VALVULOPATIA

AORTICA
ALEXANDER MONTESINOS
 VALVULOPATAS

Definicin: alteraciones
morfolgicas y/o funcionales de
las vlvulas cardiacas (AV y VA)
producidas por distintas
patologas.
 APARATO VALVULAR

Anillo valvular
Valvas
Aparato tensor:
cuerdas tendinosas
msculos papilares
 VALVULA AORTICA NORMAL

VALVULA AORTICA NORMAL :

* TRES CUSPIDEA DELGADAS

* AREA : AVA : 3-4 CM2
* APERTURA DE SEPARACION :APROX 2 CM
 ESTENOSIS ARTICA
Defecto del aparato valvular que
produce una resistencia al paso de la
sangre entre dos cavidades.
Es la condicin clnica en la que el
vaciamiento del ventrculo izquierdo
est dificultado por un estrechamiento
que puede estar en la vlvula artica,
por debajo o encima de sta, o incluso
por una obstruccin ms baja an, en
la cmara de salida del ventrculo
mismo.
 ESTENOSIS AORTICA
Fisiopatologa

OBSTRUCCIN DE TRACTO DE SALIDA VI

Aumento de Presin sistlica VI

Aumento del tiempo de eyeccin de VI

aumento presin diastlica de VI

disminucin de presin artica

 ESTENOSIS AORTICA
Fisiopatologa

FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA

Aumento Masa VI
Disfuncin de VI
Aumento Consumo de O2
Disminuye distole
Disminuye aporte O2
Isquemia Miocardio
Falla VI
 ETIOLOGA DE LA ESTENOSIS ARTICA

SUPRAVALVULAR
En reloj de arena
Hipoplasia
Membrana

SUBVALVULAR
Fija
Membrana
Rodete fibromuscular
Dinmica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
 VALVULAR
Congnita
Cupuliforme Bicspide Tetracuspide
Unicspide Tricspide displsica
Reumtica
Senil
Otras
Hiperlipidemia
Enfermedad de Paget
Artritis reumatoide
Ocronosis

1-Glancy DL, Epstein SE. Differential diagnosis of type and severity of

obstruction to left ventricular outflow. Prog Cardiovasc Dis 1971;14:153.

2-Roberts WC. The structure of the aortic valve in clinically isolated aortic
stenosis: An autopsy study of 162 patients over 15 years of age. Circulation
1970;42:91.
 Estenosis artica
degenerativa
Una de las causas ms frecuentes de
valvulopata adquirida
Tipos:
Estados valvulares bicspides (o
unicspides):
Menor frecuencia
50-60 aos
Senil (vlvulas previamente normales):
Mayor frecuencia
70-80 aos
Passik CS, et al. Mayo Cli Proc
1987; 62: 119.
Anatoma patolgica de
Estenosis Artica
 ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER M Y
2D
EL ESTUDIO ECOGRAFICO DE LA VALVULA
AORTICA DE BE CONTEMPLAR :
MORFOLOGIA
El numero , tamao, forma , grososr,
ecogenicidad y simetria de sus componentes.

FUNCION
*Calidad del movimiento global y de cada
segmento del aparato valvular.
*Localizacion y calidad de la aposicion y del punto
de coaptacion de los velos
*Mediciones Doppler y Doppler color.
Aortica Congenita
Estenosis Aortica
degenerativa
 aortoesclerosis
Aortoesclerosis
 ECOCARDIOGRAFIA
DOPPLER
La gravedad hemodinamica de la
Estenosis Aortica determinada por
eco 2D y Doppler se basa en :
- Pico de velocidad del flujo Aortico
- Gradiente Medio de Presion
- Area Valvular Aortica
- Indice entre el ITV del TSVI y de la
Val. Ao
 ECOCARDIOGRAFIA
DOPPLER
Resulta esencial una meticulosa
busqueda de la maxima velocidad
aortica porque todas las variables se
derivan de esta medicion.
Se deben utilizar todas las ventanas
disponibles del transductor para la
lograra la seal Doppler mas paralela
a la direccion del chorro del flujo
estenotico.
 ECOCARDIOGRAFIA
DOPPLER
Esposible medir con exactitud un
gradiente de presin a travs de la
vlvula artica estentica usando la
Ecuacin modificada de Bernoulli :

Gradiente de Presion = 4 x v2
 VALORACION
Velocidades
HEMODINAMICA
mayores a 4 m/s
demostraron una especificidad de
90% y una sensibilidadde 44% para
el diagnstico de estenosis severa .

