 34 semanas de gestación; PE término, ocurre al momento
del parto con más de 37 semanas de gestación; PE sobreañadida, HTA crónica más
aparición de una proteinuria superior a 0,3 g/24 h en un contexto de hipertensión
crónica; o algunas de las alteraciones señaladas anteriormente.

Hipertensión crónica: hipertensión preexistente al embarazo o diagnosticada antes

de las 20 semanas de gestación, que persiste hasta 12 semanas después del parto.
Si bien la fisiopatología de la HTA durante la gestación aún está en estudio, se
acepta que uno de los puntos centrales es la disfunción placentaria que tendría su
origen en un defecto de la invasión trofoblástica, lo cual conllevaría a un defecto de
invasión y remodelación de las arterias espirales maternas, con reducción de la
perfusión uteroplacentaria e
isquemia placentaria, de la cual
se generan cambios que se
esquematizan:

Respecto a la etiología de la
enfermedad: A través de los
años se han generado diversas
hipótesis como: la isquemia
úteroplacentaria, la alteración
del sistema inmunitario, la
toxicidad de la lipoproteína de
baja densidad. También se puede hablar del patrón genético, donde se han
descubierto aproximadamente 400 marcadores genéticos afines con los trastornos
hipertensivos, la apoptosis y necrosis celular, la respuesta inflamatoria exagerada,
a causa de la deportación de los trofoblastos o un desequilibrio en los factores
angiogénicos en la PE.

CLINICA

La HTA se presenta de forma asintomática. La PE en un inicio es asintomática;

posteriormente puede presentar dolor en cuadrante superior derecho, en epigastrio,
náuseas, vómito por el reflejo de necrosis hepatocelular, cefalea, visión borrosa, escotomas
debido al edema o los vasoespasmos a nivel cerebral o retiniano y signos como: proteinuria,
trombocitopenia, transaminasas alteradas, plaquetopenia. En el caso de la eclampsia,
presenta convulsiones tónico-clónicas.

FACTORES DE RIESGO

Mujeres que presenten al menos uno de los siguientes factores: Primiparidad/ primi
paternidad, Edad > o igual a 40 años, Historia familiar de preeclampsia, gestación
gemelar o múltiple, antecedente de preeclampia en embarazo previo <34 semanas,
periodo intergenésico >10 años, IMC >30 Kg/m2, enfermedades pre-existentes
(DM2, HASC, nefropatías, enfermedades autoinmunes), historia familiar o inicio
temrano de enfermedad cardiovascular, presion arterial sisolica >130/mmHg antes
de la semana 20, presión arterial diastolica >80/mmHg antes de la semana 20.

DIAGNOSTICO

Es recomendable clasificar a la mujer con embarazo, descartar la presencia de

preeclampsia con o sin características de severidad de acuerdo a los criterios
establecidos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Las mujeres
diagnosticadas con hipertensión en el embarazo o con riesgo elevado para el
desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la medición de
proteinuria (recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de
proteinuria) en cada visita de control prenatal.

Las mujeres deberán someterse a controles de presión arterial y análisis de ori- na

mensualmente hasta las 30 semanas de gestación, quincenal a partir de las 30
semanas de gestación y semanalmente desde las 36 semanas de gestación.
Si se encuentra hipertensión y/o proteinuria, enviar a centro de referencia.
Evaluaciónmaterna
Repetir (al menos 4 horas después) la medición de la presión arterial.
Realizar la medición cuantitativa de proteínas en la orina (Preeclampsia:
0,3 g de proteínas en orina de 24 horas).
Exámenes auxiliares básicos: recuento de plaquetas, ácido úrico y
pruebas de función hepática (transaminasas, tiempo de protrombina).
Perfil de coagulación si la función hepática está alterada.
Terapia antihipertensiva
Considerar la posibilidad de internar, realizar monitoreo cercano y tratar
si la presión arterial está persistentemente por encima de 160/100 mmHg.
Terapia anticonvulsivante
Si se producen convulsiones, usar sulfato de magnesio, por vía
intravenosa o Intramuscular.
En casos de preeclampsia severa, considere profilaxis con sulfato de
magnesio.
Manejo fetal
Administrar corticoesteroides profilácticos si la duración de la gestación
es menor de 34 semanas de gestación.
Realizar una evaluación del peso fetal por ultrasonido en la consulta inicial
y repetir quincenalmente.
Realizar evaluación con ecografía Doppler de la velocidad del flujo
sanguíneo umbilical si hay evidencia de restricción de crecimiento.
Cardiotocografía regular.
Ultrasonografía al menos dos veces por semana para evaluar el volumen
del líquido amniótico.
Enfoque multidisciplinario con respecto a la fecha y el modo de parto.
Cuidado posparto
Seguimiento continuo de la madre por parte de profesionales
experimentados.
 Si está en tratamiento con magnesio, continúe durante al menos 24 horas
después del parto hasta que esté estable.
Un cuidadoso balance de fluidos y el uso temprano de diuréticos si se
sospecha edema pulmonar secundario a sobrecarga de líquidos.
Evitar el cese repentino de agentes antihipertensivos inmediatamente
después del parto.
Seguimiento
Seguimiento a largo plazo para asegurarse de que la presión arterial baje (dentro
de las 6 semanas posteriores al parto) y derivación adecuada si no es así.
Discutir sobre la enfermedad y la importancia para el futuro.
Recomendar consejería preconcepcional para futuros embarazos.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Actualmente hay distintos modelos de

tratamiento para la hipertensión gestacional y
la preeclampsia. Respecto a este tema, en la
Guía de la ACC/AHA del 2017 se refiere que,
entre los agentes recomendados, ningún
agente específico es la primera opción
porque no hay datos que apoyen uno sobre
otro.
MANEJO

Droga, dosis y Contraindicació n y

Mecanismo de acció n Efectos secundarios
ruta precaució n
Metildopa Hipotensió n postural, sedació n, Depresió n Enfermedad hepá tica
Central - actú a como un falso neuro-
Solo vı́a oral 250 mg a depresió n, bradicardia, dolor de Feocromocitoma Evitar en
transmisor a la norepinefrina
3 g (3 v/dı́a) cabeza, anemia hemolı́tica autoinmune lactancia

Labetalol Antagonista de receptor α y β con acciones α1

Vı́a oral 200 a 1 600 mg especı́fico (vasodilatació n perifé rica) y β no
(3 v/ dı́a) especı́fica (previene la taquicardia refleja). Bradicardia, broncoespasmo, tras- Asma Feocromocitoma
Vı́a IV Infusió n, bolo La relació n de efectos de bloqueo α1: β tornos gastrointestinales, fatiga Enfermedad cardı́aca conocida
lento de 50 mg seguido depende de la ruta de administració n 1: 3 para
por 20 a 160 mg/hora oral y 1: 7 para IV

Nifedipino
Antagonista de canales de calcio. Bloquea Dolor de cabeza, enrojecimiento,
Solo vı́a oral Estenosis aó rtica Enfermedad
la entrada de iones de calcio a travé s de los mareos, taquicardia, rash, alteracio-
20 a 90 mg (3 v/dı́a) hepá tica
canales de tipo L nes visuales
Evitar la vı́a sublingual

Hidralazina Taquicardia, palpitaciones, enroje-

Activació n de guanilato ciclasa y aumento en el
Vı́a IV
GMP cı́clico intracelular conduce a la
Bolo lento de 5 mg Taquicardia severa
disminució n del calcio intracelular causando cimiento, retenció n de lı́quidos, ce-
seguido por infusió n de falea, mareos, neuropatı́a perifé rica,
vasodilatació n
5 mg/ hora sı́ndrome parecido a lupus

No hay evidencia de
α-bloqueadores Hipotensió n postural severa, sı́nco- pe, teratogenicidad. Uti- lizar solo
Bloqueador α1 altamente selectivo
Prazosin cefalea, vé rtigo cuando los beneficios superan el
riesgo

Sulfato de magnesio
Vı́a IV
4 g en bolo durante 10 Antagonista del calcio en los canales de calcio y Rango terapé utico 2 a 4 mmol/litro
minutos seguido de sitios intracelulares reduciendo el Somnolencia, enrojecimiento Evite usar junto con nifedipino
infusió n 1 g/hora vasoespasmo sisté mico y cerebral. Antagonista Toxicidad> 5 mmol/litro Pé rdida de En el caso de paro
durante 24 horas o 0,5 del receptor N-metil D-aspartato que media la reflejos tendinosos profundos cardiorrespiratorio, detener la
g / hora en caso de acció n anticonvulsiva. Aumento de la debilidad, sedació n, visió n borrosa infusió n, comenzar resucita- ció n
oliguria producció n de prostaciclina endo- telial, que Depresió n respiratoria > 7 mmol/ litro cardiopulmonar-RCP y dar 10 mL
o toxicidad puede ayudar a restaurar el desequilibrio de Paro cardiorrespiratorio> 10 mmol/ de gluconato de calcio al 10%
Ademá s de 2 g en bolo tromboxano y prostaciclina litro
para convulsiones
recurrentes

Se recomienda tomar en cuenta los posibles efectos secundarios producidos por el

uso de metildopa para no causar confusión en el diagnóstico de complicaciones
hepáticas. Se recomienda el uso de bloqueadores de canales de calcio como parte
del tratamiento de hipertensión gestacional. La metildopa para mantener el control
de la hipertensión arterial sistémica crónica durante el embarazo siendo el
tratamiento de primera línea de tratamiento. Los bloqueadores de canales de calcio
constituyen la segunda línea de fármacos antihipertensivos administrados durante
la gestación. Se sugiere mantener las cifras de tensión arterial por debajo de
130/80mmHg.

Se recomienda el inicio de pruebas de bienestar fetal a partir de las 32-34 semanas

en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo controlado, y se puede
considerar realizarlas a edades gestacionales menores si existen condiciones de
muy alto riesgo para la madre y el feto. Se recomienda la inducción de trabajo de
parto en mujeres con trastorno hipertensivo controlado después de las 38 semanas
considerando las condiciones obstétricas.
Bibliografía

1. GRR. Detección, Diagnóstico y Tratamiento de las enfermedades

hipertensivas del embarazo [Internet]. Gob.mx. 2017 [citado el 2 de julio de 2021].
Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/058GRR.pdf

2. Alfonso Bryce Moncloa E al. Hipertensión en el embarazo. Rev Peru

Ginecol Obstet [Internet]. 2018;64(2):191–6. Disponible en: https://doi.
org/10.31403/rpgo.v64i2077

3. Méndez DN. Actualización sobre las bases fisiopatológicas de la

preeclampsia. MEDSAN [Internet]. 2015;18(8):10–20. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015000800012

4. Bárbara Salas Ramírez E al. Trastornos hipertensivos del embarazo:

comparación entre la guía de la Caja Costarricense del Seguro Social del 2009 y
las recomendaciones de la Asociación de Ginecología Obstetricia del 2019.
Revista Médica Sinergia [Internet]. julio de 2020;5(7). Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2020/rms207e.pdf