Insuficiencia Aórtica

IAo: Etiologías
 Crónicas Congénitas
– Bicúspide
– Aneurismas del seno de Valsalva
 Crónicas Adquiridas
– Reumática
– Sífilis
– Endocarditis infecciosa
– HTA
– Degenerativas: arteriosclerosis, mixomatosa,
esclero calcificación
– Necrosis quística de la media
– Enf colágeno: Sme Marfan, Ehler Danlos
– Enf Autoinmunes: AR, espondilitis anquilosante
– Idiopática
 IAo: Etiologías
 Agudas
– Endocarditis
– Disección Aórtica
– Traumatismo torácico
– Ruptura aneurisma seno de Valsalva
 Unidad funcional de la raíz aórtica o
bulbo aórtico
 Anillo aórtico basal
 Anillo supra sinusal
o unión sino tubular
 Senos de Valsalva o
sinusal con los
ostium coronarios
 Velos aórticos 
 Comisuras y las
áreas inter
comisurales.
 La válvula bicúspide se asocia con dilatación de los senos de
Valsalva o la aorta ascendente
 La incidencia de dilatación aórtica es mayor en los que tienen
fusión de la coronariana derecha y la no coronariana.(68%)
 El fenotipo mas comun es la fusión de ambos senos
coronarianos, donde se ve dilatción aórtica en el 40 %
 La recomendación actual es recomendar cirugía con dilatación
de aorta mayor 55 mm
 Con diámetro de 51 a 55 mm solo operar si hay historia
familiar de disección aórtica o evidencias de dilatación
progresiva (> 1 mm/ año)
Clasificación Carpentier p/IAo
 IAo: Fisiopatología
 Sobrecarga de volumen
del VI
– Area del orificio
regurgitante
– Gradiente diastólico Ao -
VI
– Duración de diástole
 Ley Laplace
–T=Pxr
– 2x
 IAo: Fisiopatología
 Dilatación VI >
aumento del stress
parietal > Hipertrofia
excéntrica > aumento
de PFDVI
 Aumento de la
elastancia arterial >
vasodilatación >
aumento de la presión
diferencial > signos
periféricos
 Cron
Comp

Normal

Cron Descomp Aguda

 IAo: Fisiopatología

-Disminución de la P de Perfusión coronaria

-Sintomas coronarios
 Historia natural de IAo
 Asintomáticos c/FSVI normal
– Progresión de síntomas y/o disfunción de VI 4.3%/año
– Progresión a disfunción de VI 1.2%/año
– Muerte súbita <0.2%/año
 Asintomáticos y disfunción de VI
– Progresión a síntomas cardíacos >25%/año
 Pacientes sintomáticos (angina)
– Mortalidad >10%/año
 Pacientes sintomáticos (ICC)
– Mortalidad >20%/año
 IAo: Cuadro clínico-Anamnesis
 Largos años de vida asintomática aún
con IAo grave
– Sensación desagradable de presencia de la
actividad cardíaca
– Precordialgia atípica
– Palpitaciones x taquicardia o EV
 Con la aparición de disfunción del VI
– Disnea de esfuerzo o DPN
– Angor nocturno
– Angor típico no frecuente (enf coronaria?)
 IAo: Cuadro clínico- Ex Físico
 Pulso de Corrigan: magnus y celer, signo de
martillo de agua
 Baile arterial
 Pulso capilar de Quincke
 Doble soplo crural de Duroziez
 Signo de Hill: mayor TA (20%) en MMII
 Presión diferencial aumentada
 Choque de punta en cúpula de Bard, latido
diagonal
 Fremito esternal por dilatación de Ao
 IAo: Cuadro clínico- Ex Físico
 Signo de Musset: movimiento de la cabeza con cada latido.
 Signo de Traube: sonido sistólico y diastólico escuchado
sobre las arterias femorales.
 Signo de Duroziez: Soplo sisto diastólico al comprimir
parcialmente las arterias femorales.
 Pulso de Quincke: Pulsación capilar en las yemas de los
dedos y labios.
 Signo de Mueller: Pulsación sistólica de la uvula.
 Signo de Becker: Pulsación visible de las arterias de la
retina y el iris.
 Signo de Mayne: caída de mas de 15 mm Hg en la presión
diastólica con el brazo elevado.
 Signo de Rosenbach: Pulsación sistólica del hígado.
 Signo de Gerhard: Pulsación sistólica del bazo.
 IAo: auscultación
Esp 96%- Sens 21%
 S diástólico en foco aórtico y 3° espacio
paraesternal izquierdo(foco de Erb)
 R1 disminuido (cierre precoz de VM)
 Soplo de Austin Flint (simula EM asociada) en la Iao
aguda(pocos signos periféricos)
 IAo: auscultación
 A2 está disminuído o ausente.
 P2 normal pero tapado por el soplo.
 Soplo sistólico eyectivo por distensión
de la aorta
 Galope por R3 indica disfunción del VI
 IAo: Auscultación
 El soplo comienza inmediatamente después de A2
 Suave, Soplante y sostenido o en decrescendo.
 La intensidad del soplo no correlaciona con la
severidad de la IAo.
 El tiempo y la duración del soplo correlacionan
mejor.En la Iao severa el soplo ocupa toda la
diastole y es más rudo.
 En la IAo severa con disfunción del VI el soplo
disminuye o desaparece.
 En IAo Aguda sucede lo mismo.
 Se incrementa en cuclillas y disminuye con Valsalva.
ECG: Sobrecarga diastólica- HVI
RxTx:dilatación VI
 Ecocardiograma
 Modo MyB
– Temblor fino diastólico de la VM, cierre
precoz meso diastólico de VM
– Dilatación de aorta ascendente
– Anatomía valvular
 Tipo de válvula
 Endocarditis, abscesos
 Disección
 -Dilatación del anillo
– Repercusión sobre cavidades izquierdas
 Dilatación esférica del VI
 Ecocardiograma
– Doppler color
 Penetración del Jet
 Vena contracta

S > 6 mm
 Relación del ancho del jet con el TSVI
– S > 65%
 Relación área del jet sobre con el TSVI
– S > 60%
 Ecocardiograma
– Doppler Continuo

Iao Severa
Tasa de desaceleración > 6 m/s2
PHT < 200 mseg
 Ecocardiograma
– Doppler Pulsado
 Mapeo de la señal en el VI
 Flujo Holo diastólico reverso en aorta toráxica y abdominal
 IAo Leve Moderada Grave

Tamaño de VI Normal Incrementado

Tracto de salida del Hasta el vértice de Hasta la mitad

Mapeo del reflujo
VI la válvula mitral apical del VI
Flujo holodiastólico
reverso en aorta No-Sí Sí Sí
descendente
Flujo holodiastólico
reverso en aorta No No Sí
abdominal
Pendiente de
Valores >4 m/s
desaceleración del <2 m/s
intermedios
jet regurgitante
Tiempo de Valores <200 ms
>500 ms
hemipresión intermedios
Diámetro de la del TSVI 25%-
25% del TSVI >65% del TSVI
base del jet 65% del TSVI
Vena contracta >0.6
>0.3 0.3-0.6
(cm)
Volumen
regurgitante <30 30-59 >60
(ml/latido)
Fracción
<30 30-49 >50
regurgitante (%)

AORE (cm2) <0.10 0.10-0.29 >0.30

 Ecocardiograma
– Predictores
 Buena evolución post TQ
– DSVI < 55 mm
– Fac > 29%
 Operar asintomáticos si
– DDVI > 38 mm/m2 o 70 mm
– DSVI > 26 mm/m2
– Estres sistólico > 600
 Función ventricular Frecuencia de
Gravedad de la IA
izquierda ecocardiogramas

Normal c/ leve o
Leve c/ 2-3 años
sin dilatación de VI

Fey normal y
Moderada c/ 2-3 años
DFS<45 mm

Dentro de los 2-3

Severa (cronicidad Normal Fey y
meses de la
incierta) DFS<45 mm
evaluación inicial

Fey normal y DFD

Severa 6-12 meses
>60 mm

Severa (riesgo de
Fey normal y DFD
síntomas o
>70 mm y/o DFS c/ 4 a 6 meses
disfunción de VI
>50 mm
10-20%/año)
 Otros métodos complementarios
 PEG: evaluación de asintomáticos
 EH
– evaluar coronariopatía asociada
– Cuando No se puede realizar RMN
 Clase I-LOE B:RMN Cardíaca
– IAo moderada a severa y eco subóptimo para medir función
sistólica, volúmenes y severidad de la regurgitación. (LOE: B)
 Clase I: Angio RMN o Angio TC:
– Pac con Vao Bicúspide para evaluar morfología de aorta
ascendente, Senos de Valsalva o Unión sino tubular si no se
puede apreciar bien por ECO. (LOE: C)
 Predictores de malos
resultados postoperatorios
 Diámetro sistólico > 55 mm o índice de
diámetro de fin de sístole > 26 mm/m2,
 FAC < 25%, fracción de eyección de reposo
< 45%
 índice de diámetro diastólico > 38 mm/m2.

SAC 2007
 Predictores de malos resultados
postoperatorios
Preoperatorio Predictor Postoperatorio

Dilatación del VI
Fey <50% y/o Fac <25%
Disfunción sistólica de VI permanente. Sobrevida
y/o R/E fin sístole >3.8
disminuída
DFS >=55 mm y/o DFD
Dilatación de VI permanente
Disfunción grave de VI >=75 mm y/o VFS
Sobrevida disminuida
>200ml/m2

Dilatación de VI permanente
Disfunción sistólica de VI prolongada (>12 meses)
Sobrevida disminuida

Sobrevida disminuida
Pobre tolerancia al esfuerzo
Disfunción VI permanente

Trascendencia de los Sobrevida disminuida

CF avanzada
síntomas Disfunción VI permanente

Tratamiento Medico
No se pueden hacer recomendaciones definitivas acerca de la
indicación de drogas vasodilatadoras en la IAO S.
 1. tratamiento a largo plazo para aquellos pacientes con
síntomas y/o disfunción ventricular izquierda considerados
pobres candidatos para una intervención quirúrgica
 2.Como terapia a corto plazo para la mejoría hemodinámica en
aquellos pacientes con IA grave y síntomas de insuficiencia
cardiaca previo a la cirugía de reemplazo valvular
 3.Para mantener la fase compensada en pacientes asintomaticos
con sobrecarga de volumen pero función sistólica preservada
 El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con IA y
la disfunción sistólica posterior al reemplazo valvular se
consideran indicaciones independientes de la gravedad de la
lesión valvular.
 Tto Medico en Iao S
 Clase I. Tratamiento de la HTA (TAS >140
mm Hg) preferentemente con
antagonistas calcicos dihydropyridinicos
o IECA/ARBs . (LOE: B)
 No se recomienda terapia vasodilatadora de
rutina en pacientes con Insuficiencia Aórtica
Crónica asintomática y función del VI normal
Indicacion de cirugía
 Nuevos marcadores de severidad de Iao o
sobrecarga de volumen.
– Fracción regurgitante , volumen regurgitante y ORE.
– Volumenes ventriculares por ECO 3D
– Stress de fin de sístole.
– -Strain rates diastólicos.
– Biomarcadores (BNP).
– No se puede hacer aún recomenndaciones firmes.
 IAo: Pronóstico y tto
 Tto médico
– Asintomáticos
– Sin deterioro de la función ventricular
 vasodilatadores y diuréticos
 Profilaxis de EI y FR
 requerimiento de TQ 5% año
 Tto quirúrgico
– sintomáticos pese a tto médico
– asintomáticos con disfunción ventricular izq
– RVAo
 prótesis mecánicas
 prótesis biológicas
 Homoinjertos
 Ross
 Situaciones especiales
 Clase I
 – Dilatación de la aorta ascendente > 55 mm con insuficiencia
aórtica severa o sin ella. (A)
 – Dilatación de la aorta ascendente > 50 mm en pacientes con
síndrome de Marfan o bien con una tasa de dilatación progresiva
rápida (mayor de 1 cm/año) o con antecedentes de muerte
súbita en la familia con insuficiencia aórtica o sin ella. (A)
 Clase II
 – Enfermedad coronaria severa sintomática no tratable con
angioplastia con IA M o S. (C)
 Clase IIa
El Reemplazo de la aorta ascendente es
razonable en pacientes con válvula
aórtica bicúspide que son sometidos a
cirugía de válvula aórtica debido a IAO
severa si el diámetro de la aorta
ascendente es mayor de 4,5 cm. (nivel de
evidencia: C)
 TAC prequirúrgica
– Vao Bicúspide
– Dilatación Ao asc en ECO
Mortalidad intraoperatoria: 7,5%
Complicaciones de la prótesis: 2% x año
 Prótesis mecánica
 Clase I
 – Se indica una prótesis mecánica debido a
su probada durabilidad, preferentemente
bivalva, en todos los pacientes menores de
65 años y que no tengan contraindicaciones
para el empleo de la anticoagulación oral
crónica. (A)
Prótesis
 Prótesis biológica
 Clase I
 – Pac con enfermedad o diátesis hemorragíparas.(C)
 – Enfermos que se nieguen al uso de ACO
crónicamente o que habiten en lugares en donde no
se puedan realizar los controles adecuados. (C)
 – Pacientes mayores de 65 años. (B)
 – Pacientes con enfermedad asociada y supervivencia
inferior a 10 años. (C)
 Clase II
 – Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen al
empleo de anticoagulación (relativa). (C)
 Homoinjertos
 Clase I
 – Pacientes con endocarditis infecciosa en
actividad, fundamentalmente si presentan
compromiso y destrucción peri valvular y de
la raíz aórtica.(B)
 Menores de 65 años con contraindicaciones
de tratamiento anticoagulante. (C)
 – Mujeres con posibilidad de embarazo que
no puedan diferir la cirugía. (C)
Técnicas quirúrgicas
 Cirugía de Ross
 Clase I
 – Alternativa en los pacientes con expectativa de
vida > 25 años y/o con probabilidades de embarazo
o pacientes valvulares sin posibilidad de ACO, con
buena función ventricular y sin HTP. (B)
 Clase II
 – Insuficiencia aórtica por endocarditis infecciosa en
actividad que requiere tratamiento quirúrgico. (B)
 Clase III
 – Insuficiencia aórtica por síndrome de Marfan.
Técnicas en la reparación de
la válvula aórtica
 Técnica para la dilatación aislada de la unión
sino-tubular
 Técnicas para la dilatación del anillo aórtico
(unión ventrículo-arterial).
 Técnicas de la raíz o cirugía de la raíz aórtica, en
la que se realiza el recambio de todo el bulbo
con la conservación de los velos y la
reimplantación de los ostium coronaries
 Técnicas para la cirugía de los velos aórticos.
 Plástica valvular
 Clase II
 – Alternativa de tratamiento en aquellos pacientes
con insuficiencia aórtica cuyo mecanismo incluye
la afectación de otras estructuras , como
dilatación de la raíz de la aorta o disección o
prolapso valvar, empleándose para algún caso
banding y/o anuloplastia, resuspensión valvular
por cúspide prolapsante (todas son técnicas
alternativas y de segunda elección). (B)
 Remodelación de Yacoub
 Reimplante de Tirone David.
Reimplante de Yacoub
Preservación valvular