1-.Oh JF,Taliercio CP,Holmes DR Jr, Rieder GS,Bailey

KR,Seward JB,et al. Prediction of severity of aortic stenosis
by Doppler aortic valve area determination:Prospective Doppler-
catheterization correlation in 100 patients.JACC 1988; 11: 1227-
34.

2- Pellikka PA,Nishimura RA,Bailey KR,Tajik AJ. The natural

history of adults with asyntomatic hemodynamically significant
aortic stenosis. JACC 1988 15: 1012-17.
 VALORACION
HEMODINAMICA
Ecuacin de Continuidad: (Ecuacion de Gorlin)

Mtodo estndard para el clculo del area valvular.

Para el mismo se necesitan las velocidades en el
tracto de salida del ventrculo izquierdo (LVOT) y
sobre la vlvula artica, as como de la superficie del
LVOT.

Premisa :Todo lo que entra debe de salir.

El clculo de la ecuacin de continuidad se realiza por

lo comn en forma automtica en los ecocardigrafos.
 VALORACION
HEMODINAMICA

A2 = area de apertura de la vlvula artica, V2 = VTI de

la estenosis artica (medida con Doppler contnuo: CW-
Doppler), A1 = area del tracto de salida del ventrculo
izquierdo, LVOT y V1 = VTI del LVOT (medida con Doppler
pulsado, PW-Doppler).
 VALORACION
HEMODINAMICA
 VALORACION
HEMODINAMICA
 VALORACION
HEMODINAMICA

Ladebilidad de la frmula de
continuidad radica en que la
medicin del dimetro del TSVI a
veces es tcnicamente dificultosa y
cualquier error se potencia pues lo
elevamos al cuadrado.
 VALORACION
HEMODINAMICA
El ndice de obstruccin es la
correlacin entre V1/V2, o sea entre la
velocidad de flujo pre y posestenosis.

Es el parmetro ms independiente
del gasto cardaco y la funcin
ventricular, pues la influencia sobre
ambas velocidades es equivalente.
 VALORACION
HEMODINAMICA
En un trabajo de Oh y colaboradores , se
demostr que un coeficiente de 0,25 o menor
tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad
de 87% para reas articas de 0,75 cm2 y una
correlacin de 0,94 con el cateterismo cardaco.

Oh JF,Taliercio CP,Holmes DR Jr, Rieder GS,Bailey KR,Seward

JB,etal.
Prediction of severity of aortic stenosis by Doppler aortic
valve area determination:Prospective Doppler
catheterization correlation in 100patients.
JACC 1988; 11: 1227-34.
 CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Hay algunas consideraciones en la valoracin
de la estenosis artica que debemos tener
siempre presentes:

1) En la exploracin del flujo artico

posestentico se debe tener cuidado de no
confundirlo con el flujo de una insuficiencia
mitral o tricuspdea que transcurra pegada al
septum interauricular, o con el flujo de una
obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo o una estenosis pulmonar.
 CONSIDERACIONES
ESPECIALES
La presencia de fibrilacin auricular obliga a
varias mediciones del flujo pre y posestenosis
(se recomienda cinco mediciones) y efectuar
un promedio de ellas para el clculode
gradientes y rea.
Puede resultar dificil medir el diametro del
TSVI ,en esta situacion hay que utilizar otro
orificio no insuficiente (TSVD ,VM) para
calcular el volumen latido,asi debe utilizarse el
indice ITV no el de velocidades pico, porque
los periodos de eyeccion del flujo son
diferentes.
ECO DOBUTAMINA EN ESTENOSIS AO GRAVE
CON GRADIENTE DE PRESION AO BAJO

Una estenosis artica con funcin sistlica

deprimida (fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo menor a 35%) puede
presentarse con bajo gradiente sistlico
(gradiente medio menor a 40 mmHg) y ser
severa por criterio de rea (menor a 1
cm2) o ndice de obstruccin.
ECO DOBUTAMINA EN ESTENOSIS AO GRAVE
CON GRADIENTE DE PRESION AO BAJO

. Estos casos deben diferenciarse de los

pacientes con miocardiopata primaria y
fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI) severamente disminuida,
que aparentan tener una estenosis artica
severa por la escasa motilidad de la
vlvula, y para diferenciarlos requieren de
estudios complementarios, como ser
ecocardiografa con dobutamina
ECO DOBUTAMINA EN ESTENOSIS AO GRAVE
CON GRADIENTE DE PRESION AO BAJO

En pacientes con estenosis Aortica grave

verdadera , la infusion de dobutamina
aumenta la velocidad pico y la ITV tanto del
TSVI como el de la valvula Aortica de forma
proporcional (asi el indice ITV TSVI/VAO sigue
=).

Mientras que un aumento en la velocidad y la

ITV del TSVI es mucho mayor q el de la VAo
(cuya area se hace > con un > gasto) asi el
indice ITV TSVI/Vao AUMENTA en pacientes con
pseudoestenosis aortica grave (o funcional)
 GRADUACION SEVERIDAD
ESTENOSIS AORTICA

1-ACC/AHA guidelines for the management of patients with

valvular heart disease.A report of the American College of
Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice
guidelines. JACC 1998, 32: 1486-588.

2- Azpitarte J,Alonso AM,Gallego FG, Gonzlez Santos JM,Pare

C,Tello A.Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en Valvulopatas. RevEspCardiol 2000; 53: 1209-78.
 INSUFICIENCIA AORTICA

Definicion :es la situacin

patolgica y funcional asociada a la
incompetencia de la vlvula artica.
Afecta de preferencia a hombres,
etiologia es variada y puede tener
una evolucin aguda o crnica.
 INSUFICIENCIA AORTICA
Lasetiologas ms frecuentes son:
secuela de fiebre reumtica;
endocarditis infecciosa; diseccin
artica; dilatacin anular (Sind.
Marfan , aneurismas, hipertensin
arterial, etc.) y rotura traumtica.
 INSUFICIENCIA AORTICA
CAUSAS
Inflamatorias
Enfermedad Reumtica, Sifilis
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso
Espondilitis Anquilosante
Takayasu

Estructurales
Aorta Bicspide
Aneurisma Seno de Valsalva
Diseccin Artica
Mixomatosis
Sndrome de Marfan
 INSUFICIENCIA AORTICA
CAUSAS

Traumticas e
Infecciosas
Contusin Torcica

Endocarditis infecciosa
 INSUFICIENCIA AORTICA
La IAo aguda es un cuadro de emergencia
mdica con mortalidad elevada (casos de
endocarditis infecciosa aguda; diseccin
artica; traumatismo torcico), de
aparicin sbita por incompetencia
valvular en individuos con poco o ningn
compromiso valvular previo.
La IAo aguda cursa con ritmo sinusal, cada
del volumen sistlico y generalmente sin
hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
 INSUFICIENCIA AORTICA
La IAo crnica ,El ecocardiograma
detecta HVI excntrica y luego
disfuncin VI
Diversos autores plantean la
importancia que tiene el efecto de la
distribucin geomtrica de la HVI
sobre la funcin sistlica, sta
distribucin puede transformar al VI
en adaptado o desadaptado
Valvulopata Artica
Ecocardiografa M

Fluttering diastlico de la Mitral

Cierre prematuro de la valvula
Mitral
Apertura Diastolica de la Valv Ao
 Valvulopata Artica
Ecocardiografa-Doppler

Diagnstico
Cuantificacin
Etiologa
Componentes del jet regurgitante
Doppler Color

Area del jet regurgitante

(cmara receptora)

Orificio de regurgitacin

Zona de convergencia proximal

Doppler Color: rea del jet regurgitante
Limitaciones

Factores tcnicos
- Ganancia, Filtros, PRF, Profundidad
- Acoplamiento acstico
- Ganancia excesiva 2D
- Variabilidad del equipo (mapas color)
- Viscosidad del fluido

Sahn DJ. JACC 1988;12:1354.

 Doppler Color: rea del jet regurgitante
Limitaciones. Factores Hemodinmicos

No relacin simple con el volumen regurgitante1

- Volumen y Velocidad
- Tamao y distensibilidad auricular
Tamao y forma del orificio regurgitante1
Efecto de jet paralelo ( rea del jet reg.)2
Interaccin jets con direccin opuesta ( AJR)2
Lmites adyacentes (efecto Coanda: AJR)3
1. Sahn DJ. JACC 1988;12:1354.
2. Shandas R, et al. JASE 1993; 6:124.
3. Cape EG, et al. JACC 1991; 17: 1094
 Insuficiencia Artica
Doppler Color
Perry GC, et al. JACC 1987; .9: 952. Baumgartner H, et al. Eur Heart J 1988; 9: 380
 Insuficiencia Artica
Dimetro del jet en el origen

Perry GC, et al. JACC 1987; .9: 952. Tribouilloy C, et al. Eur Heart J 1991; 12: 352
 Insuficiencia Artica
Doppler pulsado y continuo

Tiempo de Hemipresin Inversin diastlica en aorta

descendente
Pendiente de deceleracin
Teague Sm et al. JACC 1986; 8: 592 Quiones MA, et al. Br Heart J 1980; 44: 612
Labovitz AJ, et al. Circulation 1989; 80:707
 Clculos y mediciones para evaluar la IAo

Dimetro y VTI del TSVI, Volumen sistlico artico, VTI del llenado mitral, Dimetro del anillo valvular en
distole, Velocidad pico y VTI de la seal de regurgitacin artica.

Frmulas a emplear para: VR, FR, ORE

VR: [Vol.Sist.Ao. - Vol.LL.Mi]

Volumen Regurgitante. VR = [(p x r2 VAo x VTI Ao) - (p x r2 Mi x VTI LLMi)]
VR Grados: I < 25 cm3; II 25-40 cm3; III 40-55 cm3; IV > 55 cm3.

FR [(VR x 100) / Vol.Sist.Ao.]

Fraccin Regurgitante. FR Grados Leve: < 30%; Moderada: 30-55%; Severa: > 55%
(Si coexiste IM, en vez del flujo mitral, usar el flujo pulmonar).

ORE: VR = ORE x VTI regurgitante; entonces ORE

Orificio Regurgitante VolSAo- VolLLMi = rea x VTIAo - Area x VTILLMi
Efectivo. VTI regurgitante
Area ORE Grados: Leve < 0.03 cm2; Mod. 0.03-0.25 cm2; Severa > 0.25.

PISA PISA: radio de la hemiesfera y velocidad aliasing

Area de Isovelocidades P.I.S.A. = [ 6.28 x r2 x Veloc. aliasing ]
Proximales (de poco uso TASA DE FLUJO PROXIMAL = TASA DE FLUJO ORIFICIAL
por limitaciones) (PISA x VELOC ALIASING = ERO x VELOC REGURG.)
. COCIENTE Ancho del jet regurgitante (color) / ancho tracto salida
VI (2D) (Leve < 25%; Moderada 25-46%; Moderadamente Severa 47-64%;
Grave > 64%. Medir inmediatamente debajo de la implantacin de las vlvas
articas, ELPI).

2. VELOCIDAD PICO DEL JET DE REFLUJO ARTICO: Severa: > 3

m/seg. (vista 3 cmaras apical).

3. PENDIENTE DE DESACELERACIN DEL JET: Severa: > 3 m/seg2

(vista en dplex, Doppler / 2D, en 3 cmaras apical).

4. TIEMPO DE HEMIPRESIN (THP): (tiempo que tarda en caer a la

mitad el gradiente diastlico inicial) Severa < 200 mseg. (La presencia de HVI
puede subestimar este cociente, en IAo severa).

5. FLUJO HOLODIASTLICO REVERSO EN AORTA ABDOMINAL:

(FHRAo) o Signo de Takenaka, FHRAo (+) = IAo. Severa.
 Insuficiencia Artica
Criterios de Severidad
Ligera Moderada Mod-Sev Severa

Anchura jet/tsvi < 20% 20-45% 45-65% > 65%

Area jet/tsvi < 15% 15-30% 30-45% > 45%

Anchura origen > 12 mm > 12 mm

THP < 300 ms < 300 ms

Pte. decelaracin > 2 m/s2 > 2 m/s2

 CASO
Pacientede 25 aos, sexo femenino
en evaluacin por episodios disnea
leve moderada en los ltimos 6
meses incluso no episodio sincopal ,
acude a control por consulta
externa , ningun antecedente de
importancia
 EKG de HVI con cambios de
repolarizacin de sobrecarga
sistlica