PERMISO DE TRABAJO No.

Rev N° 2
29/06/2016
INTEROIL COLOMBIA EXPLORATION AND PRODUCTION HSEQ-F45-011
PERMISO DE TRABAJO ALTURAS
PERMISOS / LISTAS DE CHEQUEO RELACIONADAS FECHA DE EMISION DIA MES AÑO

PERMISO VALIDO HASTA DIA MES AÑO

EMITIDO POR: AREA DE TRABAJO: EQUIPO O AREA ESPECIFICA:

RESPONSABLE DEL TRABAJO / EJECUTOR: CARGO: COMPAÑIA:

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: TELEFONO:

SECCIÓN 1 ALCANCE. El trabajo se LIMITA a lo siguiente (Alcance del Trabajo - Descripcion y Area/Equipo)
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

SECCIÓN 2 IDENTIFICACION DE PELIGROS Y ASPECTOS PARA TRABAJO EN ALTURAS .

TIPO DE ESTRUCTURA O EQUIPO PARA TRABAJO EN ALTURAS: (Selecceione la o las estructuras necesarias para realizar el trabajo en alturas)

ESCALERA DE UN CUERPO ANDAMIO TUBULAR CERTIFICADO PLATAFORMA OTROS

ESCALERA DE DOS CUERPOS O MAS ANDAMIO COLGANTE MAN LIFT O CAMION CANASTA CUALES? ______________________________

ASPECTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJO EN ALTURAS: (Selecceione la o las estructuras necesarias para realizar el trabajo en alturas)

A. SE HA DETERMINADO EL SISTEMA Y ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA SI NO K. EL ESPACIO DE CAIDA LIBRE ES SUFICIENTE PARA EVITAR QUE LA PERSONA SI NO
CAIDAS PARA LA ACTIVIDAD SE GOLPEE CONTRA EL NIVEL INFERIOR.

B. TODOS LOS EJECUTANTES CONOCEN LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN SI NO L. SE CUENTA CON ELEMENTOS PARA ATENCION DE EMERGENCIAS EN EL AREA SI NO
ESTABLECIDAS EN LA EVALUACIÓN DE RIESGOS?

C. ESTÁN LOS EJECUTANTES ENTRENADOS Y SE ENCUENTRAN LOS CERTIFICADOS EN SI NO M. SE CUENTA CON PLAN DE EMERGENCIA PARA RESCATE EN ALTURAS SI NO
SITIO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA?

D. ESTÁN TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS EN BUEN SI NO SI NO

N. LA PLATAFORMA DE TRABAJO ESTA LIBRE Y EVITA CAIDA DE OBJETOS
ESTADO?

Ñ.LA PLATAFORMA O ESTRUCTURA SOPORTA LA CARGA DE TRABAJO

E. ESTÁN TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS SI NO SI YNO
ESTABLECIDA AL INICIO DE LA ACTIVIDAD Y SE MANTIENE FIRME
CERTIFICADOS
ESTABLE

F. SE VERIFICO EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA ESCALERA , ANDAMIO O SI NO SI NO

O.EXISTE UN SUPERVISOR O ACOMPAÑANTE CONSTASTE DURANTE EL TRABAJO
PLATAFORMA A UNA ESTRUCTURA FIJA

P. SE VERIFICO EL ESTADO DE: ESLINGAS, ARNES, CASCO, MOSQUETONES,

G. EN CASO DE CONTAR CON UNA PLATAFORMA ESTA ES FIRME Y ESTABLE SI NO SI NO
CASCO, Y DEMAS ELEMENTOS NECESARIOS
PARA REALIZAR EL TRABAJO.

H. EN CASO DE TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS, ESTOS ESTAN COMPLETOS Y SI NO Q.EL PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES SI NO
ADECUADAMENTE ARMADOS (RODAPIES, BARANDAS, ETC.) ADECUADAS DE SALUD PARA LA ACTIVIDAD

I. LOS PUNTOS DE ANCLAJE Y DEMAS ELEMENTOS CUMPLEN CON LA RESISTENCIA SI NO SI NO

R.LAS CONDICIONES CLIMATICAS SON ADECUADAS PARA REALIZAR EL TRABAJO
DE 5000 LBS POR PERSONA

J. ESTA DELIMITADA Y SEÑALIZADA EL AREA DE TRABAJO SI NO S.EL METODO DE SUBIR HHERMIENTAS ES SEGURO SI NO

Marque con una X cada uno de los items, SI cumple o NO el requisito, y marque con N/A si el requisito NO APLICA

DOCUMENTOS ANEXOS REQUERIDOS. Liste y seleccione los documentos requeridos para realizar la actividad.
PERMISO ESPACIOS LISTA CHEQUEO LISTA CHEQUEO
OTRO, CUAL
ATS PROCEDIMIENTO
_____________________
CONFINADOS AISLAMIENTO EXCAVACION

PRECAUCIONES Y CONTROLES ESPECIFICOS DETERMINADOS POR AUTORIDAD DEL AREA, LIDER EJECUTANTE O HSE
AISLAMIENTO BLOQUEO Y
MONITOREO DE AISLAMIENTO AISLAMIENTO DE ETIQUETADO PRODUCTOS
DESPRESURIZAR QUIMICOS SEÑALIZACION
ATMOSFERAS MECACNICO PROCESO
ELECTRICO ETIQUETADO
VERIFICAR LISTA DE
REVISAR EQUIPOS Y ATERRIZAR INSTALAR LINEAS DE EQUIPO CONTRA
DRENAR VENTILAR KIT DERRAMES
HERRAMIENTAS EQUIPO VIDA ADICIONALES INCENDIO
CHEQUEO
CIERRE DE
CLASIFICACION DE USO DE EPPS OTRO, CUAL
SISTEMA CONTENCION HOJA DE SEGURIDAD
PLAN DE IZAJE REQUIERE VIGIA
DERRAMES MSDS _____________________
RESIDUOS ESPECIALES
RECIPIENTES SIN USO
EQUIPO O ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Adicional al equipo basico de proteccion personal: Casco, botas de seguridad, lentes, camisa manga larga,
jean y guantes, tambien se requiere:

AFECTACIONES (Determinadas por la Autoridad del Area o por HSE)

¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? SI NO ¿El personal del area potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen riesgo a este trabajo? SI NO del trabajo a realizar? SI N/A

SECCIÓN 3 AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO - AUTORIDAD DEL ÁREA

AISLAR EL AREA DE TRABAJO CON MAMPARAS U OTROS ELEMENTOS SI N/A AISLAR Y/O BLOQUEAR LOS EQUIPOS O SISTEMAS A INTERVENIR SI N/A
Al firmar como Autoridad del Area, estoy enterado del trabajo a realizar y apruebo su ejecucion bajo las medidas de seguridad contempladas en este permiso y sus
documentos complementarios.
Nombre:__________________________________ Firma: ____________________________ Hora:_________

RESPONSABLE DEL TRABAJO

Al firmar como Responsable del Trabajo / Ejecutor, Manifiesto que entiendo el trabajo que voy a realizar y los riesgos asosciados a este, dispongo de los recursos
necesarios y tomare las medidas de seguridad.
Nombre:__________________________________ Firma: ____________________________ Hora:_________

SECCIÓN 4 VALIDACIÓN
Autoridad del Area o Responsable del area especifica.
FECHA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
NOMBRE
FIRMA
Responsable del Trabajo/Ejecutor. Entiendo todas las condiciones de este trabajo y la responsabilidad de implementar las medidas de control establecidas

FECHA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

NOMBRE
FIRMA

CANCELACIÓN DEL TRABAJO

SE CANCELO EL TRABAJO SI NO RAZON:

NOMBRE FIRMA FECHA

SECCIÓN 5 CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO
SE TERMINO EL TRABAJO SI NO REQUIERE PAZ Y SALVO HSE SI N/A

AUTORIDAD DEL ÁREA O RESPONSABLE DEL ÁREA ESPECÍFICA RESPONSABLE DEL TRABAJO / EJECUTOR

FECHA NOMBRE: FIRMA FECHA NOMBRE: FIRMA