LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CLUB PLÁSTICO ZOMAC S.A.S.

CODIGO: SST-LT-113-1 Fecha: 27/Nov/20 Versión: 1

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: dd mm aa am ó pm HORA DE FINALIZACION DE LA ACTIVIDA dd mm aa am ó pm

PROYECTO: ALTURA MAXIMA DE TRABAJO AUTORIZADA:
LUGAR:
TRABAJO A REALIZAR:
MAQUINAS Y EQUIPOS A U
NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL PERMISO: CC FIRMA:
PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Marque con una "X"cuando aplique)
PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO LISTA DE CHEQUEO PARA VALORACION DE CONDICIONES DE SALUD TAREAS DE ALTO RIESGO
LECCIÓN APRENDIDA INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS O AFECTACIÓN A OTRAS ÁREAS
PROCEDIMIENTO DE RESCATE SE REQUIERE VERIFICAR CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO
LISTA DE CHEQUO (ESCALERAS) HOJA DE SEGURIDAD (MSDS)
LISTA DE CHEQUEO DE (ANDAMIOS) LISTA DE CHEQUEO DE TRABAJO EN EXCAVACIONES
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD AUTORIZACIÓN CIERRE DE VÍA
LISTA DE CHEQUEO DE LOS EQUIPOS DE ACCESO (ELEVADOR) AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
LINEAS VIVAS (ENERGIZADAS) ADYACENTES PRUEBA DE GASES
ATERRIZAJE DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS
OTROS:

REQUISITOS PARA LOS EJECUTORES AUTORIZADOS PARA REALIZAR LA LABOR

He entendido claramente el alcance y riesgos del trabajo en alturas y me comprometo a realizarlo bajo las medidas de seguridad establecidas en la Resolución 1409/2012, A su vez manifesto
encontrarme en optimas condiciones físicas y mentales para el desarrollo de la labor, manifiesto bajo la gravedad de juramento que me encuentro fuera del efecto de sustancias psicoactivas, alcohol
y cualquier tipo de droga que pueda afectar el buen desempeño de la labor para la cual he sido capacitado y certificado en Trabajo Seguro en Alturas.

NOMBRES Y APELLIDOS CC FIRMA

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR Marque con una X cuando aplique

SUSPENSIÓN RESTRCCION POSICIONAMIENTO

EPP A UTILIZAR - ESTADO DE CONSERVACION Marque con una X cuando aplique

SI NO N/A ESTADO SI NO N/A ESTADO

1. CASCO CON BARBUQUEJO 9. LINEA DE VIDA
2. GAFAS DE SEGURIDAD HORIZONTAL

3. TAPAOIDOS VRTICAL

4. MASCARA / TAPABOCAS 10. EQUIPO DE ASCENSO Y DESCENSO

5. ROPA Y CALZADO ADECUADO ANDAMIO COLGANTE

6. GUANTES ANDAMIO TUBULAR

7. ARNES DE CUERPO ENTERO ESCALERA PORTÀTIL

8. ESLINGA DE SEGURIDAD CUERDAS

ABSORCION SILLA

POICIONAMIENOT

EN Y

DATOS DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

He verificado las listas de chequeo que avalan este permiso y el alcance de los riesgos del trabajo en alturas y supervisare que todas las medidas de seguridad sean implementadas para realizar un
trabajo seguro en altura.

NOMBRE Y APELLIDOS CC: FIRMA

FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES CIERRE (Coloque "SÍ", "NO" o "NA"en cada casilla)
EMISOR ( SUPERVISOR DE OBRA Y/O INGENIERO RESIDENTE) : HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR: DECLARO QUE:
EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS
RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
DEL MISMO.
EJECUTOR: ( LIDER DE CUADRILLA ) QUE EJECUTARÁN LA ACTIVIDAD HE VERIFICADO CON EL EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS
RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DE ESTE TRABAJO.
VALIDEZ N°
FECHA
DESDE - EMISOR EJECUTOR PERSONAS
(dd/mm/aa
HASTA (hora- FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTORA NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR
)
hora) S
EMISOR: HE VERIFICADO QUE:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO

EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

HE NOTIFICADO LA TERMINACIÓN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA:
Nombre:

Radio/Teléfono:
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS
PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA: dd mm aa am o pm

OBSERVACIONES